何榮榮，徐文娟

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028）

指導(dǎo) 楊桂云

楊桂云教授是江蘇省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。楊師從醫(yī)50年，臨床經(jīng)驗豐富，對婦科疾病認(rèn)識透徹，獨具匠心，辨治療效顯著。更年期綜合征，中醫(yī)歸為“絕經(jīng)前后諸癥”，臨床表現(xiàn)多樣化，多見月經(jīng)失調(diào)、頭暈、心煩易躁、烘熱汗出、夜寐不寧等諸多癥狀，傳統(tǒng)觀點多從補(bǔ)腎入手，吾師從肝入手，以肝為主，肝腎同治，甚則五臟同治，收到良好效果，現(xiàn)將楊教授對更年期綜合征的獨到見解和治療經(jīng)驗介紹如下。

1 以肝為主，肝腎同治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子與腎關(guān)系密切，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》云“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日益干涸”［1］。上述道出了影響女性一生的月經(jīng)、生殖均以腎精的盛衰為主導(dǎo)，故而對于更年期綜合征，傳統(tǒng)思想認(rèn)為與腎中精氣虛衰、沖任虛損密切相關(guān)。楊教授認(rèn)為：更年期，腎氣漸衰、天癸將竭，而后絕經(jīng)，是婦女生命過程中必須發(fā)生的生理過程。若衰退前后其它因素干擾太多，以致耗損腎精，衰退過早，陰陽失衡，誘發(fā)本病，須辨證施治。然本病多在七七之年，腎精損耗，元陰、元陽虧虛，致天癸竭、沖任衰，如陰陽平衡，仍能順然安過。而婦女生性多疑且情緒易抑郁，從而影響肝的功能，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)等婦科疾病。更論此更年期之七七之年，陰陽易于失衡之時，肝臟失調(diào)；又或肝病及腎，或他臟，焉能不生本病。

歷代醫(yī)家皆認(rèn)為本病乃腎虛為本。然更年期綜合征的治療，單純補(bǔ)腎，必不能奏效。本病病機(jī)不單純?yōu)槟I之陰陽兩虛，必兼他證，須分清主次。楊教授強(qiáng)調(diào)女子以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都是以血為用，肝為藏血之臟，主貯藏，調(diào)節(jié)血海，司血海，故以肝為先天（葉天士《臨證指南醫(yī)案》）。肝與沖任、胞宮關(guān)系密切，而肝的藏血、疏泄功能又可直接影響沖任氣血的運行，故而治肝、調(diào)肝從某種意義上講即是調(diào)理沖任。女子為陰柔之體，易多愁善感，心肝氣結(jié)而致氣機(jī)阻滯。臨床女性疾病多伴見程度不一的焦慮、抑郁、躁怒等情志不暢之癥，圍絕經(jīng)期更是為甚。而七七之年，腎精損耗，沖任虧虛，母耗子亦傷，疏泄失調(diào)，郁而化火，出現(xiàn)頭暈、煩躁，脾氣暴躁，易毀罵，烘熱汗出頻繁，不易寐，脈多弦，此時月經(jīng)可正常，亦有月經(jīng)量少，或反多，先后不定期等，多見于更年期早期?！案文I同源”，故肝郁化火易傷腎陰；腎陰不足易致肝陽偏亢，在辨證施治過程中肝腎須同治。楊教授認(rèn)為無論是生理還是病理，肝腎互相影響，密不可分；更年期綜合征治療本質(zhì)上須始從肝，而后及腎；或肝腎同治。更年期早期腎陰不足，多先有肝郁或肝陽上亢，此時應(yīng)對治療，不能全然補(bǔ)腎之不足，而需涼肝疏肝降火，同時養(yǎng)肝腎陰之不足。肝火降則肝腎陰無損耗，陰陽平衡，七七之年平穩(wěn)度過。因已損及腎陰，酌加補(bǔ)腎養(yǎng)陰之品如女貞子、墨旱蓮等顧護(hù)腎陰。亦需要注意病變轉(zhuǎn)變之快，肝疏泄失常，傷及心脾；肝郁化火，耗傷腎陰，損及腎陽。經(jīng)?？梢娕陨罟ぷ鲏毫^大，病程拖延日久，或病情復(fù)雜，病及心，或脾，或肺，本病治療更須不忘從肝心論治，或者從肝脾論治，從肝肺論治。

2 肝心腎同治

《靈樞·天年篇》言“五十歲，肝氣始衰”，肝腎亦同源，精血互化，同盛同衰。楊教授通過多年的臨床觀察認(rèn)為：絕經(jīng)前后，肝氣既虛，疏泄無力，因而作郁，影響肝“體陰用陽”的功能，可使氣血失和，子病及母，引發(fā)本病。《素問·五藏生成》曰：“肝藏血，心行之?！备沃鞑匮?、主疏泄，肝血充足，血海充盈，疏泄有序，氣機(jī)調(diào)暢，血津各循其道。心主血脈、主藏神，主司意識、思維、情志。心火的溫煦、心血的運行需要靠肝的疏泄條達(dá)來維持正常，肝的疏泄條達(dá)又以心血的充足為物質(zhì)基礎(chǔ)。心肝五行為子母關(guān)系，母病易及子，肝火旺易延及心，致使心陽氣旺甚，而下虛，使心腎不交。陳士鐸《石室秘錄》亦云：“心驚非心病也，乃肝血虛而不能養(yǎng)心也?！保?］肝疏泄失常會出現(xiàn)胸悶、多慮，甚則肝失所養(yǎng)，出現(xiàn)心神失守、失眠、心煩心悸、眩暈等癥。楊教授認(rèn)為七七之年前后，素本憂郁，肝氣衰，腎精損耗，癸水不足，心肝郁火，使陰陽紊亂，心不能交于腎，神魂失于安寧，見月經(jīng)失調(diào)、頭痛健忘、精神恍惚、頭痛、煩躁易怒、烘熱汗出、夜寐不寧、腰膝酸軟等癥。治療更年期綜合征，施治須辨證求本，如病及心肝，出現(xiàn)心慌焦慮、煩躁失眠等癥，當(dāng)從肝心腎調(diào)治，臨床選用柴胡、五味子、茯神等疏肝養(yǎng)心安神，或者選用生梔子、牡丹皮、蓮子心等清瀉心肝之火，而同時選用菟絲子、續(xù)斷、肉蓯蓉等補(bǔ)腎調(diào)沖任。

3 肝脾腎同治

脾土得肝木而達(dá)，《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免?！保?］女子為陰，易心肝氣郁，肝郁侮脾，故臨床多見不明原因伴隨情緒異常而出現(xiàn)的納差、脘腹脅脹、便秘等消化道癥狀。王樂亭云：“蓋肝性急，全賴腎水以涵之，肺金以平之，中土以培之，血液以濡之。一有所失，則剛動之質(zhì)，失其柔和之體，無以制伏風(fēng)陽，繞動不息……”［4］皆言肝失所養(yǎng)，則陰陽失調(diào)，變生諸證，女子則易生本病。若更年期腎氣漸衰，而肝木橫逆脾土，則脾運失司；或腎精漸虧，肝、沖任二脈失調(diào)，氣血兩虛無以溫煦、濡養(yǎng)脾胃致脾運失職，脾氣不行，氣滯日久化火，火性炎上，灼傷津血，煉津成痰，煉血成瘀，循經(jīng)上擾神明，蒙蔽心竅亦易發(fā)為本病。

楊教授認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》云“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，女子五七之年脾胃功能已經(jīng)開始下降，至更年期脾胃之氣亦漸衰竭，后天反之影響先天腎氣，或伴肝郁氣滯，則肝脾腎功能紊亂，亦互相反饋影響，加重紊亂，發(fā)為本病。脾胃為后天之本，脾胃健運，氣血生化有源，水谷之精充盛，散精于肝，肝體得濡，肝臟疏泄得當(dāng)，氣血通暢，即臟腑氣血充盛，腎臟得養(yǎng)，補(bǔ)益于精，陰陽平和，肝脾腎互助互促，沖任二脈調(diào)和，諸癥皆消。故治療更年期綜合征須從肝脾腎論治，當(dāng)疏肝健脾養(yǎng)氣血，共同調(diào)補(bǔ)后天以助先天腎之精，選用如黃芪、白術(shù)、柴胡、當(dāng)歸等，從而調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽之平衡。

4 肝肺腎同治

少許更年期女性反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，病程多在2個月以上，夜間及晨起明顯，刺激性氣體及情緒波動可誘發(fā)，咳劇伴尿失禁。西醫(yī)主要采用抗生素及止咳藥治療，療效不顯。《靈樞·五音五味》曰：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也……”說明女子常處于“有余于氣，不足于血”的生理狀態(tài)?！端貑枴た日摗酚性啤拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”“肝脈布兩脅，上注于肺”。肝主升發(fā)，肺主肅降，一升一降，則臟腑氣機(jī)正常?！坝杏嘤跉狻?，肝氣郁滯，易導(dǎo)致肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。楊教授認(rèn)為，更年期婦女年屆七七，天癸將竭，肝腎功能漸衰，臟腑失于濡養(yǎng)，致肝陰不足，陰虛陽亢，肝陽化風(fēng)，上擾于肺，致咳；肝血不足，陰虛血燥，上逆犯肺而致咳，咳無止息?！逗娱g六書》云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！保?］故在治療女性更年期疾患時，也須從肝肺腎論治，當(dāng)從肝著手，疏肝平肺，或健脾養(yǎng)血、補(bǔ)肝之陰血不足，柔肝平肺。肝腎同源，亦可同治，從肝入手，肝腎精血同源，可適當(dāng)加平補(bǔ)腎精之品，如菟絲子、續(xù)斷、牛膝等。

5 常加活血化瘀藥物

女子多肝郁，郁則氣滯，易伴血瘀。楊教授認(rèn)為，更年期綜合征病本于肝，在腎虛之年，肝腎同源，腎為癸水，肝為乙木，相互轉(zhuǎn)化，腎虛水虧，肝木不發(fā)，血行無力，不能暢行而瘀滯；肝腎精血不足，血生于心，心肝火旺，心不行血，血瘀為疾。腎精虧而不能化氣生血，氣弱而不能行血，血虛而脈澀不暢，形成腎虛與瘀血同存。女子經(jīng)孕胎產(chǎn)，皆以血為主，又多氣，氣血之質(zhì)，最易合并血瘀。故而治療更年期綜合征，臨證不論疏肝健脾，亦或涼肝養(yǎng)陰，疏肝養(yǎng)心，清瀉心肝之火，疏肝平肺等等，都可以適當(dāng)添加活血化瘀藥物如當(dāng)歸、丹參、茺蔚子等，往往事半功倍。

6 典型病案

患者，女，48歲，已婚。因“月經(jīng)失調(diào)1年余”于2018年9月6日初診。既往月經(jīng)5/30天，量中等，無痛經(jīng)史。生育一胎。平素多思易郁，近一年來月經(jīng)周期延長，時間不等，經(jīng)量減少。末次月經(jīng)：2018年6月25日，量少，3天即凈。刻下：閉經(jīng)2月余未潮，時感烘熱汗出，心悸心煩，夜寐不寧，頭痛，舌淡紅，脈弦細(xì)。婦科B超：子宮內(nèi)膜5 mm，宮體及雙附件未見異常。擬診絕經(jīng)前后諸癥（更年期綜合征），證屬肝郁腎虛，治擬疏肝養(yǎng)陰，佐以安神。處方：柴胡12 g，熟地黃10 g，山茱萸6 g，菟絲子10 g，當(dāng)歸10 g，酸棗仁15 g，五味子5 g，浮小麥30 g，癟桃干10 g，夜交藤30 g，茯神10 g，炙遠(yuǎn)志5 g，生黃芪10 g，黨參15 g，生白術(shù)10 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。2018年9月18日復(fù)診，述服藥后諸癥緩解?？滔拢和Ｋ?天后再感諸癥反復(fù)，時感烘熱汗出，心悸心煩，夜寐不寧，頭痛，舌淡紅，脈弦細(xì)。處方守原方，14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。服藥后諸癥緩解，無明顯不適。月經(jīng)后漸來潮，約2～3個月一行，經(jīng)量少，3天干凈。2019年6月11日再診，末次月經(jīng)：2019年1月，量少，3天干凈，刻下：閉經(jīng)5月余未潮，時烘熱汗出，夜間盜汗明顯，夜寐不寧，神疲乏力，心煩易躁，舌淡紫，脈小滑。治擬疏肝養(yǎng)陰降火，健脾益腎。處方：原方中生黃芪改為20 g，另外加生地黃10 g、牡丹皮12 g、沙苑子10 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。服藥后，患者更年期綜合征不適癥狀緩解，月經(jīng)2～3個月一行。后隨證加減，囑調(diào)攝心情，再觀察6個月，未有明顯不適。

按：楊教授認(rèn)為該患者平素多思易郁，又臨七七之年，絕經(jīng)之際，乃腎精漸竭，肝腎同源，母子互相影響，虛不制火，致使肝郁化火，陰陽失調(diào)，故月經(jīng)失調(diào)，心煩易躁不寐，初診擬疏肝養(yǎng)陰，佐以安神，療效頗著。而后停治，病因未除，病情漸進(jìn)展，三診則擬疏肝降火，健脾益腎。諸方一為補(bǔ)充肝腎陰不足，適時涼肝熄火，二為益氣健脾，不僅補(bǔ)脾氣耗傷之不足，又以后天之水谷滋養(yǎng)先天之腎精，后天助養(yǎng)先天，天癸有源，沖任有養(yǎng)，同時養(yǎng)陰斂汗安神，則肝平心安。初診方中選用柴胡配伍酸棗仁、夜交藤疏肝同時養(yǎng)血安神，熟地黃、菟絲子、山茱萸補(bǔ)益肝腎，黃芪、白術(shù)、黨參益氣健脾以后天助養(yǎng)腎精，佐以五味子、癟桃干、浮小麥養(yǎng)陰斂汗，茯神、遠(yuǎn)志安神，當(dāng)歸活血通脈，使陰陽平衡，諸癥緩解。然停藥后，伴隨時間增長，肝郁伴隨腎精漸竭，癥情反復(fù)，故三診增加黃芪用量，加用生地黃養(yǎng)陰，牡丹皮降肝火，沙苑子補(bǔ)腎固精，以瀉其火，補(bǔ)不足，同時調(diào)攝心情。