馬悅涓，張 敏,2

(1.南京醫(yī)科大學，江蘇 南京 210000；2.南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210004)

2016年世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)全球有約4 100萬名5歲及以下兒童處于超重或肥胖狀態(tài)，超過3.4億名5～19周歲兒童及青少年超重或肥胖[1]。兒童肥胖受到越來越多的關注，防治工作十分嚴峻。肥胖的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、生活方式等諸多因素相關，不良的飲食行為也在其中起著重要作用，個體的進食行為在兒童期逐漸形成，并表現(xiàn)出穩(wěn)定性與持續(xù)性[2]。深入了解肥胖兒童進食行為特征及影響其形成的因素，對制定兒童肥胖預防和治療策略具有重要意義。本文就近年來有關肥胖兒童進食行為的特點、影響肥胖兒童進食行為形成的因素及肥胖兒童進食行為干預的相關研究進展予以綜述。

1 肥胖兒童進食行為的特點

兒童進食行為是指在進食過程中，兒童進食能力及與進食環(huán)境、同桌進餐的人或喂養(yǎng)者及食物互動的外在行為表現(xiàn)，包含了進食動機、對食物的反應與偏好、進食時間、進食氛圍等諸多內(nèi)容。肥胖兒童常表現(xiàn)出更低的飽腹感、進食速度快、進食時間短、進食量大，且對食物反應、食物偏好、飲食結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)一定的特殊性。

1.1 肥胖兒童對食物線索的反應及食欲特點

環(huán)境中的食物線索使人的生理因素與環(huán)境相互作用，使人產(chǎn)生食欲及進食行為。肥胖個體對高能量食物表現(xiàn)出更強的食欲，表現(xiàn)為唾液分泌的增加及對食物圖像等信息注意力的增強。Boswell等人[3]在針對2～5歲兒童的調(diào)查研究中利用兒童飲食行為量表(Children Eating Behavior Questionnaire,CEBQ)等工具發(fā)現(xiàn)，當食物反應越強烈、進食的享受感越高、飽腹感越低時，兒童的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)Z值越高，提示肥胖兒童對食物有更強烈的渴求。Sánchez等人[4]利用CEBQ也得出類似結(jié)論，并指出食物反應部分得分較高可能與肥胖兒童對如廣告、電視節(jié)目等外界食物線索的反應增加有關。食欲調(diào)節(jié)標記物的測量成為主觀調(diào)查以外更加客觀的指標，如血液中胰島素含量、胃容積測量等。既往研究結(jié)果表明膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK)、胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide 1,GLP-1)和肽YY(peptide YY,PYY)等胃腸道激素在食欲的產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用，肥胖兒童與正常體重兒童空腹血液中白脂素含量差異有統(tǒng)計學意義[5]，提示肥胖兒童與正常兒童血液中這類物質(zhì)含量具有差異，但是目前暫未發(fā)現(xiàn)有研究使用各生物學指標測量肥胖兒童的食欲表現(xiàn)，可能原因是兒童不同生長時期各生物學指標未設定參考值及生長發(fā)育可能對生物學指標的測量值產(chǎn)生影響。近年應用神經(jīng)相關技術研究兒童食欲特點的文獻也逐漸增多。2015年一項以功能性核磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)為工具的研究，測量兒童對蔗糖口味的反應時發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童較同年齡段正常體重兒童雙側(cè)腦島及杏仁核反應更強，并得出肥胖兒童較正常體重兒童對蔗糖的高神經(jīng)反應性的結(jié)論。該研究提示在兒童肥胖發(fā)展過程中，食物獎勵機制作為食欲調(diào)節(jié)的重要組成部分，是肥胖兒童在缺乏飽腹感時持續(xù)進食的重要內(nèi)在原因，并可能導致暴飲暴食等行為發(fā)生。

1.2 肥胖兒童食物偏好與飲食結(jié)構(gòu)特點

食物偏好是兒童進食行為的重要組成部分。嬰幼兒具有與生俱來的食物偏好。隨著個體的成長，接觸的食物環(huán)境逐漸復雜，兒童的食物偏好逐漸穩(wěn)定。肥胖兒童與正常兒童在食物選擇上有明顯差別，肥胖兒童更加偏愛肉類、奶制品、甜食等高能量密度、高糖、高脂食物，而較少食用蔬菜等食物。兒童在高能量密度及高脂食物的氣味、味覺等刺激下引發(fā)“享樂機制”，該類食物可使兒童體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、5-羥色胺的釋放，最終掩蓋兒童體內(nèi)穩(wěn)態(tài)信號、促進體重增加。兒童體內(nèi)釋放的多巴胺水平與獲得愉悅感水平相關。5-羥色胺可改善兒童情緒、促進食物攝入。同時高脂、高糖食物可影響兒童食欲調(diào)節(jié)功能[6]，如削弱兒童飽腹感、延長進食時間等。

兒童對某些食物的長期偏好會引起飲食結(jié)構(gòu)的改變。早期糖攝入量的增加與兒童后期肥胖發(fā)生率密切相關。Cantoral等人[7]的隊列研究結(jié)果顯示，1～5歲兒童糖攝入量增加2倍，8～14歲時發(fā)展為單純性肥胖或腹型肥胖的幾率也增加2倍。嬰兒較高的蛋白質(zhì)攝入與肥胖的發(fā)展密切相關，有學者提出母乳喂養(yǎng)對兒童肥胖具有保護作用的原因是母乳中蛋白質(zhì)含量較配方奶低，并且嬰兒期較高的蛋白質(zhì)攝入可能引起胰島素釋放氨基酸水平升高，該物質(zhì)刺激胰島素和胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)的分泌，激活哺乳動物雷帕霉素靶蛋白復合物(mammalian target of rapamycin complex，mTORC)信號通路，從而刺激脂肪的生成及體重的增加，并調(diào)節(jié)不同組織中細胞的生長及增殖，出現(xiàn)部分器官的相應變化，如腎臟體積的增大、心肌肥厚等[8]。

1.3 肥胖兒童進食速度特點

多項研究發(fā)現(xiàn)肥胖兒童較同年齡段正常體重兒童進食量大。一方面，喂養(yǎng)者提供過多食物，環(huán)境中食物過于容易獲得可增加兒童非饑餓狀態(tài)下的進食，導致總的進食量過大，另一方面肥胖兒童常常通過頻繁的非饑餓性進食、尋食，來緩解情緒、增加愉悅感，對暴露食物持續(xù)高反應而增加進食量。

此外，進食量與進食速度密切相關，當人的進食速度過快時，單位時間內(nèi)將攝取更多的食物，能量攝入更多，從而引發(fā)肥胖。一些針對成人和兒童的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)肥胖人群較正常體重人群表現(xiàn)出更快的進食速度。Okubo等人[9]的一項前瞻性隊列研究通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30月齡的幼兒進食速度與超重或肥胖呈顯著正相關，并且幼兒進食速度越快，42月齡時BMI值越高。新加坡的一項針對平均年齡4.5歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)超重/肥胖兒童進食速度較同年齡段正常體重兒童更快，口腔運動特點為較大的咬合面積、咀嚼次數(shù)少、單次咀嚼時食物在口腔暴露時間短等[10]。

2 肥胖兒童進食行為的形成因素

兒童的進食是一個復雜的行為過程。影響肥胖兒童進食行為形成的因素不僅包括兒童內(nèi)在因素，如氣質(zhì)類型、執(zhí)行功能等，同時也包含環(huán)境因素，如帶養(yǎng)者及進食環(huán)境、社會文化背景等。

2.1 兒童內(nèi)在因素

兒童內(nèi)在因素包含兒童的氣質(zhì)類型、執(zhí)行功能、自我調(diào)節(jié)能力等。作為兒童早期發(fā)展中的重要部分，自我調(diào)節(jié)主要包括注意力、抑制能力調(diào)節(jié)、計劃性、情緒能力調(diào)節(jié)等。執(zhí)行功能是指與自我調(diào)節(jié)相關，更加有目標性、自上而下的神經(jīng)認知過程，是自我調(diào)節(jié)能力重要的組成部分。執(zhí)行功能的核心包含抑制控制即獎勵敏感性，工作記憶和認知靈活性。已有研究表明執(zhí)行功能在兒童肥胖中的重要作用。抑制控制較差或沖動性較強的兒童可能對能量高的食物反應更強、進食量更大[11]。肥胖兒童的神經(jīng)影像學表現(xiàn)也支持該觀點。一項利用fMRI的研究發(fā)現(xiàn)，兒童對食物份量大小的反應與大腦區(qū)域，如腹內(nèi)側(cè)額葉前額葉皮層和眶額葉皮層對視覺部分大小線索的反應有關，這些區(qū)域涉及抑制性控制和獎勵敏感性等[12]。

氣質(zhì)是人生來就有具有的明顯而穩(wěn)定的個性特征，具有一定的遺傳基礎，也被視為行為問題的物質(zhì)基礎。適應性較差的嬰幼兒容易在新食物引入過程中拒絕嘗試新食物，注意分散度偏高的嬰幼兒可表現(xiàn)出就餐中容易受環(huán)境及他人干擾，反應域高的嬰幼兒可能表現(xiàn)出情緒反應較強烈而影響進食。喂養(yǎng)人因?qū)胗變嚎蕹车惹榫w表現(xiàn)的錯誤解讀，選擇以食物進行安撫，進而導致過度喂養(yǎng)。Stifter等人[13]的研究利用問卷、喂養(yǎng)者日記及行為觀察評估等方式，評價了160名6月齡嬰幼兒的氣質(zhì)類型，并記錄了6月齡及18月齡嬰幼兒的體格生長評價。研究者發(fā)現(xiàn)帶養(yǎng)人，特別是母親，常首選用食物安撫情緒反應較劇烈的嬰幼兒，而這種食物安慰使得兒童體重增長更快。此外，2014年Bergmeier等人研究發(fā)現(xiàn)情緒化(如生氣、沮喪)、情感消極的學齡前期兒童更易發(fā)展成為超重或肥胖，他們認為原因可能有兩個：首先，自我調(diào)節(jié)能力較差的兒童對食物的關注不易轉(zhuǎn)移，其次，在隨意或無意識的進食過程中，兒童更容易忽視飽腹感的產(chǎn)生。由此可見，氣質(zhì)類型也可通過影響兒童的自我調(diào)節(jié)能力而引起進食行為的改變。

2.2 帶養(yǎng)者及帶養(yǎng)環(huán)境

因嬰幼兒尚無選擇食物的能力，也不具備完全獨立的自主進食技能，帶養(yǎng)者的喂養(yǎng)方式在很大程度上會影響兒童進食行為。帶養(yǎng)者對營養(yǎng)的關注度、營養(yǎng)及喂養(yǎng)知識的掌握程度，以及帶養(yǎng)者的文化水平等均會影響帶養(yǎng)者的喂養(yǎng)方式。喂養(yǎng)人采用強迫型的喂養(yǎng)方式可能會導致兒童超重或肥胖，這可能是喂養(yǎng)人主觀認為某些食物的營養(yǎng)價值高，忽視了兒童的飽腹信號，導致兒童進食量的增加，長期使用該喂養(yǎng)方式會降低兒童對饑餓感或飽腹感的敏感度[14]。而控制型喂養(yǎng)方式中，帶養(yǎng)者通?？刂苾和M食量、常以食物作為獎勵，給兒童較大的進食壓力，最終也可能導致兒童肥胖。

除喂養(yǎng)方式外，家庭進食環(huán)境在兒童肥胖發(fā)展過程中也十分重要。Ochoa等人[15]針對家庭環(huán)境對美國拉丁裔兒童肥胖的影響的研究進行總結(jié)并指出，家長對某些食物的偏好、鼓勵兒童進食、兒童偏好食物的出現(xiàn)頻率較高、進餐中干擾因素過多(如電視節(jié)目的播放、平板電腦的使用)，可引起兒童進食量的增加。

2.3 社會文化背景

社會歷史、當代的社會環(huán)境、不同種族的差異及對兒童肥胖的理解不同，會對兒童進食行為的發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。美國家庭中，嬰幼兒在食物選擇中常占主導地位及進食環(huán)境中不健康食物出現(xiàn)頻率較高可能是導致嬰幼兒BMI較高的原因。拉丁裔超重或肥胖兒童的父母往往對嬰幼兒超重或肥胖的理解有偏差，鼓勵或強迫嬰幼兒進食導致嬰幼兒進食量大[15]。

3 肥胖兒童進食行為干預及預防進展

兒童肥胖的早期干預應始于“生命早期1 000天”，即受精卵形成至2周歲之間的時間段。既往有研究表明兒童肥胖與母親孕前BMI值較高及孕期體重增長過快有關。而母乳喂養(yǎng)被證明在兒童肥胖中起保護作用。一項針對1 160對母親與嬰幼兒的隊列研究發(fā)現(xiàn)，6月齡內(nèi)實行母乳喂養(yǎng)并且持續(xù)時間越長的嬰幼兒，在兒童期其母親對兒童進食限制較少，強迫型進食行為較少，可能原因是母乳喂養(yǎng)能幫助嬰幼兒形成更強烈的饑餓感及飽腹感。因此，孕前及孕期母親體重控制、重視母乳喂養(yǎng)是兒童肥胖防治及干預的有效安全措施。

多國制定的喂養(yǎng)指南或指導意見建議肥胖兒童干預方式應主要建立在飲食調(diào)整、身體活動及行為干預基礎上。進食行為干預措施主要包括減慢進食速度、減少非饑餓狀態(tài)下進食、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等。針對進食行為的行為干預可以有效改善進食行為。一項隨機對照試驗將134對母親及其嬰兒(平均年齡為生后14周)按照是否接受營養(yǎng)健康宣教分為干預組及對照組，并進行定期隨訪至1歲。研究發(fā)現(xiàn)，干預組較對照組嬰兒含糖飲料消耗明顯降低，并且其BMI的Z值改善明顯[16]。肥胖兒童干預也需要家庭的積極參與。另一項以色列的隊列研究招募了247名5～11歲肥胖兒童，分為僅父母、僅兒童或雙方均參與的小組，采用參與營養(yǎng)及心理專家會議的干預方式，并隨訪2年。他們發(fā)現(xiàn)雙方均參與的小組中肥胖兒童BMI值下降更明顯[17]。此外，學校參與的干預方式也對肥胖學齡前兒童的防治有積極意義。Kim等人[18]隨機將534名幼兒分配至一個強化營養(yǎng)和體育活動課程組(包括營養(yǎng)知識的游戲和故事，以及所在托幼機構(gòu)教師的營養(yǎng)教育)或一個對照組，利用營養(yǎng)商指標評價兒童進食行為并隨訪10周，他們發(fā)現(xiàn)干預組兒童營養(yǎng)商提升明顯優(yōu)于對照組兒童。

目前對兒童肥胖進食行為的干預措施的研究有限，多數(shù)研究未能獨立評估進食行為的作用。因此，還需要更多研究獨立評估進食行為干預對肥胖的長期作用。多數(shù)學者認為，養(yǎng)成良好的進食行為，如固定就餐位置、專心進食、積極接觸蔬菜水果等健康食物，以及正確的喂養(yǎng)方式對兒童肥胖的防治十分重要。

4 小結(jié)

綜上所述，盡管兒童肥胖的原因尚不清楚，但進食行為在其中發(fā)揮的作用不容忽視，引導肥胖高危兒童建立良好的進食行為是兒童肥胖防控的重要措施。