陳艷 王僚陽 姜濤 何楝楝

門多薩假單胞菌(pseudomonas mendocina)屬于假單胞菌屬,是一種革蘭陰性菌,無芽孢、有莢膜,菌呈桿狀或略彎。在自然界中,門多薩假單胞菌已發(fā)現(xiàn)可從水和土壤樣品中分離出來［1］,極少引起人類感染。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的門多薩假單胞菌感染病例較少,報(bào)道的大多數(shù)感染病例為心內(nèi)膜炎、腰椎間盤和敗血癥［2,3］。少數(shù)報(bào)道關(guān)于燒傷患者傷口感染［4］、肺部感染［5］的病例。本文現(xiàn)將臨床藥師參與1 例門多薩假單胞菌感染患者的治療實(shí)踐與體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者,男,49 歲,體重71.3 kg,因“撞擊致右中指疼痛流血3 h”于2019 年5 月9 日入院?；颊哂? 月9 日9 時(shí)左右工作時(shí),沖擊鉆彈擊中右中指致傷,中指自近指間關(guān)節(jié)撞離斷,殘端斷面活動(dòng)性滲血,疼痛劇烈,傷后無頭暈、心悸與氣促。找尋到遠(yuǎn)端離斷指體后,經(jīng)簡單包扎后到來本院就診。在急診科檢查包扎傷口,行X 線拍片檢查提示：右中指中遠(yuǎn)節(jié)缺如,近節(jié)指骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面光滑,骨質(zhì)外露,周圍軟組織缺損。查體：右中指近指間關(guān)節(jié)水平離斷,斷端欠齊整,見兩側(cè)神經(jīng)血管束自近端抽出約3.0 cm,近指間關(guān)節(jié)外露,局部挫傷明顯,伴斷端斜行挫裂傷口,傷口可見較多塑料碎屑污染物。入院診斷：①右中指絞扎離斷傷；②高血壓病?；颊咧兄鸽x斷傷,為直接暴力鈍器傷,兩側(cè)神經(jīng)血管束長段抽離,軟組織挫傷嚴(yán)重,加上長期高血壓導(dǎo)致血管本身?xiàng)l件差,再植成活率非常低,甚至無再植條件。5 月9 日20:30,應(yīng)患者要求,在臂叢麻醉下行右中指近指間關(guān)節(jié)融合、斷指再植術(shù)。術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌、無創(chuàng)操作原則,術(shù)后予抗感染、活血、改善循環(huán)等對(duì)癥處理,注意傷口滲血、再植指體血運(yùn)情況。

2 抗感染治療方法

患者術(shù)后給予注射用鹽酸頭孢替安1.5 g,q.12 h.,抗感染治療。5 月12 日(術(shù)后第3 天)傷口疼痛減輕,生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱,右中指指端紅潤,指腹飽滿,甲床充盈反應(yīng)靈敏,血運(yùn)好,感覺缺失,傷處局部壓痛,傷口稍滲血,遠(yuǎn)端指體橈側(cè)出現(xiàn)血泡,吻合溝附近皮膚泡白。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：10.85×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEU)：7.58×109/L；白蛋白(ALB)：38.1 g/L；肝腎功能、電解質(zhì)無明顯異常。考慮到白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比值均較高,傷口局部仍然明顯紅腫熱痛,感染療效不佳,換藥時(shí)取分泌物培養(yǎng)。5 月15 日患者傷口分泌物培養(yǎng)出門多薩假單胞菌,對(duì)頭孢他啶［最小抑菌濃度(MIC)=2］、頭孢吡肟(MIC≤1)、左氧氟沙星(MIC≤0.25)、哌拉西林他唑巴坦(MIC≤4)、阿米卡星(MIC≤2)、亞胺培南(MIC≤1)等抗生素敏感,對(duì)氨芐西林(MIC≥32)、頭孢唑林(MIC≥64)、頭孢替坦(MIC≥64)、氨芐西林舒巴坦(MIC≥32)等抗生素耐藥。5 月16 日,醫(yī)生綜合患者病史、癥狀、體征及藥敏結(jié)果,調(diào)整抗感染方案為注射用頭孢他啶2 g,q.12 h.,靜脈注射,定期傷口換藥及分泌物培養(yǎng)。5 月22 日,患者再植指體脹痛,再植指體淤紫,指端放血端轉(zhuǎn)紅,局部皮溫較前有所升高,毛細(xì)血管充盈存在,再植指體背側(cè)部分皮膚變黑,約2.5 cm×2.5 cm 菱形面積,患者再植指體指背皮膚可能有部分壞死。醫(yī)生考慮抗感染療效不佳,邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診,協(xié)助制定抗感染治療方案。藥師建議調(diào)整抗感染治療方案為左氧氟沙星片,0.5 g,q.d.,口服,并建議積極外科手術(shù)及時(shí)清創(chuàng),醫(yī)生采納,予監(jiān)控血壓、定期換藥、換藥時(shí)清除壞死及炎性組織,予外用重組人表皮生長因子凝膠促進(jìn)缺損創(chuàng)面肉芽及表皮生長。調(diào)整給藥方案后,6 月15 日,患者再植指體稍感不適,精神佳、睡眠好,再植指體掌側(cè)紅潤,表面干燥,指端紅潤,創(chuàng)面缺損面積基本同前,指骨部分外露,創(chuàng)面肉芽生長,提示感染得到有效控制,患者病情穩(wěn)定出院。

3 討論

3.1 門多薩假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性分析 門多薩假單胞菌為假單胞菌屬中的一種,在假單胞菌屬中,銅綠假單胞菌是一種重要的醫(yī)院內(nèi)病原體,因?yàn)樗卺t(yī)院環(huán)境中具有旺盛的繁殖能力,并且對(duì)許多抗菌藥物具有很高的耐藥性。與銅綠假單胞菌不同,門多薩假單胞菌很少在臨床中被發(fā)現(xiàn),也很少被報(bào)道為人類病原體。門多薩假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物呈現(xiàn)出很高的敏感性,這可能是由于它不頻繁引起人類感染。

Almuzara 等［4］在研究治療燒傷患者感染門多薩假單胞菌時(shí),使用氨芐西林/舒巴坦和多粘菌素抗感染治療,取得了比較好的臨床效果。魏蓮花等［5］在對(duì)肺病患者痰液中的門多薩假單胞菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),其對(duì)阿米卡星、多粘菌素B、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、亞胺培南敏感。Jerónimo 等［6］在對(duì)腹膜炎患者的門多薩假單胞菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),其對(duì)頭孢他啶、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南敏感。雖然門多薩假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物有很高的敏感性,但在臨床中也有一些耐藥菌的病例報(bào)道,Suel 等［7］在研究中發(fā)現(xiàn)其對(duì)氨芐西林和一、二代頭孢菌素有耐藥性；Rapsinski 等［8］在研究中發(fā)現(xiàn)其對(duì)氨芐西林/舒巴坦和頭孢唑林有耐藥性；Nseir 等［9］在研究中發(fā)現(xiàn)其對(duì)氨曲南和頭孢曲松有耐藥性。本院藥敏結(jié)果顯示門多薩假單胞菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南等抗生素敏感,對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢替坦、氨芐西林舒巴坦等抗生素耐藥,與以上各項(xiàng)研究結(jié)果基本相符。

3.2 抗感染治療方案評(píng)價(jià) 根據(jù)2016 年版《創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識(shí)》,創(chuàng)傷后容易發(fā)生感染,抗菌藥物的使用是防治創(chuàng)傷感染的重要措施之一。創(chuàng)傷后導(dǎo)致的傷口污染較明顯時(shí),抗菌藥物的使用能夠有效降低感染的發(fā)生率?？咕幬锏倪x擇主要是針對(duì)金黃色葡萄球菌,可選用一、二代頭孢菌素靜脈給藥,一般不需要使用覆蓋革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物,但農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相關(guān)的損傷(各類皮膚切割傷、碾壓傷等)容易發(fā)生革蘭陰性菌甚至銅綠假單胞菌感染,要選擇合適的藥物。

該患者因沖擊鉆彈擊中右中指致傷,中指自近指間關(guān)節(jié)撞離斷,局部挫傷明顯,伴斷端斜行挫裂傷口,傷口可見較多塑料碎屑污染物,行清創(chuàng)術(shù)后傷口局部紅腫熱痛加重,結(jié)合患者致傷的因素、部位、范圍、傷口清潔程度、受傷至清創(chuàng)的時(shí)間間隔綜合考慮,術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性使用注射用鹽酸頭孢替安1.5 g,q.12 h.,靜脈注射抗感染治療。臨床藥師認(rèn)為具有使用抗菌藥物指征,但此時(shí),外科手術(shù)聯(lián)合抗感染治療才是關(guān)鍵。術(shù)后第3 天,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比值均升高,傷口局部仍然明顯紅腫熱痛,考慮患者初始抗感染治療療效不佳。臨床藥師分析可能是外科手術(shù)清創(chuàng)不充分,傷口局部殘留很多病原菌；亦或是與患者低蛋白血癥的病生理狀態(tài)有關(guān)(白蛋白為38.1 g/L)?；颊叱跏伎垢腥局畏桨高x用的頭孢替安,臨床藥師認(rèn)為不是最優(yōu)方案。頭孢替安為頭孢菌素類抗菌藥物,該類藥物為水溶性抗菌藥物,可廣泛分布于體內(nèi)各組織,血液、腎組織及膽汁中濃度較高,但在皮膚軟組織中分布濃度不高。

第二階段醫(yī)生根據(jù)門多薩假單胞菌的藥敏結(jié)果更換治療方案為頭孢他啶2 g,q.12 h.,靜脈注射,雖然頭孢他啶對(duì)門多薩假單胞菌敏感,但臨床藥師認(rèn)為此方案也不是最佳治療方案。根據(jù)《2014 年美國IDSA 皮膚軟組織感染的診斷與管理指南》,皮膚軟組織感染的治療推薦的藥物應(yīng)具有脂溶性,組織滲透能力好,在皮膚軟組織的濃度相對(duì)較高等特點(diǎn)。根據(jù)抗菌藥物在皮膚軟組織中的分布特點(diǎn),一般親脂性抗菌藥物較親水性抗菌藥物有更高的皮膚軟組織滲透性,親水性抗菌藥物組織血藥濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC)與血漿AUC 比值要低于親脂性藥物［10］。頭孢替安、頭孢他啶均屬于水溶性抗菌藥物,其皮膚軟組織分布濃度要小于血漿中的濃度,組織滲透不如親脂性藥物。此外,針對(duì)門多薩假單胞菌,應(yīng)選擇穿透莢膜更好的抗菌藥物。水溶性抗菌藥物的有限分布容積不能被動(dòng)擴(kuò)散通過真核細(xì)胞的質(zhì)膜,對(duì)細(xì)胞內(nèi)病原體沒有抑制或殺滅作用［11］。

所以,患者入院時(shí)即應(yīng)選擇脂溶性好,皮膚軟組織滲透性好的氟喹諾酮類或者頭孢曲松、頭孢噻肟等藥物。同時(shí)加強(qiáng)傷口手術(shù)清創(chuàng)。臨床藥師建議調(diào)整抗感染治療方案為左氧氟沙星片0.5 g,q.d.,口服,并建議對(duì)傷口擴(kuò)大清創(chuàng)范圍,以徹底清除原發(fā)病灶,抑制細(xì)菌繁殖入血。醫(yī)生采納臨床藥師建議。

對(duì)于門多薩假單胞菌感染,能借鑒的治療經(jīng)驗(yàn)不多,僅僅依靠藥敏結(jié)果選擇藥物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。本例感染患者培養(yǎng)出的門多薩假單胞菌雖然對(duì)多種抗菌藥物敏感,但是在使用敏感的抗菌藥物治療后效果并不佳。在臨床,耐藥等于治療無效；但敏感并不等于治療有效,還要結(jié)合患者感染的部位、藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)(PK/PD)以及細(xì)菌本身特性等來綜合考慮。另外,外科手術(shù)、及時(shí)清創(chuàng)對(duì)于創(chuàng)傷患者亦同樣重要。

綜上所述,臨床藥師應(yīng)充分了解抗菌藥物的特點(diǎn)及PK/PD,致病菌特性,并結(jié)合患者病史病情特點(diǎn),給出規(guī)范的藥學(xué)建議,為臨床解決實(shí)際問題,實(shí)現(xiàn)臨床藥師的重要價(jià)值。