林嘉雨，常亞杰，黃 睿，魏莉娜，孫 鵬，方 叢，梁曉燕，李晶潔

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院北院區(qū)生殖醫(yī)學(xué)中心,廣州 510000)

1 病例簡介

患者，女，28歲，未婚。2016年11月因“間斷發(fā)熱，意識障礙”由患者家屬送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。臨床表現(xiàn)為精神異常、意識障礙、癲癇、中樞性低通氣?；颊哐寮澳X脊液NMDA受體抗體滴度陽性(血清滴度1:1000，腦脊液滴度1:100)。MRI檢查見右卵巢腫物，直徑約1.2cm，遂行開腹右卵巢腫物剔除術(shù)。術(shù)后病理提示：成熟型畸胎瘤(見神經(jīng)組織)，大體病理示包膜完整。于當(dāng)?shù)厣窠?jīng)科確診為“抗NMDA受體腦炎”。患者呈持續(xù)性昏迷狀態(tài)，于隨后1年中行以下治療：甲強(qiáng)龍0.5g沖擊治療5天及20mg甲強(qiáng)龍維持治療兩療程；血漿置換治療4次，每療程5天；丙種球蛋白0.4g/(kg·d)，共3個療程，每療程5天；環(huán)磷酰胺累積劑量1.0g(首次劑量0.4g，1周后用藥劑量為0.6g)；美羅華100mg每周，連續(xù)4周；免疫吸附治療共5天，以及使用針對發(fā)作性交感神經(jīng)興奮治療藥物，如普萘洛爾、氯硝安定、加巴噴丁、氯哌啶醇、維思通、氯丙嗪、異丙嗪、芬太尼貼等。患者血漿抗NMDA受體抗體滴度經(jīng)治療下降緩慢，意識一直未見好轉(zhuǎn)。2017年8月患者行MRI頭顱平掃及盆腔平掃示：雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，DW1顯示少許腦回皮質(zhì)略增高。T1W1顯示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性略增高信號，余腦實(shí)質(zhì)未見其他局灶性異常病變。雙側(cè)側(cè)腦室、雙側(cè)側(cè)裂池及四疊體池?cái)U(kuò)大，三腦室及四腦室尚正常，雙側(cè)幕上大腦腦溝稍增寬，基本同前。中線結(jié)構(gòu)居中，幕下小腦、腦干無異常。矢狀面示垂體大小形態(tài)正常，所及雙側(cè)篩竇、蝶竇、乳突內(nèi)黏膜增厚，呈長T1長T2信號影，部分較前略吸收減少。盆腔平掃示：子宮大小形態(tài)正常，宮腔內(nèi)膜厚度正常，宮腔內(nèi)可見少許短T1信號影，矢狀面T2W1示子宮三層結(jié)構(gòu)信號正常。宮頸大小形態(tài)及信號正常。左側(cè)卵巢包膜略厚，大小約13mm×14mm，其中可見一卵泡，臨近有一微小囊影，略受壓。右卵巢壁略厚，見一直徑約20mm×11mm類圓形信號，見點(diǎn)狀略高信號。2017年10月患者因長期意識障礙，出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。神經(jīng)?？瓶紤]患者長期意識障礙，抗NMDA受體抗體滴度下降緩慢可能與卵巢畸胎瘤相關(guān)，并經(jīng)婦科會診，考慮右卵巢異常影像信號不排除微小畸胎瘤可能，建議患者切除雙側(cè)卵巢?；颊弑O(jiān)護(hù)人遂于2017年10月23日就診我科，要求當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除卵巢并送檢后，將剩余卵巢皮質(zhì)于我科進(jìn)行生育力保存。查患者抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)：0.24ng/mL，雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count,AFC)：2個。隨機(jī)性激素結(jié)果：卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH) 8.6IU/L,黃體生成素(luteinizing hormone,LH) 8.05IU/L,雌二醇(estradiol,E2) 23.90pg/mL，催乳素(prolactin,PRL) 35.93ng/mL,睪酮(Testosterone,T) 0.102ng/mL。追問患者既往史：患者曾于2014年行開腹左卵巢子宮內(nèi)膜異位癥剔除術(shù)。患者監(jiān)護(hù)人經(jīng)我科充分告知及簽署知情同意書后，患者于2017年10月26日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開腹雙側(cè)卵巢切除術(shù)，剩余卵巢皮質(zhì)低溫運(yùn)送至我科行卵巢皮片冷凍：生理鹽水反復(fù)沖洗卵巢組織，去除血塊，拭凈卵巢表面水分。采用20mL注射器穿刺抽取見竇卵泡卵泡液后，將卵巢皮質(zhì)切割為1cm×1cm×1mm的皮片。將卵巢組織置于室溫的平衡液中25min，吸干水分。再置于室溫的冷凍液中15min后置于冷凍支架并拭干水分，快速置入液氮中至玻璃化，裝載后置于液氮罐中保存。穿刺卵泡液于體視鏡下獲取卵丘-顆粒細(xì)胞復(fù)合體(cumulus-oocyte complexes，COCs)，去除殘留卵泡液后在卵子體外成熟(in-vitro maturation，IVM)預(yù)培養(yǎng)液中培養(yǎng)4h，再放入IVM培養(yǎng)液培養(yǎng)24h后觀察卵子成熟情況。最后共玻璃化冷凍卵巢皮質(zhì)12片。同時將卵巢組織中獲取的一枚不成熟卵子行卵子體外成熟培養(yǎng)2天，卵子退化，無可冷凍卵子。

2 討論與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

根據(jù)巴塞羅那國際生育保存學(xué)會(ISFP)-歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)-美國生殖醫(yī)學(xué)會(ASRM) 2015年專家會議共識，女性生育力保存主要適用于需放化療的腫瘤患者[1]。但是也有共識指出，對于嚴(yán)重的免疫學(xué)疾病，尤其需使用生殖毒性藥物相關(guān)的免疫學(xué)疾病，也推薦女性患者向?qū)？漆t(yī)生行生育力咨詢及生育力保存[2]?？筃MDA受體腦炎是一種與抗NMDA受體NR1亞基的IgG抗體相關(guān)的自身免疫性疾病[3]。約58%的抗NMDA受體腦炎患者患有卵巢畸胎瘤[4]。對于卵巢畸胎瘤合并抗NMDA受體腦炎的患者，治療方式主要包括腫瘤切除及免疫調(diào)節(jié)治療。免疫調(diào)節(jié)治療包括一線治療及二線治療，一線治療包括早期使用靜脈注射甲潑尼龍、免疫球蛋白和血漿置換，二線治療包括使用利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺等化療藥物。盡管早期診斷與治療能顯著改善患者的預(yù)后，但手術(shù)、免疫調(diào)節(jié)藥物的使用不可避免地對女性患者的生育力造成損傷。由于該病就診患者多為育齡期女性，保護(hù)患者的卵巢功能對于患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量具有重要的意義。

女性患者目前的生育力保存技術(shù)主要包括成熟卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍、胚胎冷凍。生育力保存最主要的適應(yīng)證為腫瘤放、化療患者，有卵巢功能不全傾向的患者(如卵巢低儲備的畸胎瘤等)亦有生育力保存指征。2011年，Sanchís等[5]報(bào)道了首例雙側(cè)卵巢畸胎瘤的患者實(shí)行卵巢組織冷凍，在未推遲腫瘤治療的前提下保存生育力。2018年，Enrique等[6]報(bào)道了因畸胎瘤行單側(cè)卵巢切除、切除后對側(cè)畸胎瘤復(fù)發(fā)的病例，該患者通過控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)、從腹腔鏡下切除的卵巢組織中體外抽吸獲取成熟卵母細(xì)胞進(jìn)行生育力保存。2015年，Kim等[7]報(bào)道了首例單側(cè)卵巢切除后的卵巢畸胎瘤復(fù)發(fā)患者，通過隨機(jī)啟動COH方案，體內(nèi)獲取8個成熟卵母細(xì)胞進(jìn)行玻璃化冷凍保存生育力。此外，未見其他有關(guān)畸胎瘤患者生育力保存的報(bào)道。

由于抗NMDA受體腦炎發(fā)病兇險，患者通常沒有充足的時間促排卵進(jìn)行卵母細(xì)胞冷凍及胚胎冷凍，此時卵巢組織冷凍技術(shù)為患者在短期內(nèi)完成生育力保存提供了可能。根據(jù)《中國腫瘤臨床》發(fā)表的《中國女性腫瘤患者生育力保護(hù)及保存專家共識》，卵巢組織冷凍與移植的適應(yīng)證包括：(1)年齡<37歲；(2)卵巢儲備正常：AMH水平>1.1ng/mL，AFC>6個；(3)放化療前(非卵巢惡性腫瘤)；(4)放化療后要求維持正常的性激素水平和月經(jīng)，無激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)禁忌證患者；(5)距離盆腔放療或化療前至少3天。本病例曾行化療治療，并因醫(yī)學(xué)指征需要切除雙側(cè)卵巢組織，造成醫(yī)源性生育力的喪失，以上因素均為生育力保護(hù)的明確指征。但是患者經(jīng)化療及兩次的卵巢手術(shù)，卵巢儲備功能已明顯下降，AMH水平僅0.24ng/mL。Abir等[8]報(bào)道了化療后卵子行IVM較化療前閉鎖率升高，成熟率降低，患者已不具有生育力保存的條件。但考慮到患者因原發(fā)病需要行雙側(cè)卵巢切除，同時經(jīng)患者家屬強(qiáng)烈要求，我們與腫瘤?？漆t(yī)生、患者進(jìn)行了溝通，予以充分告知后行“卵巢組織冷凍合并體外抽吸COCs進(jìn)行IVM”的方案。本治療方案的優(yōu)勢在于患者行卵巢切除術(shù)的同時可以獲取卵巢組織進(jìn)行冷凍，在不耽誤原發(fā)病治療的前提下為患者未來生育能力的恢復(fù)提供可能。我們也嘗試性行卵泡獲取及IVM，但由于患者已經(jīng)過環(huán)磷酰胺治療，卵巢功能差，明顯影響了獲卵率及卵子成熟培養(yǎng)效率。因此本病例也提示化療后的患者應(yīng)單行卵巢組織冷凍。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：2015SZZX-002)。

伴有卵巢成熟性畸胎瘤的抗NMDA受體腦炎患者的治療周期長，需要多學(xué)科加強(qiáng)合作與討論，其中生育力保存應(yīng)逐漸成為該類患者治療過程中討論的議題。對于認(rèn)知能力強(qiáng)的抗NMDA受體腦炎患者，應(yīng)定期提供生育力保存咨詢，并納入最佳的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐指南中。目前，國內(nèi)外尚未有抗NMDA受體腦炎伴卵巢成熟性畸胎瘤患者進(jìn)行生育力保存的報(bào)道。本報(bào)道為該疾病患者的生育力保存提供了臨床參考及經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步豐富了生育力保存的病例類型及數(shù)據(jù)。