黃麗麗

急性有機(jī)磷中毒為中毒急癥,是急診內(nèi)科和重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)常接診及收治的重癥疾病。是臨床常見的急危重癥［1］。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常見癥狀為頭痛、惡心、視力模糊、呼吸困難和瞳孔縮小等癥狀［2］?；颊咭坏┌l(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,有機(jī)磷農(nóng)藥會(huì)讓患者副交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài),并會(huì)在引發(fā)肺水腫的同時(shí)加重患者機(jī)體的缺氧狀態(tài),如未得到及時(shí)治療,患者會(huì)因?yàn)楹粑ソ叨鴮?dǎo)致死亡［3］。為了探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的急救效果與對(duì)策,回顧性對(duì)東營勝利勝北醫(yī)院急診科2017 年3 月～2020 年2 月收治的84 例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料進(jìn)行分析。通過采取迅速清除毒物,限制毒物吸收,應(yīng)用抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)活劑,血液凈化療法,換血療法以及吸氧或用人工呼吸器輔助呼吸等急救措施,搶救成功率有明顯提高,現(xiàn)將具體研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東營勝利勝北醫(yī)院急診科 2017 年3 月～2020 年2 月收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者84 例,其中男35 例,女49 例,年齡22～58 歲,患者均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒?；?yàn)室檢查顯示：膽堿酯酶活性在10%～60%之間。根據(jù)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］,輕度中毒27 例,中度中毒 40 例,重度中毒17 例。該研究所選患者均經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 急救措施

1.2.1 清除毒物 迅速迅速清除毒物,限制毒物吸收。無論中毒時(shí)間長(zhǎng)短,病情輕重,均應(yīng)洗胃。洗胃時(shí)間越早越好,以4 h 之內(nèi)為最好,如超過12 h 仍有洗胃價(jià)值［5］。盡量選擇較粗的胃管,患者采取左側(cè)臥位,頭低位,反復(fù)進(jìn)行,然后變動(dòng)體位洗胃。注入量為300～500 ml/次為宜,過少延誤洗胃時(shí)間,過多易使毒物進(jìn)入小腸,增加毒物吸收。

1.2.2 解毒劑的應(yīng)用 具體指抗膽堿藥、膽堿酯酶復(fù)活劑。①抗膽堿藥在用藥過程中,要密切觀察患者瞳孔大小和全身反應(yīng)。阿托品化的表現(xiàn)是瞳孔散大、顏面潮紅、心跳加快、肺部濕性啰音消失。出現(xiàn)上述表現(xiàn)要減少阿托品的劑量,或者延長(zhǎng)給藥時(shí)間,一般維持用藥至癥狀消失24 h 后才可以停藥。如果出現(xiàn)瞳孔顯著散大、顏面緋紅、神志模糊或狂躁不安等,提示阿托品中毒,要立即停用阿托品。加強(qiáng)保護(hù)措施,禁止用力約束患者的肢體,以防止造成骨折；②膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用要做到：a.早期使用；b.首次足量；c.重復(fù)使用；d.聯(lián)合應(yīng)用。膽堿酯酶復(fù)活劑有解磷注射液、氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷等。在使用中要注意：膽堿酯酶復(fù)活劑在堿性溶液中可以水解產(chǎn)生具有劇毒的氰化物,用量過大、注射過快或者沒有稀釋注射會(huì)抑制肌肉－神經(jīng)傳導(dǎo),抑制呼吸,類似有機(jī)磷中毒。有機(jī)磷殺蟲藥中毒最理想的治療是膽堿酯酶復(fù)活劑和阿托品合用,輕度中毒也可以單獨(dú)使用膽堿酯酶復(fù)活劑。兩種解毒藥合用時(shí)阿托品的劑量應(yīng)減少,以免發(fā)生阿托品中毒。

1.2.3 血液凈化療法 嚴(yán)重有機(jī)磷中毒,特別是就診較晚的患者,經(jīng)過上述治療后難以奏效,中毒本身以及長(zhǎng)時(shí)間的昏迷引起的并發(fā)癥常可致命,借助換血、血液灌流、血漿置換等血液凈化技術(shù),從血液中直接去除毒物,可減少毒物對(duì)組織器官的損害。輸注新鮮血液可以補(bǔ)充膽堿酯酶,因此被認(rèn)為是積極的療法,可降低病死率。

1.2.4 換血療法 當(dāng)膽堿酯酶復(fù)活劑無效或者是酶已經(jīng)老化時(shí)可以采用換血療法。其適應(yīng)證是：①昏迷已經(jīng)>1 d 或者更長(zhǎng)時(shí)間的患者；②需要用大量阿托品而無法減輕的危重患者；③已知對(duì)膽堿酯酶復(fù)活劑反應(yīng)差的患者；④已知酶已經(jīng)老化或者需要迅速提高膽堿酯酶活性的患者。具體方法：一般400 ml 為1 個(gè)換血單位,可以先放血再輸血,也可邊放血邊輸血,每換400 ml 后觀察2～4 h,如果無效再換400 ml。換血后血膽堿酯酶活性明顯提高,阿托品用量明顯減少,絕大多數(shù)垂危的患者,經(jīng)過換血療法后即可由危轉(zhuǎn)安。同時(shí),換血療法也可以防止反跳發(fā)生。

1.2.5 對(duì)癥治療 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死亡原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭等。因此,對(duì)癥治療以維持呼吸功能為重點(diǎn),吸氧或用人工呼吸器輔助呼吸。休克患者用升壓藥,腦水腫患者應(yīng)用脫水劑和腎上腺皮質(zhì)激素等。

2 結(jié)果

84 例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)過有效的急救措施,78 例患者痊愈出院,2 例患者經(jīng)過搶救無效死亡,4 例患者自動(dòng)出院,搶救成功率為92.86%。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科比較常見的急癥,就目前來說,導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸衰竭的主要原因是由于膽堿酯酶受到抑制,進(jìn)而使患者的膽堿神經(jīng)受到刺激,引起患者發(fā)生中樞神經(jīng)中毒［6］。因而,對(duì)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者如不能得到及時(shí)搶救,很可能在短時(shí)間內(nèi)死亡［7］。

在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救中,特效解毒劑的應(yīng)用,是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者急診搶救治療中的重要內(nèi)容。在傳統(tǒng)急診治療模式下,機(jī)械性的救治方案可能會(huì)延誤患者最佳搶救時(shí)間［8］。目前最常用的解毒藥物有兩大類：抗膽堿劑和膽堿酯酶復(fù)活劑。①抗膽堿藥：抗膽堿藥早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救的關(guān)鍵,迅速達(dá)到阿托品化,并進(jìn)行維持量治療。由于阿托品藥物的特殊性,在應(yīng)用時(shí)需要注重阿托品的用量,避免患者出現(xiàn)神志不清或陷入昏迷等不良用藥狀況［9,10］；②膽堿酯酶復(fù)活劑：有機(jī)磷與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合,形成磷?；憠A酯酶,失去水解乙酰膽堿的活力。而膽堿酯酶復(fù)活劑可以使磷?；憠A酯酶脫磷酰化,從而,恢復(fù)膽堿酯酶的活性,具有水解乙酰膽堿的能力［11］。膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)抗煙堿樣毒性作用比較明顯,與抗膽堿藥聯(lián)合使用可以增強(qiáng)解毒效果。

在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救的過程中要注意：①應(yīng)用解毒劑要防止阿托品過量中毒及反跳的發(fā)生。反跳與猝死一般發(fā)生在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后2～7 d,其死亡率占急性有機(jī)磷中毒者的7%～8%［12］。熟悉阿托品化及阿托品中毒的指征,積極配合醫(yī)師調(diào)整用藥時(shí)間及劑 量［13］；②因患者服用農(nóng)藥對(duì)胃腸道黏膜刺激性較大,加上反復(fù)洗胃、導(dǎo)瀉等導(dǎo)致患者胃腸道大量液體丟失,需要及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng),防止機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡,延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間［14,15］。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒因?yàn)槠錇榧毙远拘?需要及時(shí)采取有效的治療措施予以搶救,才能避免藥物進(jìn)一步對(duì)人體造成傷害［16］,具體包括：①迅速清除毒物,限制毒物吸收；②應(yīng)用抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)活劑；③血液凈化療法；④換血療法；⑤吸氧或用人工呼吸器輔助呼吸；⑥休克用升壓藥,腦水腫應(yīng)用脫水劑和腎上腺皮質(zhì)激素等。有研究表明,優(yōu)化急救流程具有縮短急救時(shí)間,促進(jìn)急救效率提升的作用［17］。同時(shí),根據(jù)急診科室的實(shí)際情況,在優(yōu)化急救流程應(yīng)用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療以后,醫(yī)院也需要做好病情較輕的患者及家屬的思想工作,以便為重癥患者提供搶救機(jī)會(huì)［18］。

綜上所述,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者通過采取積極有效的急救措施,搶救效果較佳。