曾 晶，李定祥

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，乃言正氣之要。然下醫(yī)不解，唯念正氣，是重補(bǔ)法，皆傳以熱為補(bǔ)而以寒為瀉；又脾胃之病，恰偏虛弱，適逢溫補(bǔ)，以訛傳訛，非正道也。至北宋時(shí)，《太平惠民和劑局方》問世，醫(yī)家好用成方，偏于溫燥，尤是附子、肉桂之類［1］。當(dāng)世之時(shí)，醫(yī)家未仔細(xì)辨證論治，一味溫補(bǔ)，其害處不可謂不多。張從正，字子和，金元四大家之一，繼承了劉河間的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)攻邪理論，擅用汗吐下三法來治病祛邪，著有《儒門事親》一書。張從正云“治病有先后，不可亂投，邪未去時(shí)，慎不可投補(bǔ)”，是謂正道。從正認(rèn)為治病應(yīng)著重祛邪，不可隨意投補(bǔ)，所謂攻邪，但非只攻不補(bǔ)，或一味攻下［2］。因攻邪藥物大多性寒味苦，易傷脾胃，故在攻邪之時(shí)當(dāng)重顧護(hù)脾胃［3］。從正善用攻邪之術(shù)，部分醫(yī)家難窺其理，以為一味攻邪，致“高技常孤”。其實(shí)不然，現(xiàn)代研究亦證明無論是在藥物使用頻率還是在方劑的配伍中，張從正在使用攻邪之術(shù)時(shí)都十分重視對脾胃的顧護(hù)［4-5］。他對顧護(hù)脾胃有獨(dú)到的見解，認(rèn)為正常的進(jìn)食和運(yùn)化水谷才是真正的溫補(bǔ)之道，而病者更當(dāng)重視顧護(hù)脾胃之法，其顧護(hù)脾胃的理論思想具有深度研究的意義和價(jià)值。然而，世人皆謂子和擅用攻邪，多數(shù)學(xué)者研究張從正的學(xué)術(shù)思想時(shí)側(cè)重于攻法，而忽視其顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想，因此本文對張從正顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行歸納和探討。

1 攻邪即護(hù)胃

攻邪即護(hù)胃這一理念主要源于對下法的認(rèn)識，即攻下以護(hù)胃。邪戀不去必傷正氣，張氏此法，可看作是另類補(bǔ)法［6］。從正認(rèn)為“內(nèi)經(jīng)之所謂下者，乃所謂補(bǔ)”，故提出下法即可扶正。是因攻下之藥，攻逐之法，可以祛除邪氣，以防邪氣進(jìn)一步損傷正氣，若邪氣祛除，則正氣自可漸得恢復(fù)，謂攻邪護(hù)胃（扶正）之理。若對脾胃病屬實(shí)證的患者，投以溫補(bǔ)之藥，則邪無出路，閉塞于內(nèi)，易生他變。故張氏引《難經(jīng)》云“痛者為實(shí)，腹中滿痛，里壅為實(shí)，故可下之”，言及積滯實(shí)滿者，當(dāng)用攻下之法，是謂此理［7］。

從正在治療脾胃系疾病實(shí)證時(shí)，對于邪氣實(shí)而正氣亦不虛的患者，常以攻下之法，助脾胃正氣祛邪外出，邪氣得除，則正氣得存，亦是護(hù)胃之舉?！度彘T事親·卷七大便燥結(jié)九十》載張氏治便秘一案，患者大便燥澀、脈滑實(shí)有力。此乃陽明熱盛之征，燥邪盛于下則見大便閉結(jié)，陽明胃熱者，胃為標(biāo)，熱為本，論病處方時(shí)，首當(dāng)除胃熱，才是治本之法。燥屎內(nèi)結(jié)，從正以大承氣湯攻下，祛除實(shí)邪，使胃腸氣機(jī)通暢，脾胃津液未被繼續(xù)耗損，治療陽明腑實(shí)、大便不通亦或熱結(jié)旁流、下利清谷的患者，有釜底抽薪之奇效，是六腑以通為補(bǔ)的體現(xiàn)。而此法并非局限于實(shí)秘一證，從正言：“大積大聚，大實(shí)大秘，大涸大堅(jiān)，下藥乃補(bǔ)藥也?！保?］大黃是攻下藥中的代表，時(shí)人皆認(rèn)為大黃通下，不具備“補(bǔ)”的功效，從正認(rèn)為可從“通”的功效來達(dá)到“補(bǔ)”的目的，即所謂“通補(bǔ)”之道。張氏運(yùn)用攻法治療飲邪亦十分有心得，言留飲，為蓄水之證。飲邪停留于胃腸，當(dāng)時(shí)醫(yī)家遣方用藥時(shí)，都認(rèn)為飲邪為寒積，好用性屬溫?zé)岬姆絼?，從正不以為然。在《儒門事親·卷三飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》載有：“豈知《內(nèi)經(jīng)》所謂留者攻之？”言明可用攻下法祛除水飲實(shí)邪?！敖翊鷦⒑娱g據(jù)仲景十棗湯，制三花神祐丸，而加大黃、牽牛。新得之疾，下三五十丸，氣流飲去?！毙罢喈?dāng)時(shí)，從正主張攻逐水飲，而并非一味溫燥，以峻猛之法祛除飲邪，使?jié)裼谐雎罚⑽笟鈾C(jī)升降恢復(fù)正常，運(yùn)化功能得以實(shí)施［9］?，F(xiàn)代研究證明十棗湯等方對腸黏膜有強(qiáng)烈刺激作用，不但可以引起峻瀉，且兼有利尿作用，使大量水分從大小便排出［10］。從正善用攻下法，以下法護(hù)胃，反對濫用溫補(bǔ)，這對后世醫(yī)家有深刻影響［11］。

從正以攻為補(bǔ)的思想十分獨(dú)特，后世研究者眾多。周海虹［12］在研究張從正的學(xué)術(shù)思想時(shí)，指出從正認(rèn)為當(dāng)胃腸存在痰飲、宿食、熱毒、蟲積、瘀血等實(shí)邪時(shí)，會阻礙正常的消化、吸收、轉(zhuǎn)輸、傳導(dǎo)功能，且可累及其他臟腑經(jīng)絡(luò)。因此首當(dāng)運(yùn)用攻下藥祛除實(shí)邪積滯，防止對脾胃的進(jìn)一步損傷，進(jìn)而脾胃可漸恢復(fù)運(yùn)化傳導(dǎo)功能，輸送精血津液于周身，體現(xiàn)“邪去正自安”的思想。裴兆期“反對蠻補(bǔ)”之說即源于從正，言“良工治病因證而施攻補(bǔ)溫涼之藥，庸工則專事溫補(bǔ)”，點(diǎn)明了“一味蠻補(bǔ)則病無出路，良由醫(yī)無理路，遂致人無生路”的論斷［13］，此乃從正攻邪思想的傳承。張氏攻邪理論在現(xiàn)代臨床中亦有體現(xiàn)，如運(yùn)用中藥灌腸治療腸梗阻或胃腸功能障礙引起的便秘，排除體內(nèi)毒素，即是基于“六腑以通為用”的理論來攻邪以扶正［14］。

2 攻補(bǔ)兼施以護(hù)胃

攻補(bǔ)兼施以護(hù)胃，指面對虛實(shí)夾雜的患者，遣方之時(shí)以攻邪和補(bǔ)益并用，達(dá)到攻下而不傷胃氣的目的，具體有兩種應(yīng)用方式：第一，基于攻邪即護(hù)胃的理論，先以攻法祛邪氣，后予補(bǔ)法護(hù)胃氣，即先攻后補(bǔ)之道。第二，基于攻補(bǔ)一方的理論，以攻邪藥作為組方的主體，適當(dāng)配伍健脾和胃的藥物，即寓補(bǔ)于攻之道。

2.1 先攻后補(bǔ)法《儒門事親》云：“余雖用補(bǔ)，未嘗不以攻藥居其先，何也？蓋邪未去而不可言補(bǔ)，補(bǔ)之則適足資寇?！币怨バ盀橹尾≈?，故治虛實(shí)夾雜之證，從正認(rèn)為可先祛除實(shí)邪，后補(bǔ)益正氣，因補(bǔ)益易留邪，攻邪易傷正，尤易傷中焦脾胃。故在攻邪的基礎(chǔ)上顧護(hù)脾胃，先用攻法祛除邪氣，再用補(bǔ)法顧護(hù)脾胃［15］。如在《儒門事親·卷七寒痰九十八》治婦人心下臍上結(jié)硬如斗一案中，從正診婦人兩手脈，寸脈皆沉，認(rèn)為乃寒痰所致，因此先用瓜蒂散涌吐寒痰，反復(fù)三次，再服用人參調(diào)中湯及五苓散，則見婦人腹平。在吐法之中，從正最常用的就是瓜蒂散，涌吐之力強(qiáng)，不論宿食、痰飲皆可應(yīng)用，而瓜蒂散中瓜蒂苦寒，赤小豆性偏涼，二藥合用，寒涼易耗傷脾胃正氣，且吐下之余，定無完氣，尤易影響脾胃氣機(jī)升降，因此在祛邪之后，從正以人參調(diào)中湯益氣健脾、寬中順氣，五苓散溫陽健脾、化氣行水，不僅能顧護(hù)脾胃，扶助正氣，還能夠幫助恢復(fù)脾胃功能，運(yùn)化水濕，防微杜漸［16］?！度彘T事親·卷五婦人月事沉滯六十一》治婦人經(jīng)閉一案中，婦人月事不行，肌肉不減，從正辨為瘕病，乃瘀血阻滯于胞脈，從正使其服桃仁承氣湯加當(dāng)歸，以破血祛瘀，因瘀血不去，新血不生，后服用四物湯，三服后病愈。婦女以血為用，肝主藏血、脾主統(tǒng)血，為防傷血，用四物湯溫補(bǔ)以養(yǎng)血活血?？梢姀埵显谡撝翁搶?shí)夾雜之證時(shí)，采用的是先祛除機(jī)體實(shí)邪，邪氣祛除后，人體機(jī)能亦未充分旺盛，再施用溫補(bǔ)之法，以生氣血，這才是真正的補(bǔ)益之道。

2.2 寓補(bǔ)于攻法《儒門事親》云：“胃土者，地也，地為萬物之本，胃為一身之本?！币云⑽笧橹尾≈?，故對于虛實(shí)夾雜之遣方用藥，從正主張辨證論治、攻補(bǔ)相合。一個藥方中若一味使用攻下藥物，則脾胃正氣極易耗損，水谷運(yùn)化失調(diào)，氣機(jī)升降失常，則百病始生。故從正在運(yùn)用以攻邪藥物為主的方劑時(shí)，常常同時(shí)配伍健脾和胃的藥物以防耗傷脾胃正氣。在《儒門事親》記載的方劑中，其所使用的攻邪藥物，多性味苦寒易傷脾胃，因此攻邪藥物常配伍顧護(hù)脾胃之品。如《儒門事親·卷四諸積不化二十六》中無憂散主治諸積不化，由行氣逐水的桑白皮、牽牛子、胡椒、木香、木通與黃芪、白術(shù)、陳皮組成，在以攻為主的藥物中，配伍性味甘溫的黃芪益氣健脾、白術(shù)健脾和胃，陳皮理氣健脾，諸藥合用，可見其攻中存補(bǔ)、寓補(bǔ)于攻、攻邪而不傷脾胃正氣之妙?！度彘T事親·卷十三劉河間先生三消論》中以苦寒清熱之石膏、滑石、寒水石與益氣健脾之人參、甘草組成的人參散，可主治一切邪熱變化。苦寒之藥易傷中焦脾胃，以人參、甘草益氣健脾，調(diào)和方中寒涼之性，苦寒而不傷中。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，“下法”方劑有促進(jìn)機(jī)體組織修護(hù)的作用［17］。可見從正用藥之時(shí)思慮周到，藥方中并非一味攻下，而是兼顧脾胃正氣，攻中存補(bǔ)。

由此可見，從正處方用藥，非是不補(bǔ)，而是辨證為補(bǔ)［18］。論治虛實(shí)夾雜的患者時(shí)，不論是先攻后補(bǔ)還是寓補(bǔ)于攻，都考慮了攻下藥物對于脾胃正氣的耗傷，表明從正在攻邪之時(shí)，亦十分重視脾胃正氣所發(fā)揮的作用，故言攻補(bǔ)兼施以護(hù)胃。

3 食療護(hù)胃

諺語有云：“谷賤傷農(nóng)，飯多傷胃。”是故飲食與脾胃息息相關(guān)。從正在臨床施治中十分重視食療之法［19］，食療祛邪及食療補(bǔ)虛是其食療護(hù)胃理論的關(guān)鍵要素。

3.1 食療祛邪以護(hù)胃《備急千金要方》云：“夫?yàn)獒t(yī)者，當(dāng)須先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥?！泵挛鳎?0］認(rèn)為從正十分重視飲食療法，在治病的過程中，從正認(rèn)為諸藥久服，必有偏勝。以食療祛邪，?？色@藥物不能及的效果。在《儒門事親》中可見以食療來治病祛邪的案例。如《儒門事親·卷七孕婦便結(jié)九十一》一案中記載：“婦人病大便燥結(jié)，小便淋澀，半生不娠，惟常服踈導(dǎo)之藥，則大便通利……診其兩手脈，俱滑大，脈雖滑大，以其且妊，不敢陡攻。遂以食療之，用花堿煮波菱葵菜，以車前子苗作茹，雜豬羊血作羹，食之半載，居然生子?！币粙D人平素大便燥結(jié)，經(jīng)常服用通便藥物使大便通暢下行，停藥則大便結(jié)滯。懷孕之后，醫(yī)生命其停用通便藥物，大便難以排出，臨廁則用力努掙，因此胎墜三次，現(xiàn)患者再次懷孕已經(jīng)三四月，大便干結(jié)。從正診病，認(rèn)為此婦人乃燥屎搏結(jié)于內(nèi)，因?yàn)槿焉锞壒?，不能夠運(yùn)用大承氣湯除陽明燥邪，因攻邪易傷正氣，不能顧護(hù)胎元，故從正以食療治之，可獲奇效。此法《周禮》言以滑養(yǎng)竅，新鮮蔬菜中含大量纖維素，豬羊之血乃血肉有情之品，用以煮為羹湯［21］。六腑以通為用，腸道吸收津液，可增液潤腸而通便。邪氣祛除，繼續(xù)食補(bǔ)食療之法，一方面可防止燥屎內(nèi)結(jié)進(jìn)一步傷陰；另一方面亦可顧護(hù)脾胃正氣，氣血自生，胎元得固，順利產(chǎn)子?？梢姀恼种匾曪嬍朝燄B(yǎng)［22］。在此案中，孕婦屬于特殊人群，臨證用藥，皆有所顧忌，許多醫(yī)家面對這一人群不敢處方用藥，從正以食療治之，是殊途同歸之法，值得后世醫(yī)家借鑒?！度彘T事親·卷四癭四十五》中記載：“以海帶、海藻、昆布三味，但得二味，投之于水甕中，常食”，可消癭散結(jié)?，F(xiàn)代臨床用于治療對缺碘所引起的單純性甲狀腺腫，即人們俗稱的“大脖子病”。從正以食療之法祛除體內(nèi)邪氣，亦是顧護(hù)脾胃的又一渠道。

3.2 食療補(bǔ)虛以護(hù)胃 攻邪之后，食療護(hù)胃?！度彘T事親》中載有：“谷肉果菜之屬，猶君之德教也；汗下吐之屬，猶君之刑罰?！卑咽澄镆活愑鳛榈陆蹋バ爸ㄓ鳛樾塘P，不可不謂妙哉。人身患病，以藥石攻伐，邪氣祛除，然脾胃正氣亦有耗損，因此“病蠲之后，以五谷養(yǎng)之、五果助之、五畜益之、五菜充之”。這充分體現(xiàn)了從正在使用攻邪之法后以食療來顧護(hù)脾胃的思想，強(qiáng)調(diào)了胃氣的重要性［23］。攻邪易耗傷脾胃，無以生化氣血以資周身，因此以食療溫補(bǔ)，脾胃功能恢復(fù)，氣血自然充盈。在《儒門事親·卷四水泄不止十八》治療水瀉不止一案中，患者因服用峻熱之劑，如烏梅、姜附，導(dǎo)致三焦閉塞，水道不通。因此從正使用攻邪之法：用獨(dú)圣散涌吐，在暖室中借助火力發(fā)汗，再用導(dǎo)水、禹功散逐水消腫，為汗、吐、下三法齊行。然攻邪之法極易耗傷脾胃正氣，因此在攻邪之后，從正又言“臟腑空虛，宜以淡漿粥溫養(yǎng)腸胃二三日。”為保護(hù)胃氣，應(yīng)清淡飲食，服淡粥溫養(yǎng)脾胃［24］。通過調(diào)理脾胃，使胃氣得到恢復(fù)，以充養(yǎng)正氣。在《儒門事親·卷七大便燥結(jié)九十》治便秘一案中，燥屎內(nèi)結(jié)，以大承氣湯攻下，邪氣祛除之后，從正使患者“食菠菱、葵菜及豬羊血作羹，百余日充肥”。病邪祛除后，讓患者以蔬菜及豬羊血煮為羹湯而服用，使脾胃受納五谷，氣機(jī)漸得恢復(fù)，正氣充盈。這充分闡明了從正在攻邪之后以食療顧護(hù)脾胃的治療思想。從正重視食療，他對食療的貢獻(xiàn)亦廣受肯定，清代醫(yī)家魏玉璜贊道“第其用補(bǔ)，專重飲食調(diào)攝，而不恃藥餌，故萬全無弊，而亦無可舉之功?！保?5］

4 小 結(jié)

現(xiàn)代社會的生活壓力與日俱增，亞健康人群的比例呈現(xiàn)上升趨勢，脾胃系疾病的發(fā)病率逐漸升高，已經(jīng)成為世界性的多發(fā)病和常見病。然而，眾多醫(yī)家仍喜用溫補(bǔ)之法，施甘溫之藥，治脾胃之病，非正道也。張從正唯恐補(bǔ)而留邪，閉邪于內(nèi)，耗損正氣，言此不可為之。是故從正以攻為守，倡攻邪即護(hù)胃之道，唯有祛除邪氣方可正氣存內(nèi)。從正亦恐攻邪傷正，正氣若傷，脾胃若損，運(yùn)化失調(diào)，升降失職，百病始生。是故從正寓守于攻，攻補(bǔ)兼施以護(hù)胃，寓補(bǔ)于攻，或先攻后補(bǔ)，或少佐補(bǔ)益，以防祛邪傷正，正氣留存方能邪不可干。從正又恐飲食傷胃，遂薦食療護(hù)胃之法，寓食療祛邪和食療補(bǔ)虛之意。張從正“攻邪即護(hù)胃”“攻補(bǔ)兼施以護(hù)胃”“食療護(hù)胃”的學(xué)術(shù)思想對現(xiàn)代臨床有較大的指導(dǎo)意義。