冉杭林 賴順凱 嚴(yán)舒雅羅艷鴿 苗浩飛 賈艷濱

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）行為是指不以自殺為目的，反復(fù)、故意傷害自己身體，且不被社會(huì)接納和認(rèn)可的行為，包括自我切割、拉扯頭發(fā)、燙傷及針扎等自傷方式[1]。青少年是NSSI行為的高發(fā)人群[2]，發(fā)生率為17%～60%[3]。NSSI的發(fā)生對(duì)青少年心理發(fā)育和社會(huì)功能產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，并顯著增加自殺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）已將其納入診斷草案。目前認(rèn)為NSSI行為可能與生物、心理以及社會(huì)因素有關(guān)[5]，尤其是認(rèn)知功能損傷可能導(dǎo)致NSSI行為。近年來(lái)，神經(jīng)影像學(xué)的研究進(jìn)展迅速，為探索NSSI發(fā)生機(jī)制提供了重要的生物學(xué)證據(jù)。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)青少年NSSI個(gè)體存在腦結(jié)構(gòu)和腦功能異常[6-9]，本文對(duì)近年來(lái)NSSI行為相關(guān)腦功能機(jī)制的影像學(xué)研究進(jìn)行回顧總結(jié)，為該疾病的早期預(yù)防、診斷和精準(zhǔn)治療提供重要依據(jù)。

1 NSSI與大腦功能

1.1 NSSI與情緒調(diào)節(jié)功能青少年心理發(fā)育尚未成熟，情緒穩(wěn)定性差、易沖動(dòng)，缺乏有效的情緒調(diào)節(jié)能力，部分青少年易將自傷行為作為情緒調(diào)節(jié)及緩解壓力的一種方式[10]，反復(fù)自傷行為獲得的暫時(shí)滿足感又強(qiáng)化了該行為模式。此外，負(fù)性情緒抑制能力受損[4]，易導(dǎo)致青少年NSSI增加。情緒失調(diào)程度越高，發(fā)生NSSI的風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。情緒調(diào)節(jié)障礙可能對(duì)NSSI產(chǎn)生影響，并可能與邊緣系統(tǒng)異常調(diào)節(jié)有關(guān)[12]。

DAVIS等[7]發(fā)現(xiàn)較差的情緒調(diào)節(jié)能力與NSSI存在關(guān)聯(lián)，有自傷行為的成年被試在執(zhí)行消極情緒反應(yīng)及情緒調(diào)節(jié)任務(wù)時(shí)，其杏仁核（amygdala）、內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)（medial prefrontal cortex，mPFC）和扣帶回皮質(zhì)（cingulate cortex，CC）區(qū)域的激活程度增加。杏仁核激活是情緒體驗(yàn)的指標(biāo)，mPFC激活是檢索自我相關(guān)信息，而CC激活是檢索自傳體回憶，這些腦區(qū)激活程度異常增加提示NSSI個(gè)體存在自我情緒體驗(yàn)和調(diào)節(jié)異常。此外一項(xiàng)基于多元干擾任務(wù)的研究發(fā)現(xiàn)成年NSSI個(gè)體扣帶回皮質(zhì)（anterior cingulate cortex，ACC）激活增加，而背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（dorsal lateral prefrontal cortex，dLPFC）激活減少，其中 dLPFC激活程度與情緒反應(yīng)性和自我報(bào)告的沖動(dòng)性呈負(fù)相關(guān)，這表明dLPFC激活減少與情緒控制較差及沖動(dòng)增加相關(guān)[13]。而邊緣型人格障礙（borderline personality disorder，BPD）個(gè)體在聽(tīng)到描述自傷行為的錄音時(shí)dLPFC激活增加，在想象自我傷害行為的同時(shí)，扣帶回中段的活動(dòng)減少[14]，并且伴NSSI行為的BPD個(gè)體在實(shí)施自傷行為后杏仁核激活減少，額上回功能連接趨于正常化[15]。這表明在想象自傷的過(guò)程中，邊緣系統(tǒng)相關(guān)腦區(qū)異常激活模式可能會(huì)導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)減弱、沖動(dòng)控制降低，誘發(fā)NSSI行為的產(chǎn)生，而在實(shí)施NSSI行為后患者的情緒得到緩解，相關(guān)腦區(qū)功能得以正?；Ｒ豁?xiàng)采用心理治療改善NSSI行為的研究發(fā)現(xiàn)[16]，存在自傷行為的青少年與健康對(duì)照組相比，其杏仁核-前額葉連接水平更低，16周心理治療后與杏仁核-前額葉有關(guān)的功能得到增強(qiáng)，杏仁核-前額葉連接水平較低與情緒調(diào)節(jié)能力較差有關(guān)，提示情緒相關(guān)杏仁核和前額葉的連接水平增強(qiáng)可以有效改善NSSI行為。

邊緣系統(tǒng)中杏仁核和扣帶回是情緒網(wǎng)絡(luò)（affective network，AN）[17]的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，而 dLPFC則屬于執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)（executive control network，ECN）[18-19]，AN 和 ECN 涉及情緒的感知加工及抑制能力，上述情緒管理腦區(qū)激活異?？赡軐?dǎo)致AN及ECN異常，影響個(gè)體情緒感受及調(diào)節(jié)能力，進(jìn)而導(dǎo)致NSSI行為。因此增加青少年情緒管理技能，或能有效預(yù)防NSSI的發(fā)生。

1.2 NSSI與社會(huì)認(rèn)知功能社會(huì)認(rèn)知[20]是大腦自下而上的信息處理過(guò)程，是對(duì)周圍環(huán)境信息進(jìn)行評(píng)估并產(chǎn)生適當(dāng)?shù)男袨榉磻?yīng)，以指導(dǎo)自身社會(huì)行為的高級(jí)認(rèn)知過(guò)程，涉及歸因傾向、社會(huì)知覺(jué)及社會(huì)知識(shí)等不同過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)青少年NSSI與社會(huì)認(rèn)知功能存在聯(lián)系。

青少年NSSI個(gè)體對(duì)自身及社會(huì)信息的認(rèn)知加工過(guò)程容易出現(xiàn)偏差，因此社會(huì)認(rèn)知的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)是研究NSSI的重要途徑。投球范式是激發(fā)個(gè)體社會(huì)排斥感的經(jīng)典范式，常用于NSSI研究以觀察與社會(huì)認(rèn)知有關(guān)的腦部激活特征。GROSCHWITZ等[21]通過(guò)投球范式探究NSSI個(gè)體在社會(huì)排斥條件下的認(rèn)知特征，發(fā)現(xiàn)伴NSSI抑郁癥患者mPFC和外側(cè)前額葉皮質(zhì)（ventrlateral prefrontal cortex，vLPFC）的激活程度相對(duì)不伴NSSI抑郁癥患者和健康對(duì)照均增加。而伴NSSI與不伴NSSI行為的BPD個(gè)體都顯示出腹側(cè)前扣帶回（ventral anterior cingulate cortex，vACC）激活增加[22]，并且伴NSSI行為的BPD個(gè)體還表現(xiàn)出殼核激活水平更高，以及前扣帶回皮質(zhì)（pregenual anterior cingulate cortex，pACC）和前腦島（anterior insula，AI）激活增加[23]。在青少年NSSI個(gè)體社會(huì)認(rèn)知研究中，突顯網(wǎng)絡(luò)（salience network，SN）與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（default mode network，DMN）是涉及較多的兩個(gè)腦網(wǎng)絡(luò)。SN主要包括雙側(cè)AI、背側(cè)前扣帶回皮質(zhì)（dorasl anterior cingulate cortex，dACC），是參與感受、認(rèn)知、社會(huì)意識(shí)的腦功能網(wǎng)絡(luò)[24]。DMN主要包括后扣帶回皮質(zhì)（posterior cingulate cortex，PCC）、vACC、mPFC，與自我認(rèn)知、內(nèi)外環(huán)境監(jiān)測(cè)等功能有關(guān)[25]。

上述研究結(jié)果提示伴NSSI青少年對(duì)社會(huì)排斥的反應(yīng)更加敏感，對(duì)社會(huì)認(rèn)知的加工出現(xiàn)異常，并且SN、DMN相關(guān)腦區(qū)激活改變，這可能是青少年社會(huì)認(rèn)知過(guò)程異常和NSSI發(fā)生的腦神經(jīng)機(jī)制。但上述研究[22]存在數(shù)據(jù)使用時(shí)效性問(wèn)題，將時(shí)間跨度較大的數(shù)據(jù)納入對(duì)比可能會(huì)使結(jié)論可信度降低。

1.3 NSSI與疼痛感知疼痛是與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉悅感覺(jué)和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷[26]。已有研究認(rèn)為疼痛包含體感和情感兩方面。BONENBERGER等[8]對(duì)30例青少年女性NSSI者給予消極刺激，與對(duì)照組相比，NSSI組在疼痛體感有關(guān)的后腦島激活水平無(wú)明顯差異，但NSSI組雙側(cè)AI神經(jīng)激活顯著降低，并且在不同強(qiáng)度刺激下其激活水平保持恒定不變，而對(duì)照組該區(qū)域激活水平隨著刺激強(qiáng)度的增強(qiáng)而增加。AI激活與痛苦刺激的情感調(diào)節(jié)有關(guān)，NSSI組表現(xiàn)出雙側(cè)AI激活程度降低，可能意味對(duì)痛苦刺激感知不足和情感調(diào)節(jié)控制能力不足，而產(chǎn)生NSSI行為。研究亦發(fā)現(xiàn)NSSI個(gè)體的疼痛閾值和耐受性更高[27]，主觀疼痛強(qiáng)度較低，隨著疼痛耐受性逐漸增高其自傷行為逐漸減少[28-29]，將疼痛作為情緒緩解的一種方式[29]。有研究發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)體積變化[6，30]以及疼痛刺激來(lái)源[31]也與NSSI存在聯(lián)系。如伴NSSI青少年的腦島（insula）與ACC體積顯著減小[6]。在腦島和次級(jí)軀體感覺(jué)皮質(zhì)（somatosensory cortex，SI）中，疼痛相關(guān)的活動(dòng)分級(jí)與刺激產(chǎn)生方式無(wú)關(guān)，自我產(chǎn)生的疼痛刺激在初級(jí)SI反應(yīng)減弱[31]，說(shuō)明自我產(chǎn)生的疼痛與外界刺激產(chǎn)生的疼痛對(duì)腦部激活水平影響不同。

此外，獎(jiǎng)賞環(huán)路涉及風(fēng)險(xiǎn)決策與疼痛識(shí)別。在OSUCH等[32]一項(xiàng)給與痛苦冷刺激的研究發(fā)現(xiàn)，NSSI組青少年獎(jiǎng)賞環(huán)路中的丘腦、背側(cè)紋狀體和楔前葉激活程度與負(fù)性刺激正體驗(yàn)相關(guān)，對(duì)照組則不存在該相關(guān)關(guān)系，提示NSSI組負(fù)性刺激獎(jiǎng)賞環(huán)路存在損害，錯(cuò)將負(fù)性刺激作為正體驗(yàn)而產(chǎn)生NSSI行為。根據(jù)情緒認(rèn)知調(diào)節(jié)模型[33]，個(gè)體可能通過(guò)尋求負(fù)性刺激緩解負(fù)性情緒，從而導(dǎo)致NSSI行為反復(fù)出現(xiàn)，最后演變?yōu)樽詺?。此外，多?xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)NSSI組獎(jiǎng)賞環(huán)路激活水平異常，基于賭博任務(wù)范式的功能MRI（functional magnetic resonance imaging，fMRI） 研究發(fā)現(xiàn)，BPD 伴NSSI組獎(jiǎng)賞環(huán)路中眶額皮質(zhì)（orbitalfrontal cortex，OFC）激活程度較BPD不伴NSSI組和健康對(duì)照組顯著增強(qiáng)，且左側(cè)OFC與右側(cè)海馬功能連接降低[34-35]。OFC參與理性決策，海馬旁回輔助信息編碼檢索，兩者功能連接降低提示NSSI個(gè)體理性決策功能受損，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)行為增加。POON等[9]采用fMRI發(fā)現(xiàn)青春期早期NSSI者雙側(cè)殼核激活水平增高，并與獎(jiǎng)賞環(huán)路腦區(qū)的神經(jīng)敏感性增強(qiáng)密切相關(guān)，獎(jiǎng)賞環(huán)路腦區(qū)的神經(jīng)敏感性與NSSI存在關(guān)聯(lián)。以上這些研究提示與獎(jiǎng)賞環(huán)路有關(guān)腦區(qū)過(guò)度激活影響了青少年風(fēng)險(xiǎn)決策中的獎(jiǎng)賞加工過(guò)程，表現(xiàn)出刺激尋求和獎(jiǎng)賞敏感，從而產(chǎn)生NSSI行為。

以上研究提示伴NSSI行為的個(gè)體腦體積減少及激活水平異常可能與疼痛閾值高和耐受性高存在聯(lián)系，相關(guān)腦區(qū)如腦島、杏仁核、丘腦前核、邊緣皮質(zhì)、中腦、腦橋和軀體感覺(jué)皮層等結(jié)構(gòu)和功能異常破壞了疼痛識(shí)別與保護(hù)機(jī)制。NSSI者可能因疼痛負(fù)反饋保護(hù)喪失導(dǎo)致自傷行為。疼痛刺激來(lái)源對(duì)NSSI的影響及區(qū)別還有待研究。

2 臨床干預(yù)后腦影像變化

目前對(duì)于NSSI行為的干預(yù)主要為心理治療，其中辯證行為療法（dealectical behavior therapy，DBT）是較常用、經(jīng)驗(yàn)性支持的治療方法，與其它治療方法相比效果更佳。一項(xiàng)研究對(duì)24名有自傷行為的青少年進(jìn)行16周DBT治療，發(fā)現(xiàn)基線時(shí)的杏仁核-前額葉連接水平可以預(yù)測(cè)療效[16]，但該研究?jī)H測(cè)量了基線的腦區(qū)功能連接水平，無(wú)法對(duì)治療前后連接水平進(jìn)行比較。心理治療與NSSI者腦影像改變的研究仍需進(jìn)一步深入。

藥物治療也可有效降低自傷行為。研究發(fā)現(xiàn)，35名年齡12～25歲的青少年女性在服用6～8周N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）后，其自傷行為明顯降低[36]，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在靜息態(tài)fMRI下，右側(cè)杏仁核與右下額葉皮質(zhì)連接增強(qiáng)，以及右伏隔核與左上內(nèi)側(cè)回之間連接減弱[37]。目前尚無(wú)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于治療NSSI的藥物方案，可能是因?yàn)樗幬镏委烴SSI相關(guān)研究數(shù)量較少。暫無(wú)物理方法治療NSSI行為的神經(jīng)影像學(xué)研究報(bào)道，但已有研究認(rèn)為物理治療也可作為NSSI行為的治療方式[38]。

3 總結(jié)與展望

目前的研究發(fā)現(xiàn)NSSI個(gè)體在情緒識(shí)別管理、社會(huì)信息加工和疼痛識(shí)別處理等方面存在變化，而與其對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)賞環(huán)路、SN、DMN等腦區(qū)也存在異常激活。MRI研究支持多腦區(qū)共同作用導(dǎo)致NSSI的假說(shuō)。目前對(duì)于NSSI的研究數(shù)量仍較少，結(jié)論亦不一致，可能是樣本量少及納入標(biāo)準(zhǔn)不一致導(dǎo)致，如年齡標(biāo)準(zhǔn)，部分研究?jī)H納入未成年人，而有的則包括成年人，對(duì)NSSI行為發(fā)生的時(shí)間要求也不一致。研究對(duì)象中女性比例偏多等問(wèn)題也影響研究結(jié)果。目前對(duì)NSSI行為的共病研究較多，由于NSSI行為的成因及心理機(jī)制尚不明確，針對(duì)性治療研究較少。在其它精神障礙患者中發(fā)現(xiàn)存在偏側(cè)化異常現(xiàn)象[39]，在NSSI中是否存在還未知，未來(lái)可對(duì)此進(jìn)行探究。此外，目前的研究大多是橫斷面研究，縱向研究較少。

未來(lái)需對(duì)青少年NSSI行為干預(yù)研究的機(jī)制進(jìn)行縱向研究探討，動(dòng)態(tài)跟蹤NSSI青少年腦影像變化。擴(kuò)大樣本量，并可針對(duì)單純NSSI行為個(gè)體展開(kāi)研究。影像學(xué)的研究可以結(jié)合多模態(tài)腦影像技術(shù)指標(biāo)，共同探索NSSI的發(fā)生機(jī)制及可供早期識(shí)別的生物影像標(biāo)志物。而隨著基因影像學(xué)的發(fā)展，將基因影像學(xué)方法融入到未來(lái)研究中，可建立基因影像-環(huán)境-心理行為模式下青少年NSSI的疾病預(yù)測(cè)模型，從而在早期對(duì)易感人群進(jìn)行識(shí)別和干預(yù)，這對(duì)NSSI青少年的預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。