曾啟峰，李玉秋，吳小玲，陳振鋒，羅本華

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

肥胖始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其為一種因過食、運(yùn)動量不足等多方面原因使體內(nèi)膏脂過度堆積致體重超標(biāo)的疾病，或可伴有其他癥狀如神疲乏力、氣短懶言等，是多種其他疾病發(fā)生的基礎(chǔ)[1]。目前，WHO確定，肥胖癥是全球最大的慢性疾病，其發(fā)生率不斷升高，肥胖的治療愈發(fā)受到世界各國及社會各界關(guān)注。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用營養(yǎng)及運(yùn)動療法、藥物治療、外科手術(shù)等方法治療肥胖，但仍存在營養(yǎng)及運(yùn)動療法效果因人而異、難以堅持、手術(shù)治療操作復(fù)雜及價格昂貴等多方面不足或伴嚴(yán)重不良反應(yīng)如營養(yǎng)不良、酮癥、貧血、胃腸道反應(yīng)及乳酸性酸中毒等[2]。尋求單純性肥胖的最優(yōu)化治療方案顯得極為重要。穴位埋線是現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)針灸技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，通過在穴位內(nèi)置入可吸收型外科縫合線，對穴位發(fā)揮長效刺激作用來防治疾病，具有操作簡便、毒副作用小和作用持久等特點，廣泛適用于各科疾病。近5年來穴位埋線治療單純性肥胖取得極大進(jìn)展，本文研究此作一綜述。

1 穴位埋線治療單純性肥胖的現(xiàn)代機(jī)制研究

1.1 脂肪細(xì)胞和脂肪組織研究

隨著肥胖研究[3]的深入，人們逐步認(rèn)識到脂肪組織不單能使全身脂肪酸維持動態(tài)平衡，其中人體脂肪細(xì)胞作為一種高度分化型細(xì)胞，除具有貯存和釋放能量的作用外，還可分泌多種脂肪細(xì)胞因子、激素或其他調(diào)節(jié)物，在肥胖的發(fā)生過程中具有重要影響。鄧敏等[4]通過高脂飲食喂養(yǎng)小鼠造模，分成模型組和埋線組各6只，埋線組予雙側(cè)足三里穴埋線治療后，發(fā)現(xiàn)相較于無特殊處理的模型組大鼠，穴位埋線組大鼠脂肪細(xì)胞中脂滴含量減少，脂肪細(xì)胞更加緊密，內(nèi)臟脂肪分解更充分，機(jī)體脂肪得到重新分布，體質(zhì)量得到有效減輕。

1.2 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制

機(jī)體能量平衡調(diào)節(jié)主要依靠下丘腦，下丘腦弓狀核包含各種食欲調(diào)節(jié)神經(jīng)元；外周循環(huán)中參與能量代謝調(diào)節(jié)的重要激素包括：瘦素、胰島素、胰高血糖素及腎上腺素等；神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中任何環(huán)節(jié)的異常，均可導(dǎo)致肥胖。閆潤虎等[5]對大鼠造模分組后進(jìn)行動物觀察實驗，穴位埋線方法干預(yù)結(jié)果：埋線可上調(diào)肥胖大鼠下丘腦OB-Rb mRNA的表達(dá)水平，降低下丘腦SOCS-3 mRNA表達(dá)水平及外周血清SOCS-3含量，分析認(rèn)為穴位埋線促進(jìn)了瘦素、空腹胰島素受體后的信號傳導(dǎo)，改善了瘦素抵抗及胰島素抵抗，發(fā)揮了瘦素和空腹胰島素的生物學(xué)效應(yīng)。黃偉等[6]把120例單純性肥胖患者分為3組分別予飲食及運(yùn)動療法、穴位埋線或電針治療，結(jié)果埋線治療的長效性適應(yīng)了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的連續(xù)性，優(yōu)于電針組調(diào)節(jié)，實驗推論埋線可能通過受體或受體后途徑促使胰島素敏感性和利用率提高從而改善胰島素抵抗。王佳捷等[7]將90例肥胖患者分組進(jìn)行電針及埋線對血清瘦素、胰島素影響對比研究，通過實驗得出結(jié)論：穴位埋線和電針均可良性調(diào)節(jié)空腹血清瘦素、空腹胰島素水平，糾正瘦素抵抗和胰島素抵抗。黃偉等[8]進(jìn)行了埋線結(jié)合飲食運(yùn)動干預(yù)對單純性肥胖患者胰島細(xì)胞激素分泌影響情況的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)埋線可降低肥胖患者空腹C-肽水平，最終認(rèn)為埋線組可能在良性調(diào)節(jié)胰島細(xì)胞功能、平抑血糖上相較于單純飲食運(yùn)動控制有優(yōu)勢，但因未能完成對其連續(xù)性作用效果的動態(tài)觀察，研究仍待深入進(jìn)行。

1.3 炎癥因子研究

肥胖是一種慢性低度炎癥反應(yīng)[9]，肥胖患者血清炎癥因子如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素及腫瘤壞死因子-α等會升高，脂肪組織中炎癥因子也會升高，特別是單核細(xì)胞趨化蛋白-1以及腫瘤壞死因子等，會促使炎癥細(xì)胞在脂肪中浸潤，引發(fā)胰島素抵抗。有學(xué)說認(rèn)為[10]，肥胖患者的減肥機(jī)制主要是通過抑制炎癥因子。鄧敏等[11]通過高脂飲食小鼠造模進(jìn)行穴位埋線干預(yù)實驗，觀察減脂作用及對炎癥相關(guān)因子的影響，結(jié)果：高脂飲食可誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞炎癥狀態(tài)的發(fā)生，而穴位埋線可抑制脂肪組織白細(xì)胞介素-mRNA、腫瘤壞死因子-α-mRNA、單核細(xì)胞趨化蛋白-1-mRNA的表達(dá)，具良性調(diào)節(jié)作用，可減輕炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展，從而減輕體重，推測穴位埋線減肥的可能作用機(jī)制是改善脂肪組織炎癥因子表達(dá)。腫瘤壞死因子-α主要由巨噬細(xì)胞分泌，是第一個被發(fā)現(xiàn)與胰島素抵抗相關(guān)的促炎性細(xì)胞因子[12]。董正妮等[13]將59例肥胖患者進(jìn)行分組觀察，發(fā)現(xiàn)穴位埋線觀察組血清腫瘤壞死因子-α水平較治療前下降，中醫(yī)證候療效上的總有效率明顯較對照組高，得出穴位埋線調(diào)節(jié)炎癥水平與其治療痰濕型肥胖效應(yīng)呈正相關(guān)的結(jié)論，并認(rèn)為穴位埋線治療痰濕肥胖機(jī)理與其調(diào)節(jié)患者體內(nèi)腫瘤壞死因子-α水平相關(guān)。

2 穴位埋線治療單純性肥胖的作用因素研究

2.1 埋植方法

穴位埋線方法主要包括手術(shù)埋線法如切埋法、穿線法等以及埋線針埋線法、套管針埋線法和醫(yī)用縫合針埋線法等[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)埋線法因操作方便、創(chuàng)面較小和疼痛性較低等特點，目前在臨床上使用普遍。羅占君等[15]應(yīng)用微創(chuàng)埋線法治療肥胖病癥，主穴為天樞、四滿和腹結(jié)穴，再辨證加穴，使用一次性埋線針鑷取一段醫(yī)用可吸收PGLA高分子線埋入穴位中起溫和長效刺激，病例觀察臨床總有效率達(dá)100%，最終認(rèn)為微創(chuàng)埋線法治療肥胖可有效調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、糾正患者食欲、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂及治療方便而不影響工作生活，臨床整體效益更佳。

2.2 埋線線體

穴位埋線所用線體以醫(yī)用可吸收性外科縫線為主，埋線線體隨科學(xué)技術(shù)的更新發(fā)展，歷經(jīng)了從羊腸線到膠原蛋白線、高分子聚合物線體如聚乙交酯(PGA)、聚丙交酯(PLA)、聚乙交脂丙交酯(PGLA)及甲殼質(zhì)等縫合線線體的多次更新?lián)Q代。相較于羊腸線常易出現(xiàn)排異反應(yīng)等副作用，高分子聚合物尤其是PGLA線體在制備原料、加工方法、理化特性、保存方法及降解方式等方面優(yōu)勢明顯，臨床運(yùn)用較為廣泛[16]。梁欣等[17]進(jìn)行相關(guān)觀察研究發(fā)現(xiàn)，PGLA線體埋線治療較羊腸線埋線治療更能提升整體臨床治療效益，且臨床運(yùn)用此線體治療時埋植周期建議2周為宜。

2.3 埋線深淺層次

穴位埋線主要是將線埋入皮下對穴位起長效刺激作用，而埋入層次的不同對于埋線效用程度也存在差異。楊碩等[18]在超聲多普勒測定患者埋線部位皮膚脂肪厚度基礎(chǔ)上將45例患者分3組進(jìn)行研究，各組埋線手法及選穴相似，脂肪層組將線埋入脂肪層，肌肉層組則埋入肌肉層，交替層組第1、3次埋入脂肪層而第2、4次埋入肌肉層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組埋線方式對治療單純性肥胖都具較好療效，但以脂肪層較佳，根據(jù)六經(jīng)辨證的形層學(xué)說，單純性肥胖的病變部位應(yīng)該是三焦腠理層，提出埋線治療時更應(yīng)選擇三焦腠理層。伍先明等[19]通過進(jìn)行大鼠實驗，分別埋線至脂肪層和肌肉層，對比前后各項指標(biāo)數(shù)據(jù)變化，說明穴位埋線能夠影響瘦素表達(dá)水平，臨床治療單純性肥胖時選擇脂肪層穴位進(jìn)行埋線操作可能療效更佳。

2.4 埋線線體粗細(xì)及部位

李思婷等[20]對穴位埋線減肥效應(yīng)與不同線體、不同埋置組織層面的相關(guān)性問題做了研究，發(fā)現(xiàn)使用2-0羊腸線、線體埋置在肌肉層比使用4-0號羊腸線、線體埋置于脂肪層能量消耗大而減肥效果更佳，得出：不同線體埋置在不同組織層面減肥效應(yīng)不盡相同，而不同線體埋置與減肥效應(yīng)相關(guān)性及效應(yīng)周期仍有待進(jìn)一步研究。

3 穴位埋線治療單純性肥胖的中醫(yī)針灸處方研究

3.1 埋線用穴規(guī)律

陳霞等[21]依靠復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，收集國內(nèi)外近30年穴位埋線治療單純性肥胖文獻(xiàn)并建立處方數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，埋線治療選穴核心度最高的經(jīng)絡(luò)是足陽明胃經(jīng)，其次為任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)以及手陽明大腸經(jīng)，核心穴方主要以特定穴為主，募穴居多，次者為五輸穴和背俞穴，其選穴分布以腹部及下肢為主，這為臨床治療單純性肥胖提供了選穴依據(jù)和治療思路。

3.2 埋線穴位處方

穴位埋線是對針灸技術(shù)的延伸，選用不同的針灸處方進(jìn)行埋線治療具有不同的作用效果。莫倩等[22]將66例肝郁氣滯型肥胖患者分為疏肝解郁組、健脾清胃組以及健脾疏肝組3組各辨證選穴，均在超聲多普勒定位皮脂厚度明確埋穴深度的基礎(chǔ)上予穴位埋線治療，3組經(jīng)治療后各項觀察指標(biāo)均較基線期下降，BMI、體重指標(biāo)以健脾疏肝組差值變化幅度最大，腰圍指標(biāo)以健脾清胃組差值變化最明顯。并認(rèn)為臨床上可選用局部穴位使不同部位肥胖治療療效更大化，提出穴位埋線治療肥胖要重視疾病的辨證論治和針灸辨經(jīng)絡(luò)論治。秦元星等[23]對腎氣不足型單純性肥胖患者在調(diào)理脾胃基礎(chǔ)上，選用補(bǔ)益腎氣的穴位療效較單純補(bǔ)益腎氣選穴治療組更佳，并得出結(jié)論，脾胃失調(diào)貫穿肥胖發(fā)生過程的始終，不同類型的單純性肥胖治療需在調(diào)理脾胃基礎(chǔ)上再辨證取穴。

3.3 埋線減肥理論

穴位埋線治療單純性肥胖臨床有效，基于中醫(yī)理論的復(fù)雜性、肥胖病證的多樣性以及個人對中醫(yī)理論理解的差異性，肥胖治療理論在臨床上不斷發(fā)展和完善。如孔暢等[24]基于中醫(yī)脾胃學(xué)說[25]與腸道菌群密切關(guān)系論治肥胖，從脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)盛病機(jī)出發(fā)，治療以健脾和胃、利濕化痰為主；羅本華等[26-27]充分吸收了孔光一教授的三焦膜系理論[28]“三焦內(nèi)、外通性膜系損傷，痰濕留滯形成肥胖”，在臨床中認(rèn)識到肥胖是涉及廣泛的物質(zhì)能量代謝和水液代謝的復(fù)雜過程，概于三焦“根于腎之元氣，主持全身氣化和水液代謝，統(tǒng)括五臟六腑功能，是人身水、濕、痰、飲諸邪之通道”，創(chuàng)新從三焦統(tǒng)括肥胖癥的病機(jī)，形成以三焦論治肥胖思路，結(jié)合長效的穴位埋線刺激方法，創(chuàng)立“疏理三焦法穴位埋線”治療肥胖；陳秋教授[29]本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”等認(rèn)識肥胖，認(rèn)為五臟六腑都能使人肥胖，不單單是脾臟而已，但最終都會形成脾虛。肥胖的基本病位在脾，亦可圍繞肺、腎、肝為中心，其病理基礎(chǔ)是膏脂、水濕和痰瘀。陳秋教授在此病因病機(jī)基礎(chǔ)上循健脾益氣、化痰化濕原則自擬代綜方。祝然然等[30]將74例患者分為兩組：觀察組予代綜方聯(lián)合穴位埋線(取穴豐隆、天樞和足三里穴)療法；對照組接受代綜方及二甲雙胍治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的大部分體格檢查指標(biāo)、血脂指標(biāo)及中西醫(yī)臨床療效較對照組好，且觀察組中醫(yī)證候積分也低于對照組，提出中醫(yī)藥療法治療肥胖優(yōu)勢明顯，具較大發(fā)展空間，應(yīng)予重視推廣。

4 穴位埋線治療單純性肥胖臨床運(yùn)用

4.1 單純性肥胖的埋線治療經(jīng)驗

穴位埋線適用于臨床各科病證，針灸辨證取穴后對單純性肥胖的治療具有重要意義。郝力爭等[31]對398例門診減肥為目的的穴位埋線患者分組研究，發(fā)現(xiàn)埋線治療對于明顯肥胖患者及非典型肥胖患者均療效顯著，尤對60～70 kg及30歲以上患者效果最佳。王花[32]運(yùn)用穴位埋線治療187例肥胖患者后深有體會，其中主要包括內(nèi)分泌失調(diào)型、痰濕凝滯型、肝郁氣滯型和脾胃虛弱型肥胖，按辨證取穴治療，總有效率達(dá)97%。宋建成[33]治療1例身高156 cm、體質(zhì)量65 kg的胃腸濕熱型肥胖患者，施以清瀉胃腸濕熱，在胃俞、大腸俞和天樞等穴埋線操作治療，足療程后體質(zhì)量下降至正常范圍，隨訪1年無反彈。閆潤虎等[34]對84例單純性肥胖患者穴位埋線治療，證明穴位埋線可改善脂代謝、良性調(diào)節(jié)血脂水平、提高機(jī)體營養(yǎng)代謝、調(diào)節(jié)異常脾胃功能、改善機(jī)體失重平衡狀況、重塑體形以及預(yù)防和減少并發(fā)癥等。

4.2 單純性肥胖拓展相關(guān)原發(fā)性疾病的埋線運(yùn)用研究

肥胖不僅是臃腫的體態(tài)，而且是能導(dǎo)致高血壓、糖尿病、心血管疾病、癌癥以及心理方面等諸多疾病相關(guān)的一種疾病，影響機(jī)體各個系統(tǒng)。多囊卵巢綜合征作為育齡期婦女常見的內(nèi)分泌紊亂疾病，肥胖是其一大特征，有研究表明，超過半數(shù)的多囊卵巢綜合征患者存在超重或肥胖問題[35]。劉曉青[36]運(yùn)用肝脾腎俞募配穴法合臍周八穴埋線法，并與中藥蒼附導(dǎo)痰湯加減治療對照研究，結(jié)果埋線治療肥胖型多囊卵巢綜合征總有效率高于中藥組，認(rèn)為穴位埋線可以健脾補(bǔ)腎、調(diào)理沖任而達(dá)調(diào)經(jīng)，有明顯減肥效果。葉利群等[37]根據(jù)健脾化痰中藥即蒼附導(dǎo)痰湯隨證加減治療聯(lián)合穴位埋線治療并與中藥方法比較，發(fā)現(xiàn)單味中藥療法治療雖有一定療效，但聯(lián)合埋線治療效果更佳，有協(xié)同作用，能更有效降低肥胖型多囊卵巢綜合征患者體質(zhì)量指數(shù)，增加脂肪分解代謝率。張慧敏等[38]研究發(fā)現(xiàn)包括穴位埋線、宣教及營養(yǎng)干預(yù)等埋線綜合療法對于產(chǎn)后肥胖治療效果明顯，認(rèn)為穴位埋線對產(chǎn)后肥胖者的內(nèi)分泌功能具有良性調(diào)節(jié)作用。肥胖是導(dǎo)致糖尿病的重要原因之一，肥胖程度和肥胖持續(xù)時間都可影響高血糖的出現(xiàn)，肥胖程度越重、持續(xù)時間越長，患糖尿病的幾率也會增加。黃濤[39]運(yùn)用穴位埋線療法配合加味地黃湯中藥加減治療肥胖型糖尿病患者，不僅起到了減肥作用，還對血糖控制具有一定作用，同時對其他多種兼證癥狀具有緩解改善作用。

5 結(jié)語

綜上，近年來穴位埋線治療單純性肥胖的研究在作用機(jī)理、影響因素和治療方法等方面不斷深入：①證明了穴位埋線的臨床有效性，作用于人體可達(dá)到減肥目的，拓展了單純性肥胖治療新思路；②肯定了由于中醫(yī)理論切入點的不同，穴位埋線在治則、治法方面存在一定差異性；③明確了作用因素不同所特有埋線作用的程度差異，需結(jié)合患者性別、年齡、體質(zhì)、中醫(yī)證型、生活方式以及合并疾病等多方面因素選擇埋線處方；④肯定了如結(jié)合中藥治療、飲食運(yùn)動療法和電針等多種治療方式能達(dá)到最優(yōu)化的療效。然而，穴位埋線操作也表現(xiàn)出一定的不足之處：首先是埋線治療無嚴(yán)格規(guī)范化指南，操作方法以及埋線選穴有待規(guī)范；其次，治療短期效果明顯，但遠(yuǎn)期連續(xù)性療效觀察研究數(shù)據(jù)較少，尚需穴位埋線的遠(yuǎn)期治療的有效性證據(jù)；最后，目前大多數(shù)研究樣本量局限于地域、性別、年齡及數(shù)量等，大樣本數(shù)據(jù)研究較少。

因此，希望今后的埋線減肥臨床研究中能更注重多因素、大樣本數(shù)據(jù)研究，以期進(jìn)一步明析穴位埋線減肥作用機(jī)制，形成穴位埋線治療單純性肥胖的辨證診療規(guī)范指南，探尋出埋線減肥的結(jié)合療法優(yōu)選方案，并在短期療效顯著的基礎(chǔ)上更大程度挖掘其遠(yuǎn)期長效減肥作用，為實現(xiàn)單純性肥胖最優(yōu)化治療奠定基礎(chǔ)。