（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原 030000）

指導(dǎo)：張永康

咽痛，以咽部的疼痛為主要表現(xiàn)，有時伴有咽喉腫脹、干燥和瘙癢不適，聲音嘶啞，咳嗽等癥狀?！把屎碚?，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也”，咽是貫通上下內(nèi)外的險要之地，十二經(jīng)脈都直接或間接經(jīng)過咽喉，五臟六腑的病變都可以循經(jīng)上攻咽喉，因此咽痛可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以在他病中兼見。咽痛在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以“喉痹”“嗌干”為名，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為其與咽喉部位的炎癥反應(yīng)，如急慢性咽喉炎、扁桃體炎有關(guān)。

張永康教授是山西省名中醫(yī)，面對多種原因所致的咽喉類疾病有獨(dú)到見解，常巧用經(jīng)方，屢獲奇效。筆者有幸跟師臨診，收獲良多，現(xiàn)將張師治療咽痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 咽痛須明火與虛

《內(nèi)經(jīng)》中的“一陰一陽結(jié)”，認(rèn)為手少陰君火和手少陽相火搏結(jié)是導(dǎo)致咽喉腫脹疼痛的主要原因?！秱s病論》從三陰三陽論治咽痛，雖然有虛火上浮、客寒、客熱或感受疫毒之邪等的不同，但對于少陰咽痛的辨證最為詳細(xì)，尤其重視與心腎的關(guān)系[1]。《溫病條辨》以三焦辨證為核心，重視病因，如風(fēng)溫、濕溫、秋燥、溫?zé)?、溫毒等都可?dǎo)致咽痛。趙燁等[2]認(rèn)為咽喉部位的疾病都離不開火，五臟之火與慢性咽炎密不可分。王彥剛教授提出濁毒壅胃是導(dǎo)致咽痛的關(guān)鍵因素[3]。原明忠老中醫(yī)認(rèn)為，炎炎夏日亦有因起居不慎、貪涼飲冷，而使寒邪侵襲肺臟出現(xiàn)寒性喉痹，當(dāng)以射干麻黃湯來溫肺散寒[4]。張師在治療咽痛時繼承原老中醫(yī)這一觀點(diǎn)，認(rèn)為寒性喉痹雖然臨床中不多見，但絕對不可忽視，并進(jìn)一步提出，咽痛的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)責(zé)之火與虛，邪氣有余時當(dāng)散風(fēng)、清火，正氣不足時以顧護(hù)脾胃為主。

2 散風(fēng)啟閉祛外邪

風(fēng)邪與咽喉部位疾病的發(fā)生密不可分，清代喉科大家鄭梅澗[5]有言：“大抵風(fēng)之為患，好攻上而致疾者，三十六癥內(nèi)關(guān)咽喉為第一。”咽痛的發(fā)生多與風(fēng)熱有關(guān)，風(fēng)為陽邪，向上向外升散，火熱之邪，燔灼趨上，咽喉居于人體的上部，所以當(dāng)風(fēng)與熱相兼為病時，咽喉容易受到侵襲；“溫邪上受，首先犯肺”，咽喉為肺胃之門戶，是貫通內(nèi)外和聯(lián)系上下的重要環(huán)節(jié)，外感熱病侵犯咽喉而導(dǎo)致腫痛。

外感風(fēng)熱之咽痛表現(xiàn)為咽部微紅，略腫，時有癢咳，伴有或不伴有惡寒發(fā)熱，舌尖紅、苔薄白，脈浮數(shù)。經(jīng)云：在外汗之可也，但是喉科疾病最忌解表，辛溫發(fā)汗則助熱化火，使得陰液更傷，咽痛愈重，所以應(yīng)當(dāng)放棄辛溫，改投辛涼透表之法。治療時，張師以辛涼散風(fēng)為主，清肅上焦，使得內(nèi)在之熱外出而解，稍加甘寒養(yǎng)陰之品，意在滋補(bǔ)陰液，防止辛散太過，以銀翹散為主方進(jìn)行加減，使得藥力專注于肺表。銀翹散是吳鞠通依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”的宗旨所創(chuàng)立。張師多用金銀花、連翹、竹葉、牛蒡子、薄荷、赤芍、桔梗、蘆根、生地、甘草、玄參等芳香輕清類藥物。若口渴明顯，可加天花粉以清潤解煩渴；若伴有腹瀉，加用葛根以解熱升脾胃之清陽而止瀉。

3 清火通達(dá)調(diào)臟腑

張師強(qiáng)調(diào)火有“壯火食氣，少火生氣”的不同，邪氣過于旺盛則會產(chǎn)生使人致病的邪火。正如《重樓玉鑰續(xù)編》[6]言：“咽喉十八癥，皆屬于火?！被鹩袃?nèi)外之分，感受風(fēng)熱邪氣致咽痛的情況前文已有論述，還可以從肝膽郁熱、肺胃火盛、熱與糟粕相搏結(jié)、濕與熱合、痰與熱結(jié)的角度論治咽痛。

3.1 肝膽郁熱 “少陽之上，相火主之”，咽為空竅，少陽開闔失司，可見郁而化生相火，相火上走則有咽干、咽痛，而且肝能夠調(diào)暢情志活動和氣血運(yùn)行，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，如果情志不遂，氣郁化火，肝火循經(jīng)上攻咽喉而為病。臨床上可見咽痛、咽干，伴有明顯的情緒變化，心情抑郁或善太息，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。張師常常選用小柴胡湯，以期達(dá)到和解少陽、清瀉郁火的功效。方用柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草調(diào)達(dá)樞機(jī)；丹皮、赤芍、桔梗清熱利咽消腫。如有咽中黏膩不舒，可加藿香等芳香化濕。

3.2 肺胃火盛 肺體清虛嬌嫩，不耐寒熱，加上時人多有飲食不節(jié)和偏嗜辛溫燥熱食物的習(xí)慣，如果感受外邪，容易從陽化熱，使得邪熱侵襲肺臟，“咽接三脘以通胃，喉通五臟以系肺”，咽喉與肺胃關(guān)系密切，故而肺胃邪熱壅盛時，多伴咽痛。若火熱郁結(jié)于肺，癥見咽痛，咽干，聲音嘶啞，喜飲，咳嗽，咳痰色黃，舌紅苔黃，脈數(shù)。張師予以瀉白散清肺調(diào)中，藥用地骨皮、桑白皮、甘草、杏仁、赤芍、桔梗等，熱勢較盛可加黃芩。另有邪熱侵襲胃腑，胃氣直透咽喉，陽明之火旺盛，可見咽痛，牙齦腫痛難耐，口氣重，汗出不多，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。張師采用清胃散加減瀉陽明經(jīng)之熱，黃連苦寒清熱，當(dāng)歸養(yǎng)血，生地、丹皮涼血滋陰，石膏與知母助黃連清胃中火熱。原方中含有升麻，張師考慮到咽喉居于人體上部，熱結(jié)咽喉，應(yīng)當(dāng)以清降之法為主，所以在臨床中去具有升浮之性的升麻，避免火熱邪氣得到助力、趨上為害。

3.3 熱與糟粕相搏結(jié) 肺與大腸相表里，如果肺熱旺盛，失于肅降，腑氣不易下行，大腸傳導(dǎo)失職，邪熱與腸中糟粕相結(jié)，肺中無形邪熱與腸中有形積滯形成臟腑同病，癥見：咽痛、口渴、心中煩悶、口腔潰瘍、便秘、舌紅苔黃，脈沉滑。《成方便讀》言：“若火之散漫者……皆可清之散之而愈。如挾有形之物，結(jié)而不散者，非去其結(jié)，則病終不痊。”所以當(dāng)用涼膈散加減瀉下以清上，“上病下取”，藥用大黃與芒硝順勢蕩滌熱結(jié)，黃芩、薄荷與竹葉清除上中二焦浮游之火，連翹輕清散熱，梔子苦寒肅清郁熱，蘆根與生地清熱生津，蟬蛻利咽等，使得上下內(nèi)外之邪頃刻消散。

3.4 濕與熱合 濕為土之氣，天地之間無處不有，四季往來無時不在，又逢夏秋天氣炎熱，居住在陰雨綿綿的南方或者潮濕的環(huán)境中，濕熱相雜，郁遏氣機(jī)，閉阻陽氣，邪氣居于肺表，臨床上常表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、身體困重、胸悶不舒、舌紅苔白膩、脈滑。張師以芳香化濕之三仁湯為主方，意在宣展肺氣，發(fā)揮肺主一身之氣和通調(diào)水道的功能，疏通氣機(jī)，使得氣行濕亦去，熱勢自然隨之而解，藥用炒苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、蟬蛻、當(dāng)歸、川芎等，不用拘泥于時令[7]，在別的季節(jié)出現(xiàn)此類濕熱蘊(yùn)阻于肺的表現(xiàn)，亦可使用三仁湯。

3.5 痰與熱結(jié) 因外感風(fēng)熱、或因飲食失節(jié)、或因情志不遂，水液代謝失常，痰濁內(nèi)生，痰熱自上熏咽喉，所謂“痰甚則腫，熱甚則痛”[8]。癥見：咽痛，咽部腫脹不適，口干，口中黏膩不欲飲水，咳嗽、咳黃痰，舌紅苔黃膩，脈滑?；馃醿?nèi)生為本，痰濁熏蒸為標(biāo)，治療時當(dāng)以降火清氣為主，避免津液煎熬形成痰，阻斷痰之形成，張師多用清氣化痰丸加減。方中膽南星清熱化痰，黃芩與瓜蔞清熱，茯苓行水，炒苦杏仁、紫菀、款冬花溫通肺經(jīng)以降逆氣，酌加麥冬、五味子之類以保存津液，甘草味甘緩急、氣平清熱。諸藥合用祛除水濕火熱等生痰因素，使得亢進(jìn)之氣機(jī)得以歸位，火熱之邪勢去力孤，氣順痰清，火熱自消。

4 培土生津滋養(yǎng)咽

脾主運(yùn)化，脾病則氣血津液乏源，咽喉失于濡養(yǎng)；運(yùn)化不及則食積濕滯，郁久化熱而又熏蒸咽喉。咽喉是居于人體頭面部的清竅，需要中土脾胃之氣升清來促進(jìn)咽喉正常運(yùn)轉(zhuǎn)。國醫(yī)大師干祖望[9]指出，慢性咽炎患者中，脾氣虛者占有七成。張師臨床治療以脾虛內(nèi)熱型為主，癥見：咽痛，咽干，咽癢，偶可見咽中異物感，食欲不振，舌淡紅苔薄黃，脈沉滑，故當(dāng)補(bǔ)土以利水，濡潤咽喉，燥熱自除。張師思及唐榮川曾言“咽喉為肺之關(guān)，胃之門，少陰心脈之所絡(luò)，肝經(jīng)沖脈之所夾，凡此四經(jīng)皆血之所司也”，多以歸脾湯加減以化生氣血、滋養(yǎng)咽喉，藥用生白術(shù)、太子參、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、木香、遠(yuǎn)志、龍眼肉等，使脾胃功能恢復(fù)旺盛、氣血津液充足，再加入赤芍、蟬蛻、木蝴蝶、金果欖以清郁熱。

5 驗(yàn)案舉隅

田某，女，55歲。2019年11月8日初診。

因咽痛3 d就診，半月前家中突發(fā)事故，勞累過度，出現(xiàn)咽痛，咽干，時有惡心欲吐，胃中脹滿不舒，大小便正常，舌暗苔薄黃，脈弦滑，查咽充血。有慢性咽炎史。中醫(yī)診斷：咽痛。辨證屬肝膽郁熱。治以清肝瀉火，和解少陽。予以小柴胡湯加減。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，石斛10 g，玉竹10 g，丹皮15 g，赤芍20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，制首烏10 g，甘草10 g，蟬蛻10 g，木蝴蝶10 g。6劑。每日1劑，水煎400 mL，早晚溫服。

11月15日二診：患者咽痛減輕，胃脘不適好轉(zhuǎn)，自覺脫發(fā)明顯，睡眠可，大小便正常，舌暗苔薄黃，脈弦滑，查咽充血。在上方基礎(chǔ)上增大赤芍和制首烏的用量為30 g，另加牛蒡子10 g、板藍(lán)根20 g、旱蓮草30 g、桑椹30 g。6劑，煎服法如前。

11月22日三診：服藥后咽痛大減，現(xiàn)自覺咽部略微不適，心情暢快，納眠皆可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈滑，查咽未見明顯異常。患者服用小柴胡湯加減后癥狀明顯改善，效不更方，原方繼續(xù)服用6劑以鞏固療效。

按：本案患者素有慢性咽炎病史，病位在咽，《傷寒來蘇集》中云：“蓋口咽目三者，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里，里之出表處，所謂半表半里也?！毖誓荛_能闔，是水谷和氣的轉(zhuǎn)輸通道，正如少陽主樞的作用。該患者因家中發(fā)生變故，過度勞累，情緒抑郁，氣機(jī)郁滯，少陽開闔失司，疾病日久，郁而化生相火，上攻咽喉而為病，又具備口苦咽干等少陽證，可見少陽相火旺盛是主要矛盾，舌黯苔薄黃，脈弦滑可為佐證。故予以小柴胡湯調(diào)達(dá)樞機(jī)，使氣郁調(diào)達(dá)、火郁得發(fā)、少陽樞機(jī)通利。中年女性多見任脈虛衰，陰血不足，又有津血同源，加石斛、玉竹、當(dāng)歸、制首烏滋陰養(yǎng)血以柔肝；情志抑郁，氣行不暢，氣結(jié)血滯，郁而化熱，瘀熱內(nèi)擾，加丹皮、赤芍、川芎清熱活血以推陳出新；咽居于人體的高位，加蟬蛻和木蝴蝶輕清發(fā)散質(zhì)輕上浮，如羽上浮，善走上焦，正合吳鞠通“治上焦如羽”之義。二診時諸癥向善，加牛蒡子與板藍(lán)根苦寒清熱，利咽喉之痛；發(fā)為腎之華，腎水漸虧可見脫發(fā)，故酌加旱蓮草等滋補(bǔ)肝腎之品。三診時病情穩(wěn)定，病機(jī)未變，故守前方繼進(jìn)6劑。

針對長期咽痛的患者，張師常常加入少量養(yǎng)血活血藥，如當(dāng)歸、川芎、赤芍等，久病多瘀，將唐榮川“瘀能致燥”的理論運(yùn)用到長期咽痛的治療中，血瘀日久，咽喉干燥，而且津血同源，瘀血不去，新血難生，更無力化生津液。另因咽痛患者多有陰液的耗傷，張師在遣方用藥時多喜用固精生水之山萸肉，山萸肉氣溫而主補(bǔ)，味酸而主斂，溫補(bǔ)肝腎精血，腎陰又是一身陰液的根本，腎水得以上滋咽喉，且山萸肉“得木氣最濃”，酸收之中又兼調(diào)達(dá)開通的特性，五臟安和，精氣充足，九竅也就通利，故而咽痛自愈。

6 小結(jié)

在臨床中，張師強(qiáng)調(diào)要看到同一主癥可能出現(xiàn)于不同疾病[10]，看到咽痛這一癥狀時，不能僅僅局限于咽喉部位的疾病，更要想到其他疾病發(fā)生過程中也會有咽痛的表現(xiàn)，如急性心梗[11]、慢性胃炎、亞急性甲狀腺炎等等，應(yīng)該善于思考，借助現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)檢查工具，在出現(xiàn)以咽痛為首發(fā)癥狀的不典型急性心梗時為患者爭取寶貴的時間。

經(jīng)云：毒在咽喉猶有救，毒歸臟腑病難全。諸癥皆從臟腑發(fā)，醫(yī)從臟腑治其源。臨床上病情復(fù)雜，當(dāng)斟酌再三，小心求證。