周穎，吳發(fā)勝

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院放療科，廣西南寧 530000

肺癌是最常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全球肺癌新發(fā)病例數(shù)為209萬(wàn)，在所有惡性腫瘤中排名第一[1]。肺癌是目前癌癥死亡的主要原因，占所有癌癥死亡人數(shù)的將近20%。國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)肺癌的發(fā)病率為54.66/10萬(wàn)，病死率為45.6/10萬(wàn)[2]，預(yù)計(jì)2015—2030年，我國(guó)的肺癌病死率可能會(huì)增加40%。

MicroRNAs是一組非編碼小RNA，長(zhǎng)度約20~25個(gè)核苷酸，主要通過(guò)堿基互補(bǔ)配對(duì)與信使RNA（mRNA）的3’非翻譯區(qū)結(jié)合，通過(guò)促使靶基因降解或抑制其翻譯來(lái)下調(diào)基因表達(dá)[3]。早在1993年，第一個(gè)miRNA lin4就從線蟲體內(nèi)鑒定出來(lái)[4]，但是直到21世紀(jì)，miRNA才被定義為一組調(diào)節(jié)基因表達(dá)的分子，此后越來(lái)越多的miRNA被發(fā)現(xiàn)及進(jìn)一步研究，現(xiàn)在miRBase數(shù)據(jù)庫(kù)中已收錄了超過(guò)2 500種成熟miRNA。越來(lái)越多的研究表明[5]，miRNA參與細(xì)胞增殖、分化、凋亡等多種生命活動(dòng)的調(diào)節(jié)，50%以上的miRNA基因位于腫瘤相關(guān)的基因組區(qū)域，miRNA與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，具有重要的研究及應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)就miRNA在非小細(xì)胞肺癌（non-small lung cancer,NSCLC）診斷及治療中的相關(guān)研究作一綜述。

1 肺癌診斷治療的現(xiàn)狀

流行病學(xué)調(diào)查顯示[6]，肺癌的發(fā)病率及病死率逐年上升，盡管在篩查、早期診斷和開發(fā)新型靶向藥物方面取得了新的進(jìn)展，肺癌的預(yù)后仍然很差。大多數(shù)患者在確診時(shí)已發(fā)展至疾病的中晚期，有數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)60%的患者確診時(shí)處于Ⅲ或Ⅳ期[7]，肺癌患者整體5年生存率仍低于16.8%[8]，肺癌的侵襲性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疾病進(jìn)展仍是肺癌患者主要的死亡原因。因此，早期診斷和有效的治療是改善肺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。多項(xiàng)研究表明，miRNA在NSCLC的發(fā)生、浸潤(rùn)、侵襲、轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮重要作用，可能成為NSCLC早期診斷的標(biāo)志物，為NSCLC的治療提供新的方向。

2 血清中miRNA與肺癌的診斷

肺癌發(fā)生的病因目前尚未完全明確，傳統(tǒng)的篩查方法包括針對(duì)高危人群行低劑量螺旋CT掃描、檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物CEA等，miRNA的出現(xiàn)為早期診斷肺癌提供了新的思路。2008年，Chen等[9]研究發(fā)現(xiàn)miRNA在肺癌及非癌患者血清中的表達(dá)存在差異，且在血液中高度穩(wěn)定，對(duì)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、RNA酶等處理不敏感，提示miR NA可能成為肺癌早期診斷的重要方法。Szczyrek M等[10]采用qPCR方法檢測(cè)160名肺腺癌患者血漿中miRNA的相對(duì)表達(dá)，與正常人相比，肺腺癌患者中miRNA-27、miRNA-31和miRNA-182的血漿水平明顯增高，miRNA-195表達(dá)顯著降低，這4種miRNA對(duì)NSCLC的早期階段具有潛在診斷價(jià)值，miRNA-27作為診斷標(biāo)志物的敏感性為94%、特異性81%，miRNA-31敏感性73%、特異性61%，miRNA-182敏感性為70%、特異性79%，miRNA-195敏感性為74%、特異性為80%。另外一項(xiàng)研究評(píng)估了50名NSCLC患者的血清樣本中6種miRNA的表達(dá)水平，結(jié)果表明，miR-21-5p、miR-30a-5p和miR-126-3p的表達(dá)明顯下調(diào)，miR-210-3p和miR-486-5p表達(dá)上調(diào)，并且miR-210-3p在區(qū)分肺腺癌方面表現(xiàn)出相當(dāng)高的準(zhǔn)確性，有望成為診斷肺腺癌的生物標(biāo)志物[11]。單個(gè)miRNA作為疾病診斷標(biāo)志物陽(yáng)性率低，聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)miRNA或者結(jié)合腫瘤標(biāo)志物CEA、CYFRA21-2等可以獲得更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。肺癌患者血清中miRNA-21和miRNA-31的表達(dá)水平明顯高于健康對(duì)照組，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者的miRNA-let7表達(dá)水平高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。ROC曲線顯示3種miRNA對(duì)肺癌具有臨床診斷價(jià)值，并且3種miRNA的聯(lián)合檢測(cè)在診斷肺癌方面更有效。生存分析表明，miRNA-21和miRNA-31高表達(dá)組患者的中位生存時(shí)間更短，miRNA-let7高表達(dá)組患者則顯示出生存優(yōu)勢(shì)[12]。另外一些研究認(rèn)為血液循環(huán)中miR-21和miR-23a、miR-200b的表達(dá)特征可作為早期檢測(cè)NSCLC的潛在生物標(biāo)志物[13-14]。ZhangY等[15]研究了172例肺癌（131例腺癌和41例鱗癌）患者血清樣本中的miRNA表達(dá)譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NSCLC患者miR-17-5p的表達(dá)顯著上調(diào)，使用回歸模型來(lái)構(gòu)建由miR-17-5p和CEA、SCC、CYFRA21-1組成的診斷模型，當(dāng)ROC為0.86時(shí)，診斷的敏感性為63%、特異性為93.3%。相關(guān)學(xué)者分析了NSCLC患者與肺結(jié)核、正常人血液中miRNA的不同，結(jié)果顯示NSCLC組miR-34b-3p和miR-302a-5p水平顯著高于肺結(jié)核組和健康組。在NSCLC患者中，血清miR-34b-3p水平與腫瘤直徑相關(guān)。當(dāng)使用一種標(biāo)志物診斷NSCLC時(shí)，miR-302a-5p具有最高的敏感性（82.6%），CEA具有最高的特異性（81.6%）。聯(lián)合檢測(cè)多種標(biāo)志物時(shí)，miR-302a-5p+NSE+CYFRA21-1的敏感性最高（81.4%），miR-34b-3p+CEA+NSE的特異性最高（90.3%）。miR-34b-3p，miR-302a-5p和CEA的組合獲得曲線下的最高面積 （AUC），其為0.832。 Logistic回歸模型顯示，與對(duì)照組相比，miR-34b-3p是NSCLC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。除了血清中的miRNA可能成為肺癌診斷的標(biāo)志物，痰液中檢測(cè)到的miRNA也是有希望用于診斷NSCLC的非侵入性方法。一項(xiàng)納入了14篇文章的、涉及1 009例NSCLC患者和1 006例對(duì)照的薈萃分析顯示，痰液中miRNA210、miRNA21、miRNA31組合用于檢測(cè)NSCLC的總體靈敏度達(dá)75%，特異性為88%，但仍需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證[17]。

3 miRNA與肺癌治療

目前肺癌的治療主要有手術(shù)、放療、化療、靶向、免疫治療等，即使進(jìn)行了規(guī)范治療，肺癌的總體生存仍未得到明顯提高。隨著對(duì)miRNA研究的深入，為治療肺癌提供了新思路，miRNA既可以作為放化療敏感性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，也可能改變患者對(duì)化療、放療和靶向等治療的反應(yīng)。miR-106在NSCLC患者血清中表達(dá)升高，且與腫瘤分期相關(guān)，化療后miR-106表達(dá)下降，化療敏感組miR-106降低遠(yuǎn)高于化療耐藥組。提示miR-106可用于預(yù)測(cè)順鉑化療的敏感性[18]。體內(nèi)和體外試驗(yàn)中都觀察到miR-202表達(dá)顯著降低，miR-202表達(dá)水平的升高增加了肺癌細(xì)胞A549和NCI-H441對(duì)順鉑治療的敏感性[19]。miR-4662通過(guò)靶向PTEN和激活PI3K/Akt信號(hào)通路增強(qiáng)肺癌細(xì)胞A549和H1299對(duì)紫杉醇的化學(xué)抗性[20]。通過(guò)生物信息學(xué)分析，Chen等[21]鑒定出miR-98-5p、miR-302e、miR-495-3p、miR-613，4種miRNA作為NSCLC患者對(duì)放射治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子。miR-25通過(guò)改變輻射誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的敏感性、干擾損傷DNA修復(fù)來(lái)調(diào)節(jié)細(xì)胞周期，調(diào)節(jié)放射治療對(duì)肺癌細(xì)胞的作用，其他類似的研究還有miR-9、miR-365、miR-200a[22-25]。研究證實(shí)，對(duì)EGFR-TKI高度敏感肺癌細(xì)胞系PC9中觀察到miR-873高表達(dá)，且與GLI1表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，miR-873通過(guò)上調(diào)GLI1基因的表達(dá)增強(qiáng)肺癌細(xì)胞對(duì)吉非替尼的耐藥性[26]。在原發(fā)耐藥（EGFR野生型）的肺癌細(xì)胞加入miR-34a類似物及厄洛替尼后，顯示出強(qiáng)烈的協(xié)同作用，使細(xì)胞重新獲得對(duì)EGFR-TKI的敏感性[27]。腫瘤免疫治療是近幾年研究的熱點(diǎn)，PD-1/PD-L1抑制劑的出現(xiàn)改變了晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略，但并非所有的晚期非小細(xì)胞肺癌患者都能從免疫治療中獲益，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤突變負(fù)荷、PD-L1表達(dá)可能是免疫治療的生物標(biāo)志物。miRNA與免疫治療之間也存在一定關(guān)系。Halvorsen AR等[28]發(fā)現(xiàn)7種miRNA（miR-215-5p、miR-411-3p、miR-493-5p、miR-494-3p、miR-495-3p、miR-548j-5p和miR-93-3p）與使用納武單抗（nivolumab）治療患者的總生存期呈正相關(guān)，提示miRNA可能成為NSCLC免疫治療的分子標(biāo)志物，為患者提供更好的治療選擇。盡管在NSCLC的臨床研究中顯示了PD1/PDL1抑制劑有較高的客觀緩解率和疾病控制率，但對(duì)PDL1表達(dá)的調(diào)節(jié)卻知之甚少。研究發(fā)現(xiàn)p53通過(guò)miR-34調(diào)節(jié)PDL1表達(dá)，通過(guò)這個(gè)信號(hào)通路，腫瘤逃避了免疫檢查點(diǎn)的監(jiān)視，PDL1高表達(dá)和p53低水平的NSCLC患者比PDL1低表達(dá)/p53高水平患者生存期短，miR-34a/p53為高水平患者的預(yù)后比miR-34a/p53低表達(dá)患者差。MRX34(一種脂質(zhì)體miR-34a模擬物)是第一個(gè)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的miRNA療法，Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示MRX34具有良好的抗腫瘤活性，其1例HCC患者實(shí)現(xiàn)了持續(xù)48周的部分緩解（PR），4例患者經(jīng)歷了持續(xù)≥4周期的SD，MRX34治療是可行和可耐受的[30]。

4 存在的問(wèn)題及展望

近幾年miRNA逐漸成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，miRNA參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)階段，可能扮演癌基因或抑癌基因的角色，目前的研究對(duì)miRNA的生物學(xué)特征、作用特點(diǎn)有了初步了解，miRNA既可以作為肺癌診斷的標(biāo)志物、治療的靶標(biāo)，還參與了放化療增敏等過(guò)程，但其發(fā)揮作用的機(jī)制及相關(guān)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)仍未完全明確，需要進(jìn)一步在大樣本中進(jìn)行驗(yàn)證。相信隨著科學(xué)的進(jìn)步、研究的深入，未來(lái)miRNA會(huì)在肺癌診斷、治療等方面發(fā)揮更積極的作用。