李俊鋒

(中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100012)

慢性中耳炎是聽力損失最常見的可防范原因之一。研究顯示，90%的慢性中耳炎存在＞15 dB的永久性聽力損失。超過一半的慢性中耳炎患者有聽力下降＞25 dB，多達2/3的患者聽力下降為中至重度。傳導(dǎo)性聽力下降比感音神經(jīng)性聽力下降多見。耳道流膿持續(xù)時間越長，聽力下降越嚴(yán)重。偏遠及醫(yī)療水平落后地區(qū)，發(fā)生慢性中耳炎的風(fēng)險偏大，聽力下降風(fēng)險越高。鼓膜穿孔部位與聽力下降程度有關(guān)，后方穿孔時聽力下降程度較大，因為圓窗膜對聲壓波的保護喪失。慢性中耳炎的聽力下降往往是中耳病變所致，內(nèi)耳一般不受累。感音神經(jīng)性聾是慢性感染產(chǎn)生的化學(xué)炎性介質(zhì)穿過圓窗膜，破壞耳蝸毛細(xì)胞所致。滴耳液的耳毒性也可能起一定作用。

1 發(fā)病機制

慢性中耳炎是細(xì)菌、環(huán)境和宿主因素相互作用引起的一種多因素疾病，通常繼發(fā)于診斷不及時或治療不充分的急性中耳炎，少數(shù)情況下，也可繼發(fā)于慢性分泌性中耳炎。慢性中耳炎可發(fā)生于鼓膜完整的患者，也可發(fā)生于已經(jīng)存在鼓膜穿孔或置管的患者。咽鼓管功能障礙(Eustachian Tube Dysfunction, ETD)加上鼻咽部儲存病原體，在急慢性中耳炎的進展中發(fā)揮一定作用。也有理論認(rèn)為鼻咽部細(xì)菌可能促發(fā)慢性分泌性中耳炎之前的初始急性中耳炎，但在慢性感染時，細(xì)菌從外耳道經(jīng)鼓膜穿孔處進入中耳，引起繼發(fā)性感染和長期流液。生物膜也與慢性中耳炎發(fā)病機制有關(guān)。其他可能導(dǎo)致急性中耳炎向慢性分泌性中耳炎進展的因素包括黏液分泌過多、中耳纖毛運動能力下降，以及促炎癥細(xì)胞因子上調(diào)。

2 臨床分型

慢性中耳炎可根據(jù)中耳結(jié)構(gòu)受累的程度進行分型。

2.1 咽鼓管鼓室型 本型病變局限于鼓膜緊張部伴中央型穿孔。發(fā)生骨侵蝕和其他嚴(yán)重并發(fā)癥(如顱內(nèi)感染)的風(fēng)險很低。

2.2 上鼓室鼓竇型 本型病變累及鼓膜松弛部或后上象限邊緣，常有膽脂瘤，可能發(fā)生顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥。

3 治療策略

傳導(dǎo)性聾比感音神經(jīng)性聾常見，兩者可同時發(fā)生。治療前須明確聽力損失的類型，傳導(dǎo)性聾經(jīng)過治療可能改善，而感音神經(jīng)性聽力損失一般不會。傳導(dǎo)性聾的原因在于中耳積液及最終的聽小骨腐蝕，影響了聲音向耳蝸的傳導(dǎo)。而感音神經(jīng)性聽力損失則是病變產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)和毒素進入耳蝸所致，使用氨基糖苷類抗生素等耳毒性藥物也可能導(dǎo)致感音神經(jīng)性聽力損失。感音神經(jīng)性聽力損失的危險因素包括：高齡、病程長、穿孔大、吸煙和糖尿病。慢性中耳炎各種治療在很多時候可行性有限，失敗率常常較高，且即使充分治療仍可能發(fā)生聽力損失，故該病重在預(yù)防。

一級預(yù)防首先應(yīng)采取的措施之一是患者教育，使患者了解疾病過程。慢性中耳炎常通常繼發(fā)于急性中耳炎。因此，預(yù)防并及時、恰當(dāng)?shù)刂委熂毙灾卸卓山档图毙灾卸椎陌l(fā)病率。理論上，針對危險因素(如被動吸煙、水污染及營養(yǎng)不良)的公共衛(wèi)生干預(yù)也可降低慢性中耳炎的發(fā)生率。

3.1 內(nèi)科治療 治療目標(biāo)是使耳漏停止、鼓膜愈合、根除當(dāng)前感染、預(yù)防并發(fā)癥和預(yù)防復(fù)發(fā)。遵循耳衛(wèi)生原則、合理應(yīng)用抗生素，以及對鼓膜、中耳和乳突的手術(shù)干預(yù)。

3.1.1 局部抗生素 是無并發(fā)癥耳漏的首選治療。最初使用局部治療可能優(yōu)于全身抗生素治療，因為局部治療時，中耳局部藥物濃度較高，這可能減少耐藥率以及減少藥物的全身性吸收。標(biāo)準(zhǔn)的喹諾酮治療包括環(huán)丙沙星或氧氟沙星滴耳液，2次/d，療程為2周，

3.1.2 全身抗生素 用于有并發(fā)性或侵襲性耳部感染風(fēng)險的患者，或接受過多個療程的經(jīng)驗性局部治療并且出現(xiàn)耐藥菌風(fēng)險較高的患者，應(yīng)考慮全身用抗生素。在這些情況下，應(yīng)進行培養(yǎng)獲得微生物學(xué)診斷和藥敏數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)抗生素選擇。等待培養(yǎng)結(jié)果時進行的經(jīng)驗性治療應(yīng)基于個體既往培養(yǎng)結(jié)果和既往抗生素使用情況以及當(dāng)?shù)乜股啬退幾V。

3.2 洗耳 耳沖洗有雙重目的，即清除黏液樣分泌物以暫時減少中耳感染性物質(zhì)和促進局部抗生素滲透入中耳。

3.3 手術(shù)治療 適用于發(fā)生慢性中耳炎并發(fā)癥的患者，用來清除中耳或乳突的感染組織，以及修復(fù)導(dǎo)致聽力損失的耳部損傷。治療膽脂瘤的手術(shù)方式為伴或不伴乳突開放術(shù)的鼓室成形術(shù)，以及伴或不伴聽骨鏈重建。指導(dǎo)手術(shù)治療的原則如下：①根除不可逆病變，必須去除異常的鱗狀上皮(膽脂瘤)、息肉樣病變和被感染的骨，以創(chuàng)建無感染、干燥、安全的耳部環(huán)境；②保留解剖輪廓，盡可能地保留耳部聲學(xué)特征非常重要，但一些難治性疾病患者會需要更徹底的手術(shù)方法，可能影響傳導(dǎo)性聽力；③聽骨連重建，可用聽小骨假體進行重建，存在健康無病變的黏膜對成功重建至關(guān)重；④恢復(fù)中耳正常通氣引流。

膽脂瘤的手術(shù)方法取決于以下3項主要考慮：①病變范圍；②乳突氣化腔的大小和類型；③咽鼓管功能障礙。