秦竹梅,王愛(ài)梅

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

腦系疾病多緩慢致病,病程較長(zhǎng),纏綿難愈,癥狀反復(fù)出現(xiàn),西醫(yī)治療以緩解癥狀、控制疾病進(jìn)展為主,且需長(zhǎng)期服藥,但在疾病后期患者多對(duì)藥物耐受,使藥效下降,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)辨證治療可從整體上改變患者的身體素質(zhì),調(diào)節(jié)其生理功能,以減輕疾病癥狀,改善生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。

隨著社會(huì)的發(fā)展和人類生活環(huán)境的變遷及飲食、作息的變化,如室內(nèi)腦力勞動(dòng)增加、室外體力活動(dòng)明顯減少,飲食由粗糙食物演變?yōu)榫?xì)食物,加之人們經(jīng)濟(jì)生活條件的改善,肥甘厚味食物的攝入增加等,臨證時(shí)很多疾病的證型分類變得復(fù)雜,在門診中見(jiàn)到的病證如眩暈(包括梅尼埃病、復(fù)發(fā)型耳石癥、前庭性前頭痛、雙側(cè)前庭病等)、頭痛(包括偏頭痛、肌緊張性頭痛等)、睡眠障礙、焦慮障礙、癲癇、阿爾茨海默病、帕金森病、高脂血癥、高黏血癥、腦血管病等腦病科常見(jiàn)慢性病均表現(xiàn)出夾痰夾瘀的現(xiàn)象,正所謂“百病生于痰”“久病多瘀”[1]。

1 痰瘀致病的理論基礎(chǔ)

1.1 痰飲致病 痰飲多由于水液代謝紊亂、水液失運(yùn)并停聚于體內(nèi)形成[2]。水液代謝依賴于肺、脾、腎、肝及三焦的正常運(yùn)行,在某些外感內(nèi)傷因素的直接誘導(dǎo)下,水液代謝異常形成痰飲,因此,凡與津液代謝有密切關(guān)系的臟腑功能失調(diào),以及對(duì)津液代謝有不良影響的致病因素均可引發(fā)痰飲的形成[3]。痰飲形成后可以隨氣的運(yùn)行流竄到全身上下內(nèi)外,《雜病源流犀燭·痰飲源流》言：“其為物則流動(dòng)不測(cè),故其為害,上至顛頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有?！逼渲虏》秶鷱V泛,發(fā)病部位差異較大,還易兼他邪共同致病,形成的病證繁多,病程較長(zhǎng),臨床所見(jiàn)的腦病科慢性病發(fā)病規(guī)律恰與此一致,正所謂“百病多由痰作祟”[4]。

1.2 血瘀致病 一般而言,疑難雜癥多病程較長(zhǎng),遷延不愈,病邪日久流注于經(jīng)絡(luò),壅塞于經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯、氣血運(yùn)行不暢,進(jìn)一步形成瘀血,凝滯于內(nèi),即葉天士所說(shuō)的“久病入絡(luò)”[5]?！端貑?wèn)·痹論》曰：“病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通?！薄夺t(yī)學(xué)入門》言：“人知百病生于氣,而不知血為百病之胎也。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀?！薄俺醪≡诮?jīng),久痛入絡(luò)。以經(jīng)主氣,絡(luò)主血,則可知其治氣治血之當(dāng)然也。凡氣既久阻,血亦應(yīng)病,循行之脈絡(luò)自痹。”說(shuō)明病久可導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧虛,血液運(yùn)行無(wú)力,使血液凝滯于經(jīng)絡(luò),或氣滯不通導(dǎo)致血瘀?，F(xiàn)代血液流變學(xué)研究也證實(shí),久病患者新陳代謝減慢,血液黏度增高,血液循環(huán)減慢[6]。瘀血致病同痰飲一致,癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜[7],若阻于腦竅且日久不散,會(huì)影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致腦竅失養(yǎng),生理功能失常,或眩暈,或頭痛,繼而誘發(fā)中風(fēng)、癡呆等證。

1.3 痰瘀共同致病 因飲食習(xí)慣、情緒波動(dòng)、氣血虧虛等因素相互作用,瘀血與痰濁互結(jié),進(jìn)而引發(fā)腦絡(luò)閉阻?！鹅`樞·邪客》曰：“泌其津液,注之于脈,化以為血?！标U明津血同源,痰是津液代謝障礙的產(chǎn)物,瘀是血液循環(huán)障礙而生?！兜は姆ā费浴疤叼鐾础薄疤叼鐾　?。痰、瘀既是病理產(chǎn)物,也是病理因素,二者可以相互轉(zhuǎn)化、相互結(jié)合,導(dǎo)致病情惡化[8]?？傊?很多慢性病的病機(jī),一方面表現(xiàn)為氣虛生痰,痰濁阻礙血?dú)膺\(yùn)行,因痰致瘀；另一方面,“血不利則為水”,瘀血久不祛使水液集聚產(chǎn)生痰濁,因瘀生痰。研究發(fā)現(xiàn),許多疾病的發(fā)生均與痰瘀同病有關(guān),如高脂血癥、高黏血癥、腦梗死、血管性癡呆、偏頭痛、眩暈等常反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的慢性疾病,并指出在治療時(shí)痰瘀并治可獲得良好療效[9]。

2 從痰瘀論治腦病的臨床體會(huì)

近年來(lái),越來(lái)越多的學(xué)者在慢性疑難雜癥尤其是腦病的研究中重視痰瘀論治理論。張佩江等[10]從痰瘀入手,以清上蠲痛湯與散偏湯化裁,用祛風(fēng)化痰散瘀法治療偏頭痛,取得良好療效；譚毅等[11]以溫膽湯為底方合并化瘀藥從痰瘀論治不寐；黃培新教授在中風(fēng)病的診治中強(qiáng)調(diào)痰瘀共治的理論[12]。《中醫(yī)大辭典》描述了痰瘀互結(jié)的辨證要點(diǎn)：“局部腫塊刺痛,或肢體麻木、痿廢,胸悶多痰,或痰中帶紫暗血塊,舌紫暗或有斑點(diǎn),苔膩,脈弦澀?！焙芏鄬W(xué)者認(rèn)為,舌脈是辨證痰瘀互結(jié)的關(guān)鍵點(diǎn),如張鏡人認(rèn)為,無(wú)論痰濕、痰濁內(nèi)阻,舌苔每多膩苔(白膩、黃膩、黏膩、厚膩等)；凡有瘀阻,舌質(zhì)往往紫暗、暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑,舌下靜脈增粗、曲張[13]。沈紹功、韓學(xué)杰等在痰瘀互結(jié)證的診斷中強(qiáng)調(diào)苔膩質(zhì)暗說(shuō)：“但見(jiàn)舌膩質(zhì)暗便是,他癥不必悉具?！盵14-15]痰瘀共病者脈象或弦,或滑,或沉澀,因痰瘀的輕重不同而表現(xiàn)為不同的脈象,痰勝于瘀以滑或弦為主,瘀勝于痰以澀為主。另外,根據(jù)痰瘀致病進(jìn)展緩慢、病程長(zhǎng)久、病情纏綿難愈等特點(diǎn),臨床醫(yī)家可較容易地識(shí)別出該證型。臨床診療時(shí),首先要辨清患者所患何病,然后結(jié)合其主癥、次癥、舌象、脈象辨清所屬證型,并辨清輕重緩急,以確定具體治療方案。

痰瘀致病經(jīng)常發(fā)展為慢性疑難雜癥,在腦系疾病中亦是如此。治療時(shí)要遵從治病求本的原則,著重圍繞“痰”“瘀”展開論治,尤其應(yīng)重視痰瘀同治,即治痰必治瘀,瘀祛則痰易化,治瘀必治痰,痰化則瘀易祛。另外,在治痰祛瘀的同時(shí),也要謹(jǐn)記急則治其標(biāo)、緩則治其本。痰瘀阻于腦絡(luò)、壅遏經(jīng)氣致清陽(yáng)不升、清竅失養(yǎng)發(fā)為頭暈者,給予半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯或其他類方等痰瘀共治,以化痰通絡(luò)。痰濁瘀血阻于腦竅致氣血凝滯、脈絡(luò)不通、不通則痛而頭痛者,選用半夏白術(shù)天麻湯合通心絡(luò)等化痰祛瘀通絡(luò)。痰瘀阻于腦竅致腦氣與臟氣不通,髓海失充、腦失所養(yǎng),致神機(jī)失用、神情失常發(fā)為癡呆者,常選用滌痰湯合通竅活血湯加石菖蒲、遠(yuǎn)志、何首烏、靈芝等化痰活血、益智開竅。若長(zhǎng)期頑固性失眠,痰熱阻于內(nèi),影響血液循環(huán)出現(xiàn)痰瘀之證,則會(huì)加重失眠,應(yīng)從痰瘀論治,以血府逐瘀湯加溫膽湯為底方合安神助眠類藥物如龍骨、牡蠣、酸棗仁、柏子仁等化痰祛瘀、養(yǎng)心寧神助眠。痰瘀阻于腦竅,易蒙蔽神竅發(fā)為中風(fēng),出現(xiàn)口舌斜、言語(yǔ)不利、肢體力弱,治當(dāng)化痰通絡(luò)、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)養(yǎng)氣血,常選半夏、天南星、白附子、天麻、全蝎、僵蠶、丹參、紅花、桃仁、赤芍等。痰瘀入腦,蒙蔽清竅,神機(jī)受累,元神失控,發(fā)為癇病、四肢抽搐者,治以化痰通絡(luò)、平息肝風(fēng)、鎮(zhèn)靜止痙,選用滌痰湯、定涎丸等化痰息風(fēng)藥合并通竅活血湯、通心絡(luò)膠囊等活血通絡(luò)藥。痰瘀同病常病程較長(zhǎng),頑癥較多,一般難以取得立竿見(jiàn)影的療效,應(yīng)當(dāng)耐心、堅(jiān)持,臨床中若辨證后處方合理,并且患者服用后未見(jiàn)不適癥狀,則應(yīng)守方較長(zhǎng)療程觀察其效果[16]。此外,要囑咐患者起居作息規(guī)律,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),助其氣血順暢,則痰瘀易化；飲食宜清淡,避免大量服用辛辣生冷、肥甘厚味等易助濕生痰、留瘀礙氣類食物。

3 典型病案

3.1 病例1 患者,女,60歲,于2019年12月10日初診。主訴：入睡困難、睡后易醒1年余?；颊?年前開始出現(xiàn)眠差、不易入睡、睡眠輕、易覺(jué)醒等癥狀,每晚平均可睡3～4 h,神情倦怠,情緒低落,郁郁寡歡,小便短赤灼熱,口干口苦,不喜冷飲,自覺(jué)發(fā)熱。曾口服黛力新、氯硝西泮,效果差。舌暗有瘀點(diǎn),舌苔黃膩厚,脈細(xì)澀。既往史：曾患高脂血癥,足療程服用辛伐他汀后已好轉(zhuǎn)；否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。家族史：家中成員無(wú)類似疾病。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐；辨證屬痰瘀阻絡(luò)。治以理氣化痰,清熱活血,寧心安神。給予溫膽湯合血府逐瘀湯加減治療。組成：清半夏9 g,枳殼10 g,茯苓15 g,黃連片6 g,茵陳10 g,牡丹皮10 g,梔子10 g,郁金10 g,桃仁6 g,紅花6 g,赤芍10 g,牛膝10 g,川芎10 g,生地黃10 g,炒酸棗仁15 g,柏子仁15 g,甘草片6 g,14劑。水煎,取400 m L,每日2次,早晚空腹分服。囑患者放松心情,避免對(duì)睡眠狀況的過(guò)度關(guān)注,規(guī)律戶外活動(dòng)。2019年12月25日二診：患者精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn),舌質(zhì)變淺,瘀點(diǎn)變淡,舌苔變薄,脈滑,口干口苦減輕,小便灼熱較前有好轉(zhuǎn)。守方繼續(xù)治療14 d。2020年1月8日三診：患者情緒佳,自訴晚上12：00左右入睡,中間醒來(lái)1～2次,可再次入睡,次日約6：00起床,起床后精神狀態(tài)尚可,中午不午休。舌略暗,苔白膩,口干口苦好轉(zhuǎn),小便短澀、灼痛好轉(zhuǎn)。去黃連、茵陳,繼續(xù)服藥14 d鞏固治療。2020年1月22日四診：患者夜間可連續(xù)睡眠約6～7 h,中午有時(shí)睡眠20～30 min,其余不適皆有好轉(zhuǎn),舌淡苔薄白,脈象平和。半年后患者應(yīng)邀至我院睡眠障礙門診隨訪,其精神、飲食、睡眠狀況良好,查其舌脈,舌淡,苔薄白,脈象平和。

按語(yǔ)：患者為老年女性,退休后閑居家中喜飲濃茶,素日少動(dòng)。久坐傷氣,氣能推動(dòng)血液、津液運(yùn)行,氣不行則水濕難化、血液運(yùn)行不利,日久聚而生痰、生瘀,痰瘀日久化熱,痰熱瘀夾雜聚于體內(nèi),上擾心神,導(dǎo)致神不安宅,難以入眠。痰瘀結(jié)于體內(nèi),導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào),氣滯不通,因此患者情緒欠佳,郁郁寡歡。所用方藥中,半夏燥濕化痰,枳殼行氣消痰,茯苓健脾利濕,杜生痰之源；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀,川牛膝活血化瘀、利水通淋、導(dǎo)熱下行以治上炎之火,改善患者瘀熱之象；黃連清熱燥濕,茵陳善清熱利濕,二者共用改善患者小便短赤、灼痛之癥；牡丹皮、梔子瀉火除煩,郁金清熱疏肝,三者合用使郁熱去、氣機(jī)暢,助行氣活血、行氣化痰；生地黃清熱養(yǎng)陰,改善患者口干癥狀；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。酸棗仁含有的總皂苷可明顯抑制小鼠的中樞興奮,降低小鼠的自主活動(dòng),增加小鼠睡眠時(shí)間和加深睡眠深度,還可調(diào)節(jié)小鼠的睡眠參數(shù)、神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)和受體[17]。柏子仁苷和柏子仁總萜類成分能抑制小鼠的自發(fā)活動(dòng),延長(zhǎng)戊巴比妥鈉誘導(dǎo)的小鼠睡眠時(shí)間,增加小鼠睡眠個(gè)數(shù)[18]。研究顯示,血府逐瘀湯中赤芍苷具有抗抑郁、抗炎、鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜催眠等多種藥理作用[19]；紅花可保護(hù)腦組織、穩(wěn)定細(xì)胞應(yīng)激活動(dòng),且對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[20]。溫膽湯可通過(guò)調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)受體、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的損傷、調(diào)節(jié)細(xì)胞通道、影響細(xì)胞因子水平、抗氧化應(yīng)激等調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng),以達(dá)到改善患者神經(jīng)功能、安神助眠的療效[21]。二診時(shí)患者癥狀減輕,給予守方治療。三診時(shí)患者癥狀基本好轉(zhuǎn),寒涼藥物過(guò)度使用易使脾胃生寒,影響脾胃運(yùn)化功能,故去黃連、茵陳。

3.2 病例2 患者,男,48歲,于2018年12月10日初診。主訴：反復(fù)四肢抽搐10余年?；颊?0余年前突發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽搐,牙關(guān)緊閉,持續(xù)10～20 min后自行緩解,平均約半月發(fā)作1次,后尋求西醫(yī)治療,腦電圖可見(jiàn)雙側(cè)顳葉棘波,診斷為癲癇,曾多次調(diào)藥,癥狀反復(fù),現(xiàn)口服丙戊酸鈉和拉莫三嗪控制病情,仍每1～2個(gè)月發(fā)作1次,為尋求良好的診治效果,來(lái)我院尋求中醫(yī)治療。刻下癥：四肢抽搐間斷發(fā)作,易疲乏,面色晦暗,口唇青紫,眠尚可,食欲差,大便干,舌暗有瘀點(diǎn),苔白膩,脈沉滑。西醫(yī)診斷：癲癇。中醫(yī)診斷：癇?。槐孀C屬痰瘀阻絡(luò)。治以滌痰息風(fēng),活血化瘀,開竅定癇。給予選滌痰湯合通竅活血湯加減,組成：清半夏9 g,天麻9 g,枳實(shí)10 g,茯苓10 g,橘紅10 g,石菖蒲10 g,人參片6 g,丹參10 g,赤芍10 g,川芎10 g,地龍6 g,全蝎6 g,僵蠶6 g,甘草片6 g。14劑,顆粒劑,水沖服,早晚各1次。2018年12月24日二診：患者服藥后癥狀平穩(wěn),近半個(gè)月癲癇未見(jiàn)發(fā)作,口唇青紫較前好轉(zhuǎn),舌苔變薄。囑繼續(xù)守方服藥2周。2019年1月7日三診：患者癲癇近期未發(fā)作,舌淡、苔白略厚膩,精神良好,面色紅潤(rùn),口唇色澤正常,納眠可。復(fù)查腦電圖未見(jiàn)異常腦電波,繼續(xù)治療3個(gè)月。2019年4月6日四診：患者病情平穩(wěn),癲癇未再發(fā)作,精神、飲食、納眠可,舌淡紅、苔薄白,脈象平和。去天南星、全蝎、地龍,加鉤藤20 g(后下),龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),焦三仙各15 g,繼續(xù)鞏固治療。患者堅(jiān)持服藥1年,每3個(gè)月隨訪1次,觀察病情變化,隨訪期間患者病情平穩(wěn),癲癇未再發(fā)作。1年后停服拉莫三嗪,至今未再發(fā)病。

按語(yǔ)：本案患者患病周期較長(zhǎng),為本虛標(biāo)實(shí)。脾胃虛弱致精微輸布失常,痰濁內(nèi)聚、瘀血內(nèi)生,阻于腦竅,誘因刺激則病邪隨氣上逆蒙蔽心神清竅,發(fā)為癇病,日久則成痰瘀互結(jié)之證。治療時(shí)從痰瘀入手,可取得較好的療效[22]。所用方藥中,清半夏、枳實(shí)、橘紅、茯苓燥濕化痰；丹參、赤芍、川芎養(yǎng)血活血、行氣通絡(luò)；天麻息風(fēng)止痙,可用于治療各種驚癇抽搐；石菖蒲豁痰開竅；人參補(bǔ)脾益氣、安神益智；地龍、全蝎、僵蠶息風(fēng)止痙。研究顯示,石菖蒲有效成分石菖蒲揮發(fā)油可以減少氧自由基的生成,保護(hù)腦細(xì)胞[23]。人參皂苷能抑制胼胝體小膠質(zhì)細(xì)胞的激活和極化,抑制釋放毒性物質(zhì),并減輕炎性反應(yīng),激活神經(jīng)細(xì)胞存活機(jī)制和神經(jīng)保護(hù)機(jī)制,縮短癲癇大鼠大發(fā)作的持續(xù)時(shí)間[24]；全蝎、地龍、僵蠶、丹參、茯苓、鉤藤、龍骨、牡蠣等均具有鎮(zhèn)靜,抗驚厥,降低癲癇發(fā)作頻率,抑制癲癇發(fā)作等作用[25]。以上諸藥合用,標(biāo)本兼顧,攻補(bǔ)兼施,共奏活血化痰、息風(fēng)止痙之功,從而控制癲癇發(fā)作,減少西藥的使用。梁文慧[26]運(yùn)用健脾益氣、豁痰息風(fēng)、養(yǎng)血活血治療減少了癲癇的發(fā)作頻率及發(fā)作持續(xù)時(shí)間,改善了腦電圖。四診時(shí)患者病情平穩(wěn),考慮天麻、全蝎、地龍等有一定毒副作用,遂改為鉤藤、龍骨、牡蠣等較為安全的鎮(zhèn)靜藥物?；颊唛L(zhǎng)期服藥,為防止藥物阻礙脾胃運(yùn)化功能,加焦三仙消藥物之積,助脾胃運(yùn)化。

4 小結(jié)

在腦病科病房和門診的長(zhǎng)期工作中,筆者發(fā)現(xiàn)慢性病患者的占比很大。慢性腦病的病因病機(jī)常復(fù)雜多變,多種病理因素相互夾雜、轉(zhuǎn)化、互為因果,其中夾痰夾瘀者居多,以痰瘀為切入點(diǎn)治療并預(yù)防此類腦病科慢性疾病,同時(shí)改善其精神狀態(tài)、飲食、舌脈象,體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本、注重整體的治療原則；在汲取傳統(tǒng)中醫(yī)療法的同時(shí)要關(guān)注中醫(yī)理論的新發(fā)展,并將“痰瘀同源”“痰瘀共治”理論廣泛運(yùn)用于臨床的診療過(guò)程中,才能在診療疾病時(shí)取得事半功倍的成果。另外,基于對(duì)疾病的已有認(rèn)識(shí),及時(shí)回訪,了解患者狀況,并指導(dǎo)其定期復(fù)診,注重生活方式的管理也在此類疾病的治療中具有重要作用。