羅 東,王文文,盧雨蓓

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州730030；2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州730050)

張錫純,字壽甫,河北鹽山人,近代著名中醫(yī)大家,對(duì)古籍經(jīng)典莫不探索其精奧,又敢于大膽創(chuàng)新而不拘泥,為近代中西醫(yī)匯通代表人物之一。其代表作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》廣為流傳,書(shū)中所載方劑大多被現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)院方劑教材保留,被譽(yù)為“第一可法之書(shū)”。張氏尤善論治脾胃病,且見(jiàn)解新穎,但其思想并未單獨(dú)論述,而是散落在其著作的各個(gè)章節(jié)中。本文就其論治脾胃病的思想及用藥特色總結(jié)如下。

1 注重調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)的升降

脾胃居中焦,為人體氣機(jī)上下升降之樞紐,脾主運(yùn)化升清,胃主受納降濁,脾胃中氣充盛,則運(yùn)轉(zhuǎn)功能正常,精華上奉,糟粕下傳,故機(jī)體無(wú)病。張氏引用黃元御“中氣者,陰陽(yáng)升降之樞軸,脾屬太陰,以純陰而含陽(yáng)氣,清陽(yáng)升而溫暖,故能消磨水谷。胃屬陽(yáng)明,以純陽(yáng)而含陰氣,濁陰而清虛,故能容納”[1]說(shuō)明脾胃氣機(jī)升降的重要性,清氣生于下而上升,不升則病下陷,濁陰生于上而下降,不降則病上逆[2]。因此張錫純特別重視調(diào)理脾胃升降功能。

對(duì)胃氣不降病證,張氏認(rèn)為“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順”,胃氣下行則飲食物下達(dá)小腸,化為乳糜以供養(yǎng)機(jī)體,更能傳送糟粕于大腸,以為大便。其認(rèn)為胃氣不降的原因大致為兩類(lèi),一為患者急躁易怒,肝膽氣逆上沖,肝木侮土而使胃氣不降；其二為腎虛不攝沖脈之氣上沖所致；張氏治療此類(lèi)病多以半夏、紫蘇子、竹茹、厚樸、枳實(shí)、赭石等藥為主,且尤善長(zhǎng)使用赭石,認(rèn)為赭石為礦石類(lèi)藥物,其性重墜,不僅能安上沖之氣,而且能引胃氣下行,藥性可直達(dá)腸中以通大便。張氏匯通西醫(yī),認(rèn)為赭石為鐵氧化物,內(nèi)含金氣可制肝木橫恣,且鐵氧化物能導(dǎo)電,因此赭石能引浮越之相火下行,因此張氏認(rèn)為赭石治療此證用之莫不奏效。方有鎮(zhèn)攝湯、寒降湯、溫降湯、參赭鎮(zhèn)氣湯等。

對(duì)清氣不升病證,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?！逼⑽柑撊?、中氣不足、氣虛下陷者,張氏獨(dú)制升陷湯類(lèi)方。張氏繼承李東垣補(bǔ)中益氣湯思想創(chuàng)制升陷湯,卻較李東垣之方更為簡(jiǎn)捷,以黃芪為主,補(bǔ)氣又兼升氣,與胸中大氣同氣相求；輔以柴胡、升麻引氣自左右而上；桔梗為向?qū)бT藥之力上達(dá)胸中。諸藥合用,使下陷之清氣上升。如兼氣滯血瘀則用理郁升陷湯,兼脾氣極虛則用醒脾升陷湯。

對(duì)升降失調(diào)、肝氣犯胃的病證,張氏認(rèn)為“肝脾者,相助為理之臟也。人多謂肝木過(guò)盛可以克傷脾土,即不能消食。不知肝木過(guò)弱不能疏通脾土,亦不能消食?！币虼?張氏臨床注重升脾降胃,培補(bǔ)中宮,使中氣敦厚,而肝木自理。用藥多以補(bǔ)脾胃之藥為主,輔以瀉肝、降胃、鎮(zhèn)沖之藥,多用黃芪、白術(shù)、山藥等藥補(bǔ)益脾胃。另外,張氏善用生麥芽升肝氣,茵陳為青蒿嫩芽,亦具有升發(fā)之力,且兩藥疏肝氣而不至于升提太過(guò)。其認(rèn)為桂枝能升陷降逆,對(duì)升降失調(diào)患者有挽生命于頃刻之功。方有升降湯、培脾舒肝湯等。

2 注重補(bǔ)益脾胃以治療他臟之病

張錫純引用《易經(jīng)》“至哉坤元,萬(wàn)物資生”,說(shuō)明脾胃對(duì)人體的重要性。脾胃屬土,既是五臟生成的動(dòng)力,也是氣血流注和精神化生的源泉[3]?！夺t(yī)宗必讀》云：“谷入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者也,古曰后天之本為脾?！币虼藦埵险J(rèn)為脾胃健壯,飲食水谷正常腐熟運(yùn)化,則全身自然健壯,這一思想與李東垣《脾胃論》中“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的思想相輔相成。

病勞瘵日久喘促咳嗽者,注重補(bǔ)益脾胃,培土生金,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》開(kāi)篇第一方資生湯即為治療此證之方。方中以補(bǔ)脾胃之藥為主,且提出生山藥、生雞內(nèi)金、白術(shù)為不可挪移之品,輔以玄參補(bǔ)腎、牛蒡子潤(rùn)肺止咳[4]。

病虛淋濁及腎不納氣者,從補(bǔ)益脾胃出發(fā)論治。張氏認(rèn)為脾虛運(yùn)化失常,升清降濁功能失常,則造成清濁不分而病淋濁[5]；脾虛日久及腎,腎虛不能納氣則病喘；因此,在治療時(shí)均以補(bǔ)益脾胃為主。用藥以生山藥、熟地黃、柿霜餅等藥補(bǔ)益脾陰以填補(bǔ)下焦真陰[6],兼用白芍利小便而滋陰清熱,龍骨、牡蠣固脫化凝滯。

病胸悶、心悸、眩暈、胸痛等心系病證者,張氏亦從脾胃出發(fā)論治。其認(rèn)為大氣即宗氣,以元?dú)鉃楦?以水谷之氣為養(yǎng)料,以胸中之地為宅窟,大氣下陷,上焦心肺兩臟無(wú)宗氣支撐則出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、眩暈等癥狀。因此,治療當(dāng)從升陷思路出發(fā)論治,而脾胃為后天之本,氣血生化之源,大氣的升舉源于脾胃的生化或依賴于脾胃生化的補(bǔ)養(yǎng),因此治療離不開(kāi)補(bǔ)益脾胃[7]。

肝病的治療張氏沿襲 “厥陰不治,求之陽(yáng)明”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)、“見(jiàn)肝之病,當(dāng)先實(shí)脾”(《金匱要略》)及黃坤載“肝氣宜升,膽火宜降,然肝氣之升賴脾氣之升而升,膽火之降賴胃之降而降”的思想,認(rèn)為欲治肝者,必須培養(yǎng)中宮,中宮脾胃之氣厚實(shí),則肝木自理,有時(shí)少用理肝之藥,也是輔助調(diào)理脾胃之品[4]。

另外,張錫純補(bǔ)脾胃思想在治療其他疾病方面也有所體現(xiàn)。如張氏為治療消渴病而獨(dú)創(chuàng)的玉液湯及滋膵飲中均使用黃芪、山藥補(bǔ)益脾胃[8]；再如治療婦科疾病調(diào)理臟腑重在脾胃,調(diào)理氣血重在消積[9],所創(chuàng)新方達(dá)17首之多,用藥也以補(bǔ)脾消食為主。

3 注重淡味養(yǎng)脾,提倡食療

張錫純?cè)谘芯壳叭私?jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出淡能養(yǎng)脾。陳修園謂：“脾為太陰,乃三陰之長(zhǎng)。故治陰虛者,當(dāng)以滋脾陰為主,脾陰足,自能灌溉諸臟腑也?！币虼?張氏尤其重視次煎味淡善養(yǎng)脾陰。徐靈胎謂：“水曰潤(rùn)下,潤(rùn)下作咸……木曰曲直,曲直作酸……皆直言其物之本味。至于土則變其文曰：土爰稼穡,稼穡作甘。蓋土本無(wú)味,借稼穡之味以為味。夫無(wú)味即是淡,故人脾胃屬土,凡味之淡者皆能入脾胃也?！币虼?張氏補(bǔ)脾胃多用山藥、白術(shù)、茯苓、麥冬等味淡汁多之藥。張錫純認(rèn)為白虎湯中用生山藥代粳米效果更佳,認(rèn)為山藥汁多而長(zhǎng)于滋陰,又能固攝下焦元?dú)?用之則更易淡養(yǎng)脾胃[10],為后世“甘淡養(yǎng)脾”和“脾陰學(xué)說(shuō)”理論奠定了基礎(chǔ)。張氏在臨床上還提倡食療,認(rèn)為食療法藥性平和,可以長(zhǎng)久服用,食療不僅能治療疾病,而且對(duì)疾病的預(yù)后有重要作用。張氏食療有粥、膏、餅、糕、飲汁等多種方式,且食療方法治療小兒疾病尤佳。其所創(chuàng)食療方中有一味薯蕷飲、薯蕷粥、水晶桃、珠玉二寶粥、薯蕷雞子黃粥等,使用藥物尤以山藥為多[11]。

4 小結(jié)

張錫純精研歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)之長(zhǎng),在論治脾胃病時(shí)注重脾胃氣機(jī)升降的調(diào)節(jié),臨床治療其他臟腑疾病時(shí),亦從培補(bǔ)中宮入手,兼補(bǔ)他臟,善于使用淡味藥補(bǔ)益脾胃,且提倡食療法在治療疾病中的作用。其在臨床實(shí)踐上大膽創(chuàng)新,形成了獨(dú)具特色的張氏脾胃學(xué)術(shù)思想,用藥不拘一格,對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)細(xì)微獨(dú)到,對(duì)許多藥物的作用不僅沿襲古人,更加親身體驗(yàn)拓寬其使用范圍,尤其擅長(zhǎng)使用單味藥及藥對(duì)治療疾病,對(duì)山藥、石膏、山萸肉等藥物的功效可謂發(fā)前人之所未發(fā),為后人使用這些藥物提供了極大的指導(dǎo)。