王云格

肺結(jié)核作為一種常見慢性傳染性疾病,其主要是因結(jié)核分枝桿菌感染所致,其臨床癥狀表現(xiàn)以低熱、乏力、盜汗、納差、消瘦、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶或呼吸困難等為主,嚴(yán)重影響人們的身體健康,不僅會(huì)給人們?nèi)粘Ｉ顜聿焕绊?同時(shí)在很大程度上還會(huì)影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展［1］。由于肺結(jié)核的臨床癥狀不是很典型,采取常規(guī)痰細(xì)菌學(xué)檢查所獲陽性率不是很高,確診率也相對較低,故在這種情況下如何有效且及時(shí)地診斷肺結(jié)核,予以科學(xué)的治療,提高肺結(jié)核診治效果,成為當(dāng)前眾多醫(yī)學(xué)研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。本院多年來在肺結(jié)核的診治工作中應(yīng)用了支氣管鏡,從診治結(jié)果來看效果明顯,現(xiàn)就相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 擇2018 年10 月～2019 年10 月來本院實(shí)施診斷治療的80 例肺結(jié)核患者作為研究對象,其中男45 例,女35 例；年齡32～71 歲,平均年齡(54.23±8.12)歲。所有患者均通過《肺結(jié)核診斷》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診［2］；所有患者均知曉本次研究目的和意義,愿意配合完成整個(gè)研究,并簽訂知情同意書；本研究已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 以回顧性分析法收集整理患者臨床資料。所有患者均行痰細(xì)菌學(xué)檢查、支氣管鏡檢查。支氣管鏡檢查方法具體如下：支氣管鏡下于肉眼可見存在病變處與遠(yuǎn)處位置進(jìn)行刷片,檢測抗酸桿菌與癌細(xì)胞,如果病變無明顯性,在X 線檢查有病變情況的葉段支氣管遠(yuǎn)處注射生理鹽水20～30 ml,對沖洗后液體進(jìn)行結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)檢測,有管腔閉合、肉芽、管腔變窄以及新生物的情況以活檢進(jìn)行病理檢測。經(jīng)肉眼觀察內(nèi)容如下：①管壁情況：發(fā)紅或者蒼白；水腫；有無光澤；黏膜平滑情況；是否潰瘍或者糜爛；血管擴(kuò)張情況；軟骨環(huán)清晰情況,有無突出；黏液腺有無萎縮或者肥厚；是否出現(xiàn)新生物(結(jié)石、腫瘤或者肉芽等)；有無淋巴結(jié)破潰；有無瘺口；瘢痕形成情況；②管腔情況：有無閉塞；有無外壓或者扭曲；有無擴(kuò)張；管腔狹窄情況；③分泌物情況：分泌物的量；分泌黏稠度,有無拉絲；是否存在血液；咳嗽的時(shí)候遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)或者瘺口有無分泌物。在檢查期間肉眼檢查存在一定局限性,可進(jìn)一步實(shí)施灌洗檢查或者活檢。

根據(jù)檢查結(jié)果,在支氣管鏡下實(shí)施治療。若有重度氣道狹窄患者,則予以氣囊擴(kuò)張治療；患者存在出血時(shí),則予以局部冰鹽水和腎上腺素止血治療,并且觀察患者是否出現(xiàn)氣胸或者縱隔氣腫；對于球囊擴(kuò)張患者,經(jīng)支氣管鏡復(fù)查后如果仍需擴(kuò)張治療則給予反復(fù)治療,若經(jīng)支氣管鏡復(fù)查未發(fā)現(xiàn)出血,并且氣道開放穩(wěn)定則停止擴(kuò)張治療,根據(jù)患者病情施予合理的抗結(jié)核治療。

2 結(jié)果

80 例患者均可耐受支氣管鏡檢查,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,經(jīng)痰細(xì)菌學(xué)檢查確診肺結(jié)核31 例,確診率為38.8%；經(jīng)支氣管鏡檢查確診肺結(jié)核52 例,確診率為65.0%。52 例經(jīng)支氣管鏡檢查確診患者中,經(jīng)肺泡灌洗液實(shí)施抗酸染色或者培養(yǎng)陽性36 例,占比為69.2%(36/52)；在支氣管鏡下經(jīng)活檢組織病理檢查滿足肺結(jié)核表現(xiàn)16 例,占比為30.8%(16/52)。在支氣管鏡檢查基礎(chǔ)上16 例患者施予治療均有效,且臨床癥狀表現(xiàn)均明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

結(jié)核病是傳染性疾病領(lǐng)域死亡人數(shù)較高的疾病,其是因結(jié)核分枝桿菌感染所致的一種慢性傳染性疾病,能侵及機(jī)體很多臟器,其中最為常見的就是肺部結(jié)核感染。結(jié)核菌為一種放線菌目,屬于有致病力的耐藥菌,主要有鼠、人、牛以及鳥等型,臨床研究發(fā)現(xiàn),對人有致病性的多為人型菌,其中牛型菌很少有感染。結(jié)核菌對于藥物產(chǎn)生的耐藥性可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展所形成,或者因在人體中單獨(dú)用一種抗結(jié)核藥而產(chǎn)生對該藥的耐藥性,即獲得耐藥菌,文獻(xiàn)報(bào)道耐藥菌容易增加治療的難度,影響治療效果。肺結(jié)核的全身癥狀表現(xiàn)有低熱、納差、盜汗、消瘦、乏力以及女性月經(jīng)失調(diào)等,呼吸道癥狀表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難等。中國肺結(jié)核疫情十分嚴(yán)峻,是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家,2018 年新發(fā)肺結(jié)核患者82.3 萬例。在肺結(jié)核的臨床檢查中,患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或者輕度增高,同時(shí)血沉增快。結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查陽性是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn),對于部分有咳嗽咳痰癥狀的患者可經(jīng)痰涂片找抗酸桿菌或者結(jié)核菌培養(yǎng)檢查確診肺結(jié)核。該方法簡單方便,容易操作,是目前最為常用的一種檢查方式。臨床實(shí)踐研究證實(shí),采取涂片或者集菌的方式,抗酸染色檢查陽性具有診斷意義,另外還可實(shí)施結(jié)核菌培養(yǎng)或者動(dòng)物接種,但是時(shí)間相對比較長,臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其所獲陽性率比較低。本次研究中有31 例患者經(jīng)痰細(xì)菌學(xué)檢查確診,占比為38.8%,和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［3］。支氣管鏡檢查操作安全性高,基于支氣管鏡下可對氣管以及支氣管黏膜情況進(jìn)行全面地觀察,常用取材方式有收集肺泡灌洗液進(jìn)行抗酸桿菌涂片、培養(yǎng)、基因芯片鑒定、Xpert以及黏膜活檢等,肺結(jié)核確診率相對比較高［4］。本次研究中52 例患者經(jīng)支氣管鏡檢查確診,占比為65.0%。對已實(shí)施痰細(xì)菌學(xué)檢查以及支氣管鏡等檢查依舊不可確診,但是臨床癥狀表現(xiàn)和經(jīng)胸部CT 檢查高度懷疑是肺結(jié)核的病例,經(jīng)診斷性治療觀察臨床癥狀變化和影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化,以此診斷肺結(jié)核。

在肺結(jié)核的臨床治療中可采取藥物治療和手術(shù)治療,其中藥物治療主要作用為縮短傳染期和降低患病率、感染率以及死亡率,對于每例患者,應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況予以合理化治療,早期一旦發(fā)現(xiàn)與確診應(yīng)及時(shí)給藥治療,根據(jù)病情和抗結(jié)核藥物的作用特性,聯(lián)合兩種以上藥物來增強(qiáng)藥物的治療效果。在治療期間根據(jù)患者具體病情明確給藥劑量,有規(guī)律地進(jìn)行治療,不能隨意更改治療方案或者無故隨意停藥,另外也不可隨意間斷用藥。外科手術(shù)目前在肺結(jié)核的治療中應(yīng)用比較少,對>3 cm 結(jié)核球和肺癌很難鑒別時(shí),或單側(cè)毀損肺并支氣管擴(kuò)張患者、已經(jīng)喪失功能且存在反復(fù)咳血或者繼發(fā)感染患者可實(shí)施肺葉或者一側(cè)全肺切除手術(shù)。結(jié)核性膿胸或者支氣管胸膜瘺通過內(nèi)科治療無效同時(shí)并同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí),可采取肺葉-胸膜切除手術(shù)。手術(shù)治療的禁忌證如下：支氣管黏膜活動(dòng)性結(jié)核病變,且又不在切除范圍內(nèi)的患者全身情況差或者存在顯著的心肺、肝腎功能異常。通常在藥物治療失敗或者無效的時(shí)候考慮實(shí)施手術(shù)治療。在肺結(jié)核中臨床應(yīng)用支氣管鏡實(shí)施治療,主要包含有大咯血搶救、支氣管結(jié)核給藥、清理呼吸道、支氣管球囊擴(kuò)張、空洞給藥治療以及支氣管內(nèi)瘢痕狹窄電灼等,其中支氣管結(jié)核給藥是指經(jīng)支氣管鏡局部治療支氣管結(jié)核,借助于支氣管鏡活檢孔將專用導(dǎo)管送至內(nèi)膜有瘺口、肉芽以及潰瘍等位置,把抗結(jié)核藥物注射到上述位置。支氣管鏡電灼是指基于支氣管鏡下將治療導(dǎo)絲自治療孔送至治療位置,然后實(shí)施電灼治療。支氣管球囊擴(kuò)張是借助于有壓力的球囊擴(kuò)張狹窄的支氣管?？斩磧?nèi)給藥是指基于透視監(jiān)視下將治療管經(jīng)活檢孔送至空洞內(nèi),然后使用抗結(jié)核藥物添加少量賦形劑,經(jīng)治療管直接注入至空洞內(nèi)。大量報(bào)道研究與臨床實(shí)踐均表示,在支氣管鏡下治療肺結(jié)核患者所產(chǎn)生的影響較小,對于機(jī)體胃腸道不會(huì)產(chǎn)生任何損傷［5］。由于不同類型介入治療術(shù)的特點(diǎn)存在很大差異,故在臨床中不同類型的結(jié)核病所用介入治療方式也存在很大差異,可根據(jù)患者實(shí)際情況采取多種技術(shù)相結(jié)合的方式進(jìn)行治療。此外,肺結(jié)核患者隨著病情的加重,病程的延長,很容易出現(xiàn)氣道閉塞或者狹窄現(xiàn)象,對此在肺結(jié)核的臨床治療中加強(qiáng)肺結(jié)核所致氣道閉塞或者狹窄的預(yù)防控制也變得非常重要。本次研究所選擇的對象中有16 例患者在支氣管鏡下實(shí)施治療,通過治療均好轉(zhuǎn),且臨床癥狀表現(xiàn)明顯改善。

綜上所述,在肺結(jié)核的臨床診治中應(yīng)用支氣管鏡確診率高,同時(shí)經(jīng)支氣管鏡實(shí)施治療可有效改善患者臨床癥狀表現(xiàn),延緩或者防止氣道狹窄發(fā)展成氣道閉塞,以此降低閉塞所致肺葉不張和肺功能下降等情況的發(fā)生。