新生兒醫(yī)源性皮膚損傷處理的專家共識(shí)專家組 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)新生兒護(hù)理分會(huì)

袁皓與楊童玲(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)共同第一執(zhí)筆

新生兒皮膚在生理和發(fā)育上與兒童和成人均不同[1,2]，皮膚的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)育是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，懷孕第4周，胎兒已經(jīng)有了兩層皮膚，底層細(xì)胞即基底層，外層細(xì)胞即表皮[3]，表皮成熟在胎齡34周左右。新生兒有能力恢復(fù)和保持皮膚的屏障功能，其皮膚的適應(yīng)性和靈活性都很大，故其皮膚具有獨(dú)特的特點(diǎn)[4]。早產(chǎn)或者疾病、入住NICU等都可使新生兒的皮膚處于損傷的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境。近年來(lái)，雖然新生兒尤其是早產(chǎn)兒的存活率大大提升，甚至胎齡22～26周的早產(chǎn)兒都能得以存活，但其需要在NICU住院較長(zhǎng)時(shí)間，接受較多有創(chuàng)性操作，維持早產(chǎn)兒的皮膚完整性成為艱巨的照護(hù)任務(wù)，需要高水平、精細(xì)化的護(hù)理措施來(lái)預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生[5]。

有研究表明，在NICU住院期間，新生兒皮膚損傷的發(fā)生率為9.2%～43.1%，胎齡越小，發(fā)生率越高[6]。一旦發(fā)生皮膚損傷，需要給予科學(xué)護(hù)理，以促進(jìn)皮膚的愈合以及屏障功能的恢復(fù)。和成人一樣，新生兒皮膚損傷后，愈合分為3個(gè)階段:炎癥階段(機(jī)體對(duì)損傷的正常反應(yīng))、增殖階段(機(jī)體結(jié)構(gòu)再生和愈合開(kāi)始)和成熟階段(瘢痕組織形成)[7]。當(dāng)發(fā)生了新生兒醫(yī)源性皮膚損傷時(shí)，總體處理原則：①預(yù)防和管理疼痛；②防止表皮起皰和剝落；③只有在充分評(píng)估損傷后才能清洗傷口；④根據(jù)傷口的特殊需要選擇敷料[7]。

為了促進(jìn)新生兒護(hù)理人員更有效地處理新生兒發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷問(wèn)題，制定了“新生兒醫(yī)源性皮膚損傷處理的專家共識(shí)”(簡(jiǎn)稱共識(shí))。需要說(shuō)明的是，本共識(shí)是發(fā)表在《中國(guó)循證兒科雜志》2020年第3期“新生兒醫(yī)源性皮膚損傷評(píng)估要點(diǎn)和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的專家共識(shí)”[8]的姊妹篇，涉及的相關(guān)概念與之一致。

1 尿布性皮炎

1.1 嚴(yán)重程度 ①輕度：完整皮膚，有皮疹；②中度：有皮疹，部分皮膚破損；③重度：大面積皮膚破損，非壓力性損傷引起的潰瘍；④伴有真菌感染：鮮明紅色衛(wèi)星狀損傷、膿瘡，可能擴(kuò)展到腹股溝或皮膚褶皺處[9]。

1.2 處理措施 處理目標(biāo)是預(yù)防進(jìn)一步皮膚破損、增強(qiáng)皮膚屏障功能、處理真菌感染，提供屏障。

1.2.1 輕度 每次便后用溫水清洗患兒臀部皮膚，或使用柔軟的布或不含酒精和洗滌劑的濕巾輕輕擦拭，清潔后使用護(hù)臀膏(含鞣酸、凡士林，或蘆薈和維生素)厚涂。使用透氣性好、吸水性強(qiáng)的一次性尿布，每1～2 h更換或按需更換[7,10]；同時(shí)增加尿布區(qū)域暴露。

1.2.2 中至重度 用未經(jīng)濕化的氧氣，流量為5～10 L·min-1，患兒清潔臀部更換尿布后，在尿布上剪洞，插入氧氣管，氧氣管距臀部3～5 cm，對(duì)著患兒臀部吹，每次10～15 min，每天3～6次(以上方法適用于足月兒，早產(chǎn)兒可以使用加溫加濕的氧氣)；不用氧氣吹時(shí)，使用造口粉均勻涂抹于局部皮膚，使造口粉與破損皮膚處粘合，掃除多余的粉，外噴皮膚保護(hù)膜進(jìn)行物理隔離。

對(duì)于皮膚破損處，用去除針頭的注射器，抽取生理鹽水沖洗并清潔破損皮膚，再外用造口粉和皮膚保護(hù)膜(方法同上)。要及時(shí)行尿布皮炎的原因分析，包括原發(fā)病的綜合處理(腹瀉、短腸綜合征等)。

1.2.3 伴有真菌感染時(shí) 每日3次涂抹抗真菌軟膏，再用造口粉，并提供皮膚隔離防護(hù)措施[7,10]。

2 新生兒醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)

2.1 嚴(yán)重程度 ①輕度：皮膚完整，僅有紅斑或者腫脹(發(fā)亮)；②中度：皮膚完整性部分受損或者表皮損傷，皮膚損傷，接觸性皮炎，張力性水皰無(wú)破裂，毛囊炎樣無(wú)滲出；③重度：皮膚完整性完全受損，皮瓣缺失或過(guò)敏性皮炎，皮膚裂傷，接觸性皮炎，張力性水皰破裂，毛囊炎樣有出血或滲出[11，12]。

2.2 處理目標(biāo) 皮膚出現(xiàn)癥狀時(shí)，先識(shí)別嚴(yán)重程度，再采取針對(duì)性的處理措施，處理后72 h未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)請(qǐng)外科或皮膚科會(huì)診，并再次評(píng)估。

在初步確定MARSI的嚴(yán)重程度后，應(yīng)使用無(wú)細(xì)胞毒性溶液清潔傷口，除去黏膠劑殘留物/細(xì)菌和細(xì)胞碎片，然后采用傷口濕性愈合療法[13]。

2.2.1 機(jī)械性損傷的處理 ①表皮損傷或剝脫：用生理鹽水清潔傷口后，使用水膠體敷料覆蓋，創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，減輕疼痛，以有效促進(jìn)傷口愈合[7];根據(jù)傷口局部滲液情況，按需換藥或2～3 d換藥1次，水膠體敷料發(fā)白起泡、沒(méi)有粘性后需及時(shí)更換。②水皰：當(dāng)水皰直徑≥1 cm時(shí)，在水皰表面及周圍皮膚使用皮膚黏膜消毒液進(jìn)行消毒待干后，以1 mL空針的針頭“十字對(duì)穿”水皰，讓水皰內(nèi)液體自然流出，無(wú)感染的創(chuàng)面皰皮予以保留[14]，使用無(wú)菌泡沫敷料覆蓋并保持皮膚清潔干燥, 傷口局部滲液超過(guò)敷料的2/3時(shí)立即更換；水皰直徑<0.5 cm時(shí), 嘗試等待皰內(nèi)液體自然吸收，不能吸收或繼續(xù)增大者給予穿刺抽液。

2.2.2 皮炎的處理 ①接觸性皮炎：瘙癢嚴(yán)重者，用手掌輕輕拍擊皮膚，并局部按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)給予爐甘石外涂止癢，用前搖勻藥液,用無(wú)菌棉簽蘸取適量均勻涂抹于患處,每天3次；常規(guī)每天沐浴后或用溫水擦洗患處后,用紙巾輕輕吸干皮膚表面的水分，厚涂含有凡士林或蘆薈和維生素E成分的軟膏；護(hù)士在護(hù)理患兒前必須認(rèn)真清洗雙手，患兒戴手套(暫時(shí)性)，防止抓撓。②過(guò)敏性皮炎：確診后遵醫(yī)囑予抗過(guò)敏藥液；已經(jīng)有損傷的皮炎，使用前用生理鹽水清潔患處，再用無(wú)菌棉簽蘸取適量外用抗生素藥膏均勻涂抹于患處。③浸漬：因水分長(zhǎng)時(shí)間滯留于表皮引起，應(yīng)及時(shí)去除水膠體類和水凝膠類敷料，更換為親水性纖維或泡沫型敷料，以更好地吸收多余的水分和滲液[7]。④毛囊炎：局部外用抗生素軟膏的操作方法同過(guò)敏性皮炎。

3 新生兒壓力性損傷

3.1 壓力損傷分期 1期：發(fā)紅、指壓不變白，皮膚完整，常位于骨性突起之上；2期：部分皮層皮損表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放型潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無(wú)腐肉，也可表現(xiàn)為完好的或破損的水皰；3期：全層皮膚損傷，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露，可有腐肉存在，但并未掩蓋組織損傷的深度；4期：全層組織損傷，可擴(kuò)展至肌肉或支撐結(jié)構(gòu)(如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊)，甚至伴有骨骼、肌腱或肌肉的外露，有可能引發(fā)骨髓炎，在創(chuàng)面某些區(qū)域可有腐肉和痂瘡。

需要說(shuō)明的是，3期和4期損傷的深度可依解剖位置而變化，如鼻梁、耳朵、枕骨和踝骨部位沒(méi)有皮下組織，表現(xiàn)為淺表型；相反，脂肪多的區(qū)域損傷較深。

無(wú)法分期的壓力性損傷：全層組織損傷，創(chuàng)面內(nèi)潰瘍基底部覆蓋有腐肉(呈黃色、淺棕色、灰色、綠色或棕色)和/或焦痂(呈淺棕色、棕色或黑色)。除非去除足夠多的腐肉和/或結(jié)痂來(lái)暴露傷口基底部，否則無(wú)法判斷實(shí)際深度，也無(wú)法分期。足跟處的穩(wěn)定型焦痂(干燥、固著、完整而無(wú)紅斑)可起到“身體天然(生物學(xué))屏障”的作用，不應(yīng)去除。

深部組織損傷：是指皮膚完整、深度不明的損傷，皮膚紫色、栗色或局部褪色，局部出現(xiàn)充血的水皰。創(chuàng)面可進(jìn)一步演變，可覆有一薄層焦痂。隨進(jìn)一步演變，即便使用最佳的治療方法，其他組織層也會(huì)迅速裸露。

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(MDRPI)：為了診斷和治療而有計(jì)劃地使用了體外醫(yī)療器械，由醫(yī)療器械產(chǎn)生的壓力而造成皮膚和/或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷[8]。

NCPAP鼻塞導(dǎo)致的鼻部損傷：NCPAP是治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的有效手段，使用中最大的挑戰(zhàn)是使用合適的頭帽和鼻塞裝置維持有效的氣道壓力，為了維持有效壓力，照護(hù)者易將鼻塞或鼻罩固定過(guò)緊，導(dǎo)致患兒鼻部或鼻中隔的損傷[16]。

3.2 處理原則 濕性愈合原則，能夠改善壓力性損傷的臨床癥狀、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[14,17]。先對(duì)壓力性損傷進(jìn)行全面評(píng)估，再制定最合適的處理方案。①評(píng)估并記錄傷口情況；②評(píng)估及緩解患兒的疼痛；③徹底清潔傷口，評(píng)估后給予清創(chuàng)；④對(duì)有感染的傷口及時(shí)進(jìn)行抗感染治療；⑤傷口已存在≥4周，過(guò)去2周內(nèi)無(wú)任何愈合跡象，并伴有臨床炎癥的癥狀體征、抗菌治療無(wú)效，高度疑似細(xì)菌生物膜產(chǎn)生，需要及時(shí)清除生物膜；根據(jù)傷口評(píng)估結(jié)果選擇合適的敷料[14]；⑥提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1期處理：徹底緩解局部的受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素，定時(shí)改變壓迫部位，避免進(jìn)展。選擇透明薄膜敷料、水膠體敷料或泡沫敷料對(duì)受壓部位進(jìn)行保護(hù)[15,17]。應(yīng)用液體敷料涂抹于壓力性損傷部位，每日3次[18]，不可按摩壓力性損傷部位皮膚。

2期處理：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，注意對(duì)出現(xiàn)水皰的皮膚進(jìn)行護(hù)理(同醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的水皰處理)。對(duì)非感染性損傷先用生理鹽水清潔傷口，再使用水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面，對(duì)于傷口評(píng)估為中度或重度滲出者使用泡沫敷料，有感染時(shí)加用銀離子敷料(謹(jǐn)慎使用)，同時(shí)根據(jù)傷口評(píng)估，當(dāng)滲出大于敷料的2/3時(shí)立即更換，無(wú)明顯滲出時(shí)3 d更換1次[15,17]。

3期和4期處理：清創(chuàng)、感染控制、滲液管理、新生組織管理。生理鹽水清潔傷口，傷口周圍正常皮膚使用皮膚黏膜消毒液消毒待干，去除創(chuàng)面的壞死組織，直至出現(xiàn)滲血的新鮮創(chuàng)面，選擇合適的敷料。換藥頻率同2期處理。創(chuàng)面黑色期時(shí)用水凝膠直接涂抹于創(chuàng)面，外敷泡沫敷料或水膠體敷料，使用水凝膠敷料期間需每天換藥。創(chuàng)面黃色期時(shí)填塞銀離子敷料，外覆蓋泡沫敷料。創(chuàng)面紅色期時(shí)使用脂質(zhì)水膠體敷料或藻酸鹽敷料覆蓋于創(chuàng)面，外敷泡沫敷料或水膠體敷料。竇道(潛行)的處理可用藻酸鹽敷料或親水纖維敷料條填塞，外敷泡沫敷料或水膠體敷料。當(dāng)傷口存在感染或可疑感染時(shí)，需留取分泌物或組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素[15,17]。

不可分期處理：傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。徹底清除壞死組織或焦痂以暴露傷口床。清創(chuàng)方法的選擇需基于患兒自身情況、傷口特點(diǎn)、清創(chuàng)者專業(yè)水平及安全性的考慮，其余處理可以參照3期和4期處理方法。對(duì)下肢清創(chuàng)前，需進(jìn)行全面的血管評(píng)估，防止發(fā)生動(dòng)脈供血不足[18]。

深部組織損傷處理：徹底解除壓力，避免局部皮膚繼續(xù)受壓，避免剪切力和摩擦力的發(fā)生，密切觀察局部皮膚變化。出現(xiàn)水皰可按2期處理。出現(xiàn)壞死組織或深部組織暴露，可按3期和4期處理[18]。

MDRPI處理：NICU新生兒MDRPI好發(fā)部位為鼻中隔、管路固定處、靜脈留置針尾翼處、腳外踝(藍(lán)光照射時(shí)外踝與藍(lán)光箱直接接觸)、耳后(彈力帽的長(zhǎng)期受壓)及各管路受壓部位[8]。先全面評(píng)估，確認(rèn)分期，再按各分期處理方法進(jìn)行處理。

NCPAP鼻塞導(dǎo)致的鼻部損傷處理：采用鼻罩、鼻塞交替使用的方法輪流放松鼻部以及中隔的皮膚，或改為高流量鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)考慮重新氣管插管緩解鼻部壓力[19]。定期對(duì)鼻部破損處用生理鹽水清洗，有條件時(shí)使用透明質(zhì)酸鈉鹽刺激正常組織的生長(zhǎng)，或者使用水膠體敷料進(jìn)行損傷的皮膚治療，懷疑有感染時(shí)可以采用局部抗感染軟膏[20]。

4 物理或化學(xué)性皮膚損傷

4.1 新生兒抓傷

4.1.1 分級(jí) 目前無(wú)明確新生兒抓傷分級(jí)。SCORAD(特應(yīng)性皮炎)評(píng)分法B部分(體征嚴(yán)重程度評(píng)估)中可見(jiàn)抓痕的分級(jí)[21，22]。①輕微抓痕，皮膚表皮有破損；②皮膚線狀痕跡，表皮損傷(滲液、結(jié)痂)或真皮損傷(出血)；③大量滲出或出血性(結(jié)痂)損害。

4.1.2 處理 ①輕微擦傷，無(wú)明顯出血時(shí)，給予含不飽和脂肪酸的液體敷料外敷；②出血較多時(shí)先用無(wú)菌紗布按壓止血；③止血后用生理鹽水[23]清潔后，保持干燥，外敷水膠體敷料或泡沫敷料，促進(jìn)傷口愈合[24]；④隨時(shí)評(píng)估傷口，有感染跡象時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏[22]。

4.2 新生兒皮膚擦傷

4.2.1 分級(jí) 目前無(wú)明確新生兒皮膚擦傷分級(jí)。美國(guó)婦產(chǎn)科與新生護(hù)士協(xié)會(huì)新生兒皮膚狀況評(píng)分可見(jiàn)皮膚破損的分級(jí)[23]。①局部小范圍(1個(gè)體表部位)；②大范圍(≥2個(gè)體表部位)。

4.2.2 處理 用生理鹽水清洗待干后，使用水膠體敷料促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。隨時(shí)評(píng)估傷口，有感染跡象時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏。當(dāng)懷疑有細(xì)菌定植時(shí)，應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[22]。

4.3 新生兒皮膚劃傷

4.3.1 定義 由任何銳器引起的局部皮膚損傷[15]，例如指甲劃傷、頭皮針劃傷；剃頭時(shí)導(dǎo)致的局部刮傷。

4.3.2 處理 同新生兒抓傷。出現(xiàn)黃色分泌物、局部紅腫時(shí)，用生理鹽水清潔傷口，并對(duì)周圍正常組織予皮膚黏膜消毒液消毒，用自溶性清創(chuàng)的方法去除局部壞死組織，局部外用抗生素軟膏[22]。自溶性清創(chuàng)的方法：清創(chuàng)膠局部涂抹，每天換藥；使用銀離子敷料以去除壞死組織(謹(jǐn)慎使用含銀敷料)。

4.4 褶皺相關(guān)性皮炎

4.4.1 定義和分度 褶皺相關(guān)性皮炎是潮濕相關(guān)性皮膚損傷(MASD)4種分類中的1種[25]，好發(fā)于褶皺處。

4.4.2 處理 ①評(píng)估新生兒褶皺相關(guān)性皮炎的程度，僅有紅腫、表面潮濕，破損時(shí)，及時(shí)清潔皮膚，保持皮膚清潔干燥，使用液體敷料[18]保護(hù)皮膚，每日3次；②有皮膚破損的，按照傷口護(hù)理原則處理，用生理鹽水清潔破損皮膚，再用脂質(zhì)水膠體敷料外敷，提供濕性愈合環(huán)境，外敷泡沫敷料或水膠體敷料，隔天換藥，有污染時(shí)及時(shí)更換敷料。

4.5 新生兒燙傷

4.5.1 定義和程度分類 多為熱液燙傷，包括沸水、咖啡、熱油等燙傷。嚴(yán)重程度分類，燙傷面積[26]如下，輕度：<2%總面積的Ⅱ度燙傷；中度：～5%總面積的Ⅱ度燙傷，或總面積<2%Ⅲ度燙傷；重度：～10%總面積或<5%總面積的Ⅲ度燙傷。

4.5.2 處理原則[26,27]燙傷3 h內(nèi)冷生理鹽水沖洗燙傷部位>20 min[28]，再根據(jù)燙傷的面積和深度進(jìn)行處理。

Ⅰ度和淺Ⅱ度燙傷：防治感染和促進(jìn)愈合。遵醫(yī)囑進(jìn)行過(guò)敏測(cè)試后直接在燙傷部位涂抹燙傷膏(避免使用油劑類燙傷藥膏)[29]，用無(wú)菌棉簽蘸取適量藥物，涂抹厚度約1 mm，每日涂抹2次。水皰處理同醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷中水皰處理。

深Ⅱ度燙傷：促進(jìn)壞死組織脫落，保護(hù)殘留上皮組織。生理鹽水清潔傷口，覆蓋藻酸鹽敷料，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境[7]，外層使用泡沫敷料。創(chuàng)面為黃色期，有感染可以使用含銀敷料(謹(jǐn)慎使用)。創(chuàng)面為紅色期，應(yīng)用脂質(zhì)水膠體敷料。特殊部位燙傷，如會(huì)陰、臀部的Ⅱ度燙傷，也可采用暴露療法或以脂質(zhì)水膠體敷料外敷或局部涂抹抗生素軟膏，既可避免創(chuàng)面干燥，也便于隨時(shí)更換，利于大小便管理。

Ⅲ度燙傷：積極手術(shù)，促進(jìn)創(chuàng)面盡早愈合，植皮。

5 血管通路相關(guān)的皮膚損傷

5.1 靜脈輸液外滲

5.1.1 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)周圍小范圍腫脹(0～10%)，可伴疼痛，無(wú)紅斑；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)周圍輕微腫脹(～25%)，皮膚發(fā)紅, 穿刺點(diǎn)周圍疼痛, 無(wú)發(fā)白，外滲/滲出以下部位搏動(dòng)良好，毛細(xì)血管充盈良好；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)周圍中度腫脹(～50%)，發(fā)白，皮膚溫度降低，外滲/滲出以下部位搏動(dòng)減弱；④Ⅳ級(jí)：穿刺點(diǎn)周圍嚴(yán)重腫脹(>50%)，發(fā)白，皮膚溫度降低，搏動(dòng)減弱或消失，毛細(xì)血管充盈時(shí)間>4 s，可見(jiàn)水皰、皮膚破損或壞死[30,31]。

5.1.2 處理[7,32-34]

Ⅰ級(jí)：暫停輸液，及時(shí)重新選擇留置導(dǎo)管部位；加強(qiáng)外滲/滲出部位觀察，根據(jù)藥液的理化性質(zhì)預(yù)防性外敷水膠體敷料。

Ⅱ級(jí)：腫脹部位外涂多磺酸黏多糖乳膏，超出腫脹部位約2 cm。 涂抹時(shí)輕微用力按摩 3～5 min，每2 h按摩1次，局部腫脹明顯，建議增加按摩頻率，腫脹好轉(zhuǎn)后可減少頻次，局部腫脹消退后停止外涂。

Ⅲ級(jí)：腫脹部位外涂多磺酸黏多糖乳膏，方法同Ⅱ級(jí)，若輸注的藥液為高濃度的鈉和/或鉀、鈣劑，pH值>9或<5的刺激性藥品，滲透濃度>800 mOsm·L-1，或者輸注部位皮下脂肪非常少，使用Ⅳ級(jí)的處理方式。

Ⅳ級(jí)：腫脹明顯，有發(fā)生間隔室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。①穿刺減壓：在滲出部位消毒待干后，使用1 mL注射器針頭在最腫脹或變色區(qū)域做多個(gè)全層皮膚穿刺減壓，充分的生理鹽水浸潤(rùn)和沖洗外滲區(qū)域，并對(duì)腫脹部位輕輕擠壓，將穿刺部位的液體擠出，再抬高患肢20°～30°，促進(jìn)靜脈及淋巴回流，促進(jìn)腫脹消退[35]，如使用透明質(zhì)酸酶進(jìn)行局部封閉，可酌情省略該步驟。②透明質(zhì)酸酶局部封閉：取0.1 mL的150 U·mL-1透明質(zhì)酸酶用生理鹽水稀釋，配成15 U·mL-1的濃度；對(duì)于與鈣、腸外營(yíng)養(yǎng)液、抗生素、碳酸氫鈉等相關(guān)的液體滲出均有效，<1 h 發(fā)生的滲出及時(shí)治療效果明顯，<12 h 的滲出均可使用；給藥方法：用5支1 mL無(wú)菌注射器(每支注射器內(nèi)含有0.2 mL的15 U·mL-1溶液)在針眼部位皮下和針眼周圍的4個(gè)象限分別皮下注射。③酚妥拉明局部封閉：新生兒劑量為0.5～1 mg，取酚妥拉明 10 mg 用生理鹽水稀釋至10 mL；取出1 mL(即1 mg)進(jìn)行皮下注射，能有效治療α-腎上腺受體激動(dòng)藥物(腎上腺素、多巴胺)的滲出。在滲出<1 h最有效，<12 h 的滲出均可使用；給藥方法：用5支1 mL無(wú)菌注射器(每支注射器內(nèi)含有0.2 mL的1 mg·mL-1溶液)在針眼部位以及針眼周圍的4個(gè)象限分別皮下注射；余量藥物用紗布直接濕敷外滲部位皮膚。嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，包括低血壓、心動(dòng)過(guò)速和心律不齊，尤其是早產(chǎn)兒應(yīng)用時(shí)應(yīng)同步監(jiān)測(cè)血壓，警惕低血壓發(fā)生(早產(chǎn)兒慎用)。

5.2 新生兒發(fā)皰劑外滲

5.2.1 定義 發(fā)皰劑藥物可產(chǎn)生不同程度的組織損傷,包括起皰和壞死 。

5.2.2 處理[33,34]不進(jìn)行分級(jí)，及時(shí)對(duì)癥處理，使用解毒劑。在外滲<6 h 皮下注射透明質(zhì)酸酶，方法同透明質(zhì)酸酶局部封閉，如滲出部位的皮膚發(fā)白、發(fā)紫或腫脹明顯，6 h后再次皮下注射透明質(zhì)酸酶局部封閉。

5.3 動(dòng)脈相關(guān)的皮膚損傷

5.3.1 定義 有皮下血腫、肢體末端缺血或發(fā)白、血栓形成。

5.3.2 處理 (1)皮下血腫的處理：血腫發(fā)生早期(<6 h )用冷敷減少血液擴(kuò)散至組織間隙，后期采用濕熱敷或使用活血化瘀的藥物，嚴(yán)重皮下血腫時(shí)請(qǐng)整形科會(huì)診，需要引流，防止皮膚壞死[36]。(2)肢體末端缺血或發(fā)白的處理[37]，①濕熱敷：患兒手指或者足趾溫度降低、顏色蒼白或指(趾)端青紫，提示肢體遠(yuǎn)端缺血，盡快拔除導(dǎo)管，使用加溫濕化器加熱氣體吹患側(cè)肢體，具體操作方法：在肢體上套開(kāi)放大保鮮袋，將持續(xù)加溫加濕的氧氣放入到保鮮袋內(nèi)，對(duì)患肢吹，持續(xù)10 min休息10 min，間歇性進(jìn)行防止低溫燙傷的發(fā)生。②硝酸甘油按摩[37]：應(yīng)用2%硝酸甘油軟膏(4 mg·kg-1)緩解早產(chǎn)兒動(dòng)脈置管后組織缺血的效果明顯,涂抹于距離蒼白區(qū)域1 cm處，同時(shí)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),注意觀察患兒的表現(xiàn)，有無(wú)發(fā)生不良反應(yīng)，包括高鐵血紅蛋白血癥[38]。無(wú)硝酸甘油軟膏的時(shí)候可以考慮將硝酸甘油加入生理鹽水配置成100 μg·mL-1，每次根據(jù)患兒體重抽取稀釋液100 μg·kg-1，按摩患側(cè)肢體(避開(kāi)發(fā)生了缺血或趨于壞死的部位)至完全吸收，每天3次。按摩前護(hù)士洗凈擦干雙手，并保持雙手皮膚溫暖，防止冷的手對(duì)患兒皮膚造成刺激，按摩后再取硝酸甘油(100 μg·mL-1) 2 mL浸潤(rùn)紗布后給予局部濕敷30 min。(3)動(dòng)脈血栓形成的處理：預(yù)防和治療的常用藥物是低分子肝素[38,39]，先評(píng)估患兒的治療禁忌證和凝血功能 ，遵醫(yī)囑使用。嬰兒溶栓藥物有尿激酶和鏈激酶等(新生兒不作常規(guī)使用)。

6 圍術(shù)期相關(guān)的皮膚損傷

6.1 新生兒臍膨出術(shù)前皮膚處理[40]產(chǎn)房娩出后即用無(wú)菌溫鹽水紗布濕敷，用保鮮膜包裹，防止水分丟失引起囊膜干燥，腸管腫脹、缺血壞死。使用轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，防止臍部膨出物破裂及污染，同時(shí)防止?fàn)坷蛲馕锱鰮裟夷?nèi)臟器；定時(shí)查看紗布是否干燥，及時(shí)更換，同時(shí)評(píng)估囊膜有無(wú)滲血、滲液和腸管顏色的變化。

6.2 畸胎瘤術(shù)前皮膚處理[41]①患兒取合適體位，避免壓迫瘤體，觀察瘤體部位及周圍皮膚色澤、溫濕度，并保持清潔；②術(shù)前對(duì)全身皮膚進(jìn)行清潔，洗澡時(shí)應(yīng)多人協(xié)同進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，避免動(dòng)作過(guò)重或過(guò)大造成瘤體出血或破裂等；③若瘤體破潰，應(yīng)用脂質(zhì)水膠體敷料及紗布覆蓋預(yù)防感染，定期更換敷料，骶尾部的瘤體應(yīng)避免大小便污染敷料，注意清潔瘤體部位，保持肛周皮膚及骶尾部皮膚清潔，密切觀察瘤體是否有出血以及顏色、大小變化等。

6.3 手術(shù)傷口造口相關(guān)性皮膚損傷

6.3.1 手術(shù)傷口的分類及處理 (1)傷口裂開(kāi)：傷口未完全裂開(kāi)時(shí)，先用生理鹽水清洗傷口后，評(píng)估傷口大小、滲液情況，傷口床基底為黃色，內(nèi)敷料可使用含銀敷料(謹(jǐn)慎使用)；傷口床基底為紅色，可使用藻酸鹽敷料，然后使用蝶型膠布或免縫膠帶進(jìn)行雙側(cè)拉合，外敷料均可使用泡沫敷料或水膠體敷料；外層加用腹帶包扎；換藥頻率：隔天換藥一次，如滲液較多，敷料浸濕超過(guò)2/3時(shí)需及時(shí)更換。(2)手術(shù)傷口感染：感染范圍包括傷口涉及的皮膚和皮下組織，傷口處或有膿性分泌物，或出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀。處理方法如下[7，23]：①生理鹽水徹底清潔傷口；②傷口外敷銀離子敷料和泡沫敷料，需留取分泌物或組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇合適的銀離子敷料(新生兒慎用)，必要時(shí)聯(lián)合使用抗生素。

6.3.2 腸造口相關(guān)皮膚損傷分類及處理[23，42- 45]

刺激性接觸性皮炎：常見(jiàn)于造口位置不當(dāng)或腹部皮膚不平整，造口用具選擇不適當(dāng)[46]，造口平齊或回縮，排泄物由造口底盤處漏出，導(dǎo)致造口周圍皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露于刺激性物質(zhì)(尿液、糞便和消化酶)，或造口底盤粘貼過(guò)久，天氣悶熱、出汗、無(wú)法有效透氣等，造口周圍皮膚出現(xiàn)瘙癢、發(fā)紅等癥狀[47]。處理：加強(qiáng)皮膚清潔，輕度時(shí)用造口粉噴灑在造口周圍皮膚上，外噴不含酒精的皮膚保護(hù)膜，待干再次噴灑。在粘貼造口袋時(shí)，應(yīng)每次測(cè)量腸造口的直徑，底盤的剪裁要大于腸造口的直徑1～2 mm。

過(guò)敏性皮炎：皮膚發(fā)紅區(qū)域與產(chǎn)品覆蓋區(qū)域明顯一致，皮膚有發(fā)紅、瘙癢、鱗屑和炎癥，因接觸造口袋底盤或造口附件產(chǎn)品發(fā)生，或由于造口附件(即除臭劑，含香料的濕紙巾或醫(yī)用濕紙巾)的濫用，或?qū)λ芰?、器具或黏膠劑的過(guò)敏引起。處理：移除可能引起過(guò)敏的造口附件產(chǎn)品，貼片檢測(cè)過(guò)敏原，并聯(lián)系造口治療師尋求幫助。嚴(yán)重的病例需要局部使用類固醇治療。

真菌性皮炎：造口周圍彌漫性紅腫或衛(wèi)星紅疹，伴有灼熱或瘙癢。因使用不合適的造口裝置發(fā)生泄漏、沐浴后濕氣積聚、造口袋旁邊的皮膚出汗或患兒長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素所致。處理：遵醫(yī)囑外用抗真菌藥物(乳膏和粉劑)。使用抗真菌粉末，在造口袋下方區(qū)域輕撒，并去除多余粉末，用無(wú)酒精的皮膚保護(hù)膜噴灑在造口粉涂抹處，待干再次噴灑[48]。每48 h更換1次造口袋，至皮炎恢復(fù)。使用乳膏狀的抗真菌藥膏，均勻涂抹于皮損部位，停留15 min，以干棉簽擦凈殘留藥膏，用無(wú)酒精的皮膚保護(hù)膜外噴(方法同上)，再按步驟使用防漏膏和粘貼造口袋。

造口皮膚黏膜分離：可導(dǎo)致完全回縮以及感染癥狀，包括疼痛、灼熱和膿性分泌物。常由于造口黏膜縫線處的組織愈合不良，使皮膚與造口分離，形成開(kāi)放性傷口。分離可為部分或全層，淺表或深層，像瘢痕一樣愈合。處理：傷口按照“傷口裂開(kāi)”的換藥方法及濕性愈合理論[7]的方法進(jìn)行護(hù)理?yè)Q藥。用5 mL注射器抽吸溫生理鹽水沖洗造口旁裂開(kāi)的切口；生理鹽水棉球清潔造口周圍皮膚；去除切口處的膿性分泌物和腐肉，并剪去已斷裂的縫線；再次用溫生理鹽水沖洗后擦干；清創(chuàng)后仔細(xì)評(píng)估傷口的大小、滲液量、滲液顏色、有無(wú)異味；根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)裂開(kāi)的傷口選擇含銀敷料或藻酸銀敷料，再以水膠體敷料覆蓋，保護(hù)傷口；按照造口常規(guī)護(hù)理后貼一次性造口袋，如果來(lái)自分離處的排出物影響了造口袋的粘附性，則用防漏條或水膠體敷料覆蓋皮膚缺陷再貼袋。

造口撕裂傷：一般撕裂傷為淺層的，由于造口不含神經(jīng)末梢，因此不會(huì)引起疼痛。裂口通常為黃色或白色的線狀變色。造口撕裂傷多由貼袋技巧不當(dāng)或外傷引起。處理：造口表面有出血時(shí)可用濕棉球輕度按壓止血，然后灑造口粉，再粘造口袋。

7 產(chǎn)傷相關(guān)的皮膚損傷

7.1 新生兒頭顱血腫[49,50]分娩時(shí)損傷引起骨膜下血管破裂而導(dǎo)致的骨膜下血液聚集，不超過(guò)顱縫。處理：一般數(shù)周后會(huì)緩慢吸收，無(wú)并發(fā)癥時(shí)無(wú)需處理，頭顱血腫表面有紅腫、感染時(shí)需要外科切開(kāi)引流并進(jìn)行傷口護(hù)理，用生理鹽水通過(guò)胃管深入膿腔進(jìn)行清洗，再填塞含銀脂質(zhì)水膠體敷料(謹(jǐn)慎使用)引流膿液，外層用無(wú)菌紗布遮蓋，更換次數(shù)根據(jù)切口分泌物決定，保證敷料不濕透為宜[7]。注意保護(hù)頭部皮膚，減少摩擦，避免血腫破損引起出血，每天監(jiān)測(cè)頭圍和血腫大小。

7.2 帽狀腱膜下血腫[49,50]是分娩中機(jī)械因素導(dǎo)致骨膜與頭皮腱膜之間血管破裂，聚集于兩者之間結(jié)締組織的出血[50]；輕癥為對(duì)癥處理，重癥需要外科加壓包扎止血及手術(shù)清創(chuàng)。

7.3 新生兒頭皮水腫 一般水腫數(shù)日后會(huì)消退，無(wú)需特殊處理。頭部墊水枕保護(hù)水腫皮膚，水腫皮膚如有破損，用生理鹽水清潔后，外用水膠體敷料[7]。

7.4 新生兒頭皮產(chǎn)傷[49,50]常見(jiàn)于人工破膜時(shí)銳器損傷先露部皮膚，皮膚擦傷、劃傷、淤血，皮膚傷口深淺及大小不一。產(chǎn)鉗助產(chǎn)不當(dāng)可導(dǎo)致頭面部皮膚損傷，形成大小不一的創(chuàng)面。對(duì)于擦傷、淤血、表淺劃傷，保持局部的清潔，1周內(nèi)可自行消退。皮膚刀割傷，需按外科傷口清創(chuàng)縫合。

8 共識(shí)的產(chǎn)生過(guò)程

8.1 專家組 包括函詢、撰稿和核心專家組(名單見(jiàn)附件)，撰稿專家在函詢專家中產(chǎn)生、核心專家在撰稿專家中產(chǎn)生。專家組成員NICU工作年限5～36年(平均16.9年)。

8.2 利益沖突聲明 專家組成員基于對(duì)共識(shí)話題感興趣， 愿意接受核心專家組的邀請(qǐng)，參加共識(shí)推薦意見(jiàn)的討論，并簽署書面利益沖突聲明。在參加共識(shí)討論和形成推薦意見(jiàn)環(huán)節(jié)中表達(dá)的觀點(diǎn)：①與共識(shí)中可能涉及的產(chǎn)品及其相關(guān)公司不存在利益沖突；②不受任何學(xué)術(shù)派別的影響；③在充分討論基礎(chǔ)上愿意考慮向多數(shù)專家的共識(shí)做出妥協(xié)。

8.3 共識(shí)選題 2020年8月12日召開(kāi)線下專家組討論會(huì)，并建立了專家組微信群，討論由核心專家組提出共識(shí)選題方案(7個(gè)維度67個(gè)條目)，共識(shí)不納入先天皮膚缺如等皮膚問(wèn)題。根據(jù)7個(gè)維度撰稿，專家組分成7個(gè)綜述撰寫組。

8.4 文獻(xiàn)準(zhǔn)備 ～2021年3月30日。7個(gè)綜述撰寫組撰寫相關(guān)維度綜述匯總文獻(xiàn)共480篇，核心專家組經(jīng)去重和初步審核認(rèn)為其中的150篇文獻(xiàn)與共識(shí)可能相關(guān)且可能重要，進(jìn)一步閱讀全文確定51篇文獻(xiàn)完全相關(guān)且非常重要。

8.5 共識(shí)第1稿 ～2021年4月13日，核心專家組在不同維度綜述稿的基礎(chǔ)上，基于51篇完全相關(guān)且非常重要的文獻(xiàn)，修改不同維度文稿，形成共識(shí)第1稿。

8.6 對(duì)共識(shí)第1稿進(jìn)行2輪微信征求意見(jiàn) 48位專家組成員均參與?！?021年4月14日(第1輪)征得2 948條評(píng)論和101條意見(jiàn)，～2021年4月22日線上會(huì)議，討論101條建議，最終達(dá)成共識(shí)采納其中60條意見(jiàn)?！?021年5月5日(第2輪)，征得1 848條評(píng)論和1條意見(jiàn)并予采納。

8.7 共識(shí)第2稿 2021年5月6～13日基于2輪函審達(dá)成一致結(jié)果，核心組集體討論形成共識(shí)第2稿。

9 《新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的處理專家共識(shí)》專家組

專家組包括咨詢專家1)、撰稿專家2)和核心組專家3)(以單位首字漢語(yǔ)拼音字母排序)

蒙景雯1，2)：北京大學(xué)第一醫(yī)院 ，張先紅1，2)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 ，胡曉靜1，2，3)、袁皓1，2，3)、楊童玲1，2，3)、李麗玲1，3)、王麗1，3)、呂天嬋1，3)、季福婷1，3)：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，王燕1，2)：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽分院，軒妍1，2)：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院海南分院，黃湘暉1，2)：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門分院，王鴻雁1，2)：甘肅省婦幼保健院，江靜霞1，2)：廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，李艷青1，2)：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，唐英姿1)：廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，賀芳1)：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，蒲芳1，2)、石化蓉1，2)：貴州省貴陽(yáng)市婦幼保健院，張伶筠1，2)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬哈爾濱市兒童醫(yī)院，時(shí)富枝1，2)：河南省兒童醫(yī)院，熊月娥1，2)：湖南省兒童醫(yī)院，吳莎莉1，2)：湖南省人民醫(yī)院，繆宇燕1，2)：蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院，李崎1，2)：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，戎惠1，2)：南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，馮世萍1，2)、馬月蘭1，2)：南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，孟啟華1，2)：內(nèi)蒙古自治區(qū)包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院，靳秀花1)：青海紅十字醫(yī)院，劉愛(ài)虹1，2)：山東大學(xué)第二醫(yī)院，于夕麗1，2)：山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院，韓宇楓1，2)：陜西省人民醫(yī)院，湯曉麗1，2)：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，呂元紅1，2)：廣東省深圳市兒童醫(yī)院，楊芹1，2)：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，何婧1，2)：四川省婦幼保健院，唐云飛1，2)：江蘇省無(wú)錫市兒童醫(yī)院，薛阿麗1，2)：陜西省西安市兒童醫(yī)院，格桑央金1)：西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，任燕1)：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，李士娜1，2)：山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，熊永英1，2)、趙宇丹1，2)：云南省第一人民醫(yī)院，程曉英1)、羅飛翔1)：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，李慧1，2)：鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，王玲1，2)：鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院