張 軒， 程 琦， 劉袁媛， 李發(fā)紅， 陳 澍

1 病例資料

患者女，54歲。因“臀部疼痛3周，右下肢紅腫熱痛15 d，發(fā)熱10 d”于2020年10月26日入上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科住院治療?；颊?020年10月6日晨起出現(xiàn)左側(cè)臀部疼痛明顯，皮膚無紅腫及皮溫升高，伴有左側(cè)臀部及下肢活動(dòng)障礙，于當(dāng)?shù)卦\所肌注止痛藥（具體藥物不詳）1次，效果不佳，約3 d后疼痛蔓延至右側(cè)臀部。2020年10月10日至當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行右側(cè)臀部針灸治療，針灸后第2天患者右側(cè)臀部疼痛明顯加重，伴有紅腫及皮溫升高，觸痛陽性，同時(shí)出現(xiàn)右下肢紅腫熱痛明顯。2020年10月14日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染科繼續(xù)治療，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 15.23×109/L，RBC 3.67×1012/L，PLT 31×109/L，Hb 110 g/L，N 0.835，L 0.089，血糖 17.15 mmol/L，紅細(xì)胞沉降率 80 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白 271.8 mg/L，降鈣素原3.5 μg/L。查CT示：①雙側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，左側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍積氣；②骶骨右側(cè)見斑片狀稍低密度影伴點(diǎn)狀積氣。2020年10月15日予亞胺培南-西司他丁聯(lián)合利奈唑胺抗感染治療，患者皮膚發(fā)紅消退，腫脹稍減輕。2020年10月16日起患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.7℃，每日下午發(fā)熱1次，無畏寒，無明顯寒戰(zhàn)，退熱栓應(yīng)用體溫降至正常。2020年10月21日血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：無乳鏈球菌。藥敏結(jié)果：青霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感，四環(huán)素耐藥。調(diào)整抗感染方案為：亞胺培南-西司他丁+奧硝唑+青霉素聯(lián)合抗感染，患者皮膚腫脹明顯消退，發(fā)熱無明顯改善。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)到華山醫(yī)院感染科。既往有高血壓病史3年，有糖尿病史5年，服用格列齊特控制血糖，血糖控制滿意。入院查體：臀部區(qū)域及髖關(guān)節(jié)處神經(jīng)及肌肉疼痛明顯，活動(dòng)受限。右下肢肌肉腫脹，觸痛陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 13.10×109/L，RBC 3.00×1012/L，PLT 619×109/L，Hb 93 g/L，N 0.741，L 0.173，空腹血糖 11.6 mmol/L，紅細(xì)胞沉降率 69 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白97.25 mg/L，降鈣素原 0.29 μg/L，糖化血紅蛋白7.3%。盆腔MR平掃：右側(cè)臀部、雙側(cè)髖周、盆底肌肉及雙側(cè)骶骨、髂骨及周圍軟組織腫脹伴強(qiáng)化。結(jié)合外院血培養(yǎng)結(jié)果及臨床表現(xiàn)，考慮無乳鏈球菌血流感染、右側(cè)臀部至大腿皮膚軟組織感染。予頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，治療3 d后體溫恢復(fù)正常，繼續(xù)抗感染治療。2020年11月9日超聲檢查：右側(cè)臀部至大腿中上 2/3處肌層內(nèi)炎性病灶伴部分膿腫形成。2020年11月17日超聲檢查：右側(cè)臀部至大腿皮下軟組織水腫表現(xiàn)，臀部至大腿肌層患處肌層回聲改變，考慮炎性病灶吸收后表現(xiàn)；左側(cè)臀部患處炎性病灶伴積液。繼續(xù)抗感染治療，治療兩周后患者無發(fā)熱、臀部區(qū)域及髖關(guān)節(jié)處神經(jīng)及肌肉仍疼痛明顯，活動(dòng)受限，右下肢肌肉腫脹較前好轉(zhuǎn)。2020年12月9日出院帶藥口服利奈唑胺及法羅培南抗感染，沙利度胺抗炎治療。2021年1月13日患者抗感染治療后來院復(fù)查，出院期間未出現(xiàn)發(fā)熱及皮膚紅腫，因此未再做影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查 ：WBC 7.49×109/L，RBC 3.76×1012/L，PLT 296×109/L，Hb 105 g/L，N 0.662，L 0.250，C反應(yīng)蛋白15.59 mg/L，降鈣素原 0.06 μg/L，抗感染治療有效。患者最初發(fā)病時(shí)的臀部區(qū)域以及及髖關(guān)節(jié)處神經(jīng)肌肉疼痛及活動(dòng)受限仍無明顯緩解，另出現(xiàn)雙側(cè)手指疼痛伴有晨僵，實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體1∶1 000，抗SSA特異性抗體（+），抗CCP抗體（+），紅細(xì)胞沉降率 67 mm/1 h，請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診后考慮患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能，建議到風(fēng)濕科定期隨訪。

2 討論

無乳鏈球菌，也稱為B群鏈球菌（Group BStreptococcus），在20世紀(jì)30年代由Rebecca 從牛奶及患乳腺炎的奶牛中分離出來，最初認(rèn)為是牛乳腺炎的病原菌。無乳鏈球菌可寄居于人體的泌尿生殖道、消化道及皮膚表面，自20世紀(jì)70年代以來一直被認(rèn)為是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染和新生兒感染及死亡的重要原因之一[1-2]。無乳鏈球菌可引發(fā)約10%～30%的孕產(chǎn)婦尿路感染、宮內(nèi)感染及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎，增加早產(chǎn)或死胎的風(fēng)險(xiǎn)。其中50%可能會(huì)發(fā)生垂直傳播，垂直傳播通常發(fā)生在分娩期間或膜破裂后，新生兒可通過吸入感染的羊水或通過產(chǎn)道獲得無乳鏈球菌，引發(fā)新生兒敗血癥、肺炎及腦膜炎。侵襲性無乳鏈球菌感染的發(fā)病率在嬰兒中最高，目前國內(nèi)報(bào)道的無乳鏈球菌感染多為嬰幼兒感染，但在非妊娠成年人中也呈逐年上升趨勢。絕大多數(shù)無乳鏈球菌感染的非妊娠成年人有共同的潛在疾病，如肥胖、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癌癥、肝腎功能障礙、心衰和慢性皮膚病等[2-3]。該患者曾因“子宮內(nèi)膜癌”接受過子宮切除術(shù)，并且患有糖尿病，屬于無乳鏈球菌易感的特定人群。

無乳鏈球菌感染的臨床表現(xiàn)并不特異，因此微生物學(xué)培養(yǎng)陽性是診斷無乳鏈球菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。該患者在外院血培養(yǎng)結(jié)果為無乳鏈球菌，血流感染診斷明確，但無乳鏈球菌感染來源無法確定，患者曾在當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行了針灸治療，治療2 d后部分肢體出現(xiàn)以紅腫熱痛為臨床表現(xiàn)的皮膚軟組織蜂窩織炎，繼而出現(xiàn)發(fā)熱。蜂窩織炎是一種影響皮膚下層組織的復(fù)雜性皮膚軟組織感染，通常表現(xiàn)為皮膚紅腫熱痛，最常見的病原體是β溶血性鏈球菌，其中化膿性鏈球菌最常見，其次是無乳鏈球菌。當(dāng)病原菌由感染部位侵入血流時(shí)，便可發(fā)生血流感染。據(jù)此推斷該患者的皮膚軟組織蜂窩織炎亦可能是此次無乳鏈球菌血流感染的來源。

《熱病》中推薦無乳鏈球菌的治療首選青霉素和頭孢菌素，如患者對(duì)青霉素或頭孢菌素過敏或其他情況不適用，替代可選擇克林霉素、萬古霉素、達(dá)托霉素和利奈唑胺[4]。目前，無乳鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素、氟喹諾酮類及四環(huán)素的耐藥水平上升[1]，對(duì)萬古霉素耐藥菌株[5]及對(duì)青霉素敏感性降低菌株[6-7]也有發(fā)現(xiàn)，但青霉素和頭孢菌素依然為治療侵襲性無乳鏈球菌感染的一線藥物。該患者外院先后使用了碳青霉烯類、利奈唑胺及青霉素進(jìn)行治療，效果不佳，所以華山醫(yī)院選擇了另一種一線藥物頭孢曲松，聯(lián)合左氧氟沙星進(jìn)行治療。《熱病》中對(duì)免疫功能正?；颊呔Y（無心內(nèi)膜炎）的推薦療程一般為10～14 d，皮膚蜂窩織炎推薦療程一般為急性炎癥消退后3 d，多數(shù)情況下，療程需個(gè)體化，直至患者臨床穩(wěn)定，生物標(biāo)志物正常。該患者出院帶藥口服利奈唑胺及法羅培南抗感染，沙利度胺抗炎治療。利奈唑胺組織濃度高，為治療無乳鏈球菌感染替代選擇藥物；法羅培南也可用于多種病原菌引起的皮膚軟組織感染，抗菌譜廣，尤其對(duì)厭氧菌特別有效[8]，考慮抗無乳鏈球菌治療后患者最初起病的臀部區(qū)域及髖關(guān)節(jié)處疼痛一直未明顯緩解，不排除最初該部位的疼痛有厭氧菌感染的可能；沙利度胺具有抗炎、免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用[9]，風(fēng)濕科會(huì)診考慮患者存在免疫基礎(chǔ)疾病，在抗感染的基礎(chǔ)上加用沙利度胺針對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行治療。

近30年來，全球血流感染的病原菌逐漸由革蘭陰性桿菌為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿锾m陽性球菌為主[10]。無乳鏈球菌引起的非妊娠成人血流感染近年來逐漸引起人們的關(guān)注，有研究發(fā)現(xiàn)從2008—2016年美國非妊娠成人侵襲性無乳鏈球菌感染的發(fā)病率逐年增加，超過其他鏈球菌引起的感染，其中2016年侵襲性無乳鏈球菌感染的死亡率為5.6%[2，11]。因此，不僅是婦產(chǎn)科醫(yī)師，其他專業(yè)醫(yī)師也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)無乳鏈球菌的認(rèn)識(shí)，尤其是在糖尿病和肥胖等人群中，更要警惕侵襲性無乳鏈球菌感染的發(fā)生。另外對(duì)于侵襲性操作，需要做到嚴(yán)格無菌，避免可能帶來的醫(yī)源性感染。