任郭英，肖新春，蔣圓娟，石小蓉，李彪

（1.重慶市梁平區(qū)中醫(yī)院，重慶405200；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

功能失調(diào)性子宮出血（簡稱“功血”），是由于下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失調(diào)引發(fā)的子宮不規(guī)則出血，而全身及內(nèi)外生殖器無器質(zhì)性病變。為婦科常見病之一，臨床可分為無排卵性和有排卵性功血。其中有排卵型功血類似于中醫(yī)婦科學(xué)中的月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長及經(jīng)間期出血，無排卵型功血屬中醫(yī)“崩漏”的范圍［1-3］。筆者基于肝腎“藏泄互用”理論，自擬柴芍壽胎湯加減治療功血獲效顯著，現(xiàn)將臨證體會(huì)介紹如下。

1 肝腎“藏泄互用”理論內(nèi)涵

1.1 腎——藏中有泄“封藏”一詞最早見于《素問·六節(jié)藏象論》“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，此“封藏”即封閉、潛藏精氣之義［4］。就腎的特性而言，腎屬水，通冬氣，冬季寒冷，百蟲蟄伏，體現(xiàn)出腎的封藏作用；就腎的功能而言，腎的潛藏特性決定了一切潛藏、攝納、封閉的生理活動(dòng)皆由腎所主，表現(xiàn)在腎主水、司二便，腎藏精血，腎主納氣，腎固胞胎等，換句話而言，一切營養(yǎng)物質(zhì)（精、氣、血、津液）包括生命活動(dòng)本身的封藏，均是腎封藏之本的科學(xué)內(nèi)涵［5-6］；然腎精滿溢泄，腎一方面輸布精、氣、血、津液于體外，一方面輸布營養(yǎng)物質(zhì)于其他臟腑，以供機(jī)體需要。這就充分說明腎對(duì)精、氣、血、津液的封藏是藏中有泄，而非僅僅閉藏。

1.2 肝——泄中寓藏“疏泄”一詞最早出現(xiàn)于《素問·五常政大論》“土疏泄，蒼氣達(dá)”，此疏泄即為疏通、暢達(dá)之義。就肝的特性而言，肝屬木，通于春氣，具有升發(fā)生長，條達(dá)疏暢的特性；就肝的功能而言，肝藏血，包括貯藏血液和調(diào)節(jié)血量兩個(gè)方面，當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，肝將貯藏的血液用于人體生命活動(dòng)；當(dāng)機(jī)體不需要時(shí)，多余的血液貯藏于肝。肝藏血是肝主疏泄在血液運(yùn)行中的具體體現(xiàn)，肝的功能體現(xiàn)藏與泄的統(tǒng)一，由此可見肝主疏泄，但泄中寓藏［7-8］。

1.3 肝腎——藏泄互制互用“肝主疏泄”與“腎主封藏”，二者即對(duì)立互制，又互根互用，相反也相成，共同調(diào)節(jié)著全身臟腑、氣血津液的正常運(yùn)行。就血的運(yùn)行而言，血液在脈中正常循行有賴于肝與腎的共同作用，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，推動(dòng)血液運(yùn)行，主開；腎藏精血，主合；肝腎二臟一開一合，藏泄互制互用，共同維持著血液的正常運(yùn)行。

2 月經(jīng)的生理、病理與肝腎二臟的關(guān)系

2.1 “肝腎同為女子先天”，與月經(jīng)的產(chǎn)生密切相關(guān)月經(jīng)是天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于子宮而產(chǎn)生的。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蹦I氣充盛，天癸按時(shí)而至，任脈通暢，沖脈氣血充盛，是月經(jīng)來潮的先決條件［9］。腎為先天之本，元?dú)庵?，腎中貯藏精血，是構(gòu)成月經(jīng)的原始物質(zhì)。女子以血為本，以血為用，肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)血量，參與女子一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)，與月經(jīng)的產(chǎn)生密切相關(guān)。此外肝腎精血互化互用，精血同源。故有“肝腎同為女子先天”之說［10］。

2.2 肝腎功能失常與功能失調(diào)性子宮出血的關(guān)系“肝腎同為女子先天”，不僅生理上與月經(jīng)產(chǎn)生密切相關(guān)，病理上也相互影響，肝疏泄太過，腎封藏不及，則月經(jīng)先期，月經(jīng)過多，或崩漏；時(shí)而疏泄太過，時(shí)而封藏太過，則月經(jīng)先后不定期。功能失調(diào)性子宮出血的發(fā)生的總的來說是肝腎藏泄功能失常，機(jī)體陰陽轉(zhuǎn)化失常，沖任不固，血海蓄溢失常。其基本病機(jī)為肝腎陰血虧虛，無法制約肝陽，陽氣病理性偏亢，血熱破血妄行，即“陰虛陽搏謂之崩”。

3 柴芍壽胎湯治療功能失調(diào)性子宮出血的機(jī)理闡釋

壽胎丸最早見于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，原方用于治療滑胎和預(yù)防流產(chǎn)。由菟絲子（炒熟）四兩，桑寄生二兩，川續(xù)斷二兩，阿膠二兩組成，具有補(bǔ)腎、安胎、固沖的功效［11］。近年來隨著對(duì)壽胎丸不斷的研究發(fā)現(xiàn)其不僅在治療先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中有很好的療效，對(duì)于婦科出血性月經(jīng)病也有治療作用。壽胎丸中菟絲子平補(bǔ)陰陽，補(bǔ)腎益精，為君藥；桑寄生性平和，不溫不燥，助菟絲子補(bǔ)益肝腎，為臣藥；續(xù)斷補(bǔ)腎固精，助菟絲子、桑寄生補(bǔ)肝腎，固沖任，為佐藥；阿膠滋養(yǎng)陰血，為佐助藥兼佐制藥，使沖任血旺，兼有止血作用。

二至丸記載于明朝《醫(yī)便》中，由女貞子、旱蓮草各50 g組成，具有補(bǔ)益肝腎、滋陰止血作用［12］。清·汪昂《醫(yī)方集解》指出該方具有益肝補(bǔ)腎的功效，能益下而榮上，強(qiáng)陰而黑發(fā)。研究表明二至丸治療婦科月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血、經(jīng)期延長、崩漏以及婦女更年期綜合征等疾病有很好療效［13-14］。

柴芍壽胎湯為在壽胎丸及二至丸基礎(chǔ)上，去菟絲子，加入柴胡、白芍、龜板、山茱萸、生地黃、地骨皮、藕節(jié)炭，同時(shí)加入食用醋1勺而成。方中續(xù)斷、桑寄生、山茱萸補(bǔ)腎氣，固沖任；女貞子、墨旱蓮滋陰止血；柴胡、白芍疏肝柔肝；龜板滋陰潛陽；生地黃、地骨皮既滋腎陰，又清腎中虛火；阿膠養(yǎng)血止血；藕節(jié)炭祛瘀止血，止血而不留瘀。全方補(bǔ)而不滯，藏中有泄，泄中寓藏，通過滋腎清熱、疏肝柔肝、調(diào)固沖任，恢復(fù)肝腎藏泄功能；加入止血藥物以加強(qiáng)止血之力；同時(shí)加入食醋1勺取其酸性，一則酸性入肝，可收斂固澀，二則“酸”防止藥物過于滋膩，三則酸性引藥直達(dá)病所，以此達(dá)到治療功能失調(diào)性子宮出血的作用。

臨床根據(jù)患者癥狀及特點(diǎn)辨證用藥，若見肝陽偏亢者，在此基礎(chǔ)上加入龍骨、牡蠣以平肝陽，固澀止血；若腎氣、腎陰不足則調(diào)整補(bǔ)腎藥物劑量，以加強(qiáng)固攝沖任之力，如兼見脾虛癥狀則加入黨參、黃芪等補(bǔ)益脾氣。

4 典型病例

患者，女，42歲，初診日期：2021年5月10日。主訴：經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，伴經(jīng)期延長淋漓不盡5+月，再發(fā)加重半個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)基本正常，周期27～30 d，經(jīng)期6～7 d，經(jīng)量一般，色暗紅，有少許小血塊，末次月經(jīng)：2021年4月25日。5+月前無明顯原因出現(xiàn)經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，周期23～36 d，經(jīng)期延長至10～15 d。經(jīng)量多時(shí)如解小便，伴大量血塊，約多于既往經(jīng)量1/3～1/2，色暗紅，無異味，量少時(shí)約為既往經(jīng)量1/2，伴頭脹，手足心發(fā)熱，夜晚尤甚，下腹及腰骶部酸痛不適，陰道分泌物多，色黃或白，有少許異味。曾就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予以消炎、止痛及止血藥物治療，下腹及腰骶部酸痛癥狀好轉(zhuǎn)，陰道分泌物較前明顯減少，但月經(jīng)仍不能按時(shí)潮與止，3個(gè)月前因出血量多在外院行分段診刮術(shù)及取環(huán)術(shù)，子宮內(nèi)膜病理檢查提示：子宮內(nèi)膜組織呈增生期改變，不伴非典型增生，之后未予系統(tǒng)治療。

本次月經(jīng)提前10 d來潮，開始1周月經(jīng)量多，色鮮紅，夾有少許血塊，1周后月經(jīng)量逐漸減少，色暗紅，有小血塊，淋漓不盡，持續(xù)至今，伴明顯腰酸，手足心熱，頭脹、頭暈、心慌、乏力，眼睛干澀，大便干，2～3日1解，小便稍黃，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。婦科檢查：外陰：已婚已產(chǎn)式，兩側(cè)小陰唇潮紅；陰道：暢，陰道壁潮紅，見暗紅色血液，量不多；宮頸：中度肥大，見多個(gè)大小不等潴留囊腫，充血，宮頸舉痛及搖擺痛（-），接觸性出血（-）；子宮：前位，質(zhì)中，活動(dòng)度可，壓痛（-）；雙側(cè)附件未見明顯異常包塊，輕壓痛。入院后婦科彩超提示：子宮內(nèi)膜厚約9 mm。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏，辨證為肝腎陰虧、陰虛火旺型，治法：滋腎疏肝，涼血止血。藥用柴芍壽胎湯加減，組成：續(xù)斷12 g，桑寄生10 g，山茱萸20 g，五味 子12 g，龜板15 g，烏賊骨15 g，仙鶴草20 g，鉤藤10 g，柴胡12 g，黃芩12 g，白芍20 g，茜草12 g，藕節(jié)炭10 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，地骨皮12 g，白薇10 g，炙甘草10 g。5劑。

二診（2021-05-15）：患者訴服藥5劑后，經(jīng)量明顯減少，頭脹、頭暈、眼睛干澀、手足心熱有所好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。上方去仙鶴草、山茱萸、五味子、烏賊骨，加入蒲黃9 g、五靈脂9 g，7劑。

三診（2021-05-30）：于上次服藥5 d后陰道流血停止，頭脹、頭暈、眼睛干澀、手足心熱癥明顯好轉(zhuǎn)。陰道流血停止7 d后（2021-05-27）月經(jīng)來潮，現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)量稍多，色鮮紅，伴口干、手足心熱、輕微腰酸、頭暈不適，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。一診方藥去鉤藤，加入生地黃10 g，7劑。

四診（2021-06-16）：口服中藥3 d后月經(jīng)量明顯減少，5 d后陰道流血停止，繼續(xù)服用完剩余2劑，現(xiàn)手足心時(shí)有發(fā)熱、頭暈，癥狀輕，予以柴芍壽胎湯去藕節(jié)、女貞子、墨旱蓮，服用5劑。

五診（2021-07-01）：訴于2021-06-26來潮，月經(jīng)量基本正常，色紅，無血塊，手足心夜間輕微發(fā)熱，余無不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。繼續(xù)予以柴芍壽胎湯去山茱萸、藕節(jié)炭，5劑。

于2021年7月5日電話隨訪，患者訴口服中藥2 d后，陰道流血停止，手足心無明顯發(fā)熱。2021年8月5日電話隨訪，患者訴2021年7月28日月經(jīng)來潮，經(jīng)量正常，經(jīng)色暗紅，有少許小血塊，于2021年8月3日自行停止，無不適。

按語：本例患者月經(jīng)周期或提前或推后，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，經(jīng)期延長，連續(xù)發(fā)生5+月，屬于中醫(yī)崩漏的范疇。結(jié)合兼證和舌脈，辨證屬于肝腎陰虧、陰虛火旺。其病因病機(jī)為肝腎虧虛，不能榮養(yǎng)腰部及肢體，出現(xiàn)腰部酸軟，足軟乏力；陰血虧虛日久，陰不潛陽，出現(xiàn)頭脹，頭痛；陰血虧虛，虛火上炎致眼睛干澀；火熱灼津，致大便干結(jié)，2～3日一解，小便黃；肝腎陰血虧虛，肝腎藏泄失常，虛火擾動(dòng)沖任，火熱破血妄行，致月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，經(jīng)期延長；舌紅，苔薄黃，脈數(shù)為陰虛火旺之象。本病病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在胞宮沖任，故治療不能單純?yōu)a火，應(yīng)泄中有藏，藏中寓泄，顧護(hù)肝腎之陰?；颊叱踉\時(shí)已有5+月病史，期間因月經(jīng)量多，行分段診刮術(shù)及取環(huán)術(shù)治療，病理檢查結(jié)果提示：子宮內(nèi)膜呈增生期改變，排除子宮內(nèi)膜惡性病變可能，此次為月經(jīng)第15天，經(jīng)量不多，淋漓不盡，按照治療崩漏“塞流-澄源-復(fù)舊”，應(yīng)塞流與澄源同治，首診時(shí)選用柴芍壽胎湯加入止血藥物，補(bǔ)肝腎之陰血，清肝腎之火，涼血止血。方中加入固澀止血之仙鶴草，具有收斂之性的五味子、山茱萸、烏賊骨，涼血止血之茜草，滋陰止血之女貞子、墨旱蓮，化瘀止血之藕節(jié)炭，達(dá)到快速止血的目的，同時(shí)兼顧腎陰虛火旺、肝火旺之特征，予以滋腎陰、清肝腎之火的藥物續(xù)斷、桑寄生、龜板、柴胡、黃芩、白芍、地骨皮、白薇；針對(duì)患者頭暈、頭脹癥狀加入龜板及鉤藤滋腎、平肝潛陽；二診患者腎陰虛火旺及肝火旺癥狀有所緩解，但舌暗紅，有瘀斑，脈細(xì)澀，遂去收澀之仙鶴草、山茱萸、五味子、烏賊骨，加入蒲黃、五靈脂化瘀止血；三診患者為月經(jīng)第4天，月經(jīng)量多，無頭暈、頭脹不適，遂去平肝潛陽之鉤藤，治以補(bǔ)腎、清泄腎中虛火、止血治療；四診患者陰道流血停止，遂去柴芍壽胎湯中藕節(jié)、女貞子、墨旱蓮，治以補(bǔ)腎固沖、滋陰清熱，緩解手足心時(shí)有發(fā)熱、頭暈不適；五診患者為月經(jīng)第6天，輕微手足心發(fā)熱，繼續(xù)予以柴芍壽胎湯去山茱萸、藕節(jié)炭以補(bǔ)腎、滋陰、清熱復(fù)舊治療。

5 結(jié)語

朱丹溪曰“陰常不足，陽常有余”“女子以血為本，以血為用”。功能失調(diào)性子宮出血基本病機(jī)為肝腎陰虛血虧，虛火上擾，火熱擾動(dòng)血海，血海蓄溢失常?；謴?fù)肝腎藏泄功能是治療功能失調(diào)性子宮出血的關(guān)鍵。此外在治療時(shí)結(jié)合月經(jīng)周期“陰陽消長轉(zhuǎn)化”規(guī)律，經(jīng)后期重在滋補(bǔ)肝腎陰血，清泄肝腎之火，謹(jǐn)防提前轉(zhuǎn)陽；排卵后加用藥物固攝沖任，警惕提前轉(zhuǎn)陰。對(duì)于崩漏的患者要注意分清輕重緩急，辨證加減藥物，遵循“塞流-澄源-復(fù)舊”的治療法則，使陰平陽秘，肝腎藏泄功能正常，沖任得固。