王逸雯，閔 悅，蔡 婧，殷艷玲

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1. 護(hù)理部； 2. 院長(zhǎng)辦公室，吉林 長(zhǎng)春 130041)

動(dòng)脈留置導(dǎo)管(arterial catheter，AC)是一種經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈并留置導(dǎo)管于動(dòng)脈腔內(nèi)的方法，是目前監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的常用手段，也是采集動(dòng)脈血?dú)獾谋憬萃ǖ?，因其可以大幅度降低反?fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦及其成本較低而得到了廣泛的臨床應(yīng)用。雖然AC在臨床的使用率較經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)或中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)的使用率低，但其導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)發(fā)生率卻不容忽視。據(jù)美國(guó)和歐洲的監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，每年在美國(guó)及歐洲分別約有800萬(wàn)、250萬(wàn)根動(dòng)脈導(dǎo)管被使用，導(dǎo)致近5萬(wàn)例患者發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(AC-related bloodstream infection，ACR-BSI)[1]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為AC具有較低感染風(fēng)險(xiǎn)，因動(dòng)脈血流速度較快，且相對(duì)于靜脈其生理位置更加深入，其感染不易被發(fā)現(xiàn)。2002年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)指南將AC歸類為“低感染率-很少與血液感染相關(guān)”的操作，但有報(bào)告認(rèn)為ACR-BSI與短期CVC引起的血流感染發(fā)生率相似。2000年的一項(xiàng)Meta分析納入了六項(xiàng)針對(duì)成人ACR-BSI的前瞻性研究，得出ACR-BSI發(fā)生率(2.9例/1 000導(dǎo)管日)與短期非緩沖CVC的血流感染發(fā)生率(2.5例/1 000導(dǎo)管日)十分接近。2011年一項(xiàng)研究追蹤了1 543根留置導(dǎo)管時(shí)間超過24 h的AC，其中ACR-BSI發(fā)生率為3.53例次/1 000導(dǎo)管日，同期中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為4.98例次/1 000導(dǎo)管日[2]。多因素分析顯示，機(jī)體的免疫抑制、同期使用的CVC出現(xiàn)細(xì)菌定植或感染是ACR-BSI的重要危險(xiǎn)因素[3]。

無(wú)論是何種導(dǎo)管，其感染發(fā)生率都與患者自身基礎(chǔ)疾病、病情危重程度、是否入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)等因素有關(guān)，考慮此類因素?zé)o法人為干預(yù)及兒童臍動(dòng)脈的生理特殊性，本文僅對(duì)成人所置AC及可能影響ACR-BSI的操作環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)與分析。

1 置管

無(wú)論留置何種導(dǎo)管，都會(huì)破壞皮膚的完整性，為微生物進(jìn)入人體打開通道，成為CRBSI的危險(xiǎn)因素。置管前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作及置管時(shí)的操作對(duì)ACR-BSI發(fā)生率有著重要影響。因此，在緊急情況下進(jìn)行的AC置管應(yīng)在病情穩(wěn)定后立即拔除重新留置。

1.1 置管部位的選擇 研究[4]證明，置管部位與置管技術(shù)對(duì)CRBSI發(fā)生率具有同樣重要的影響。與橈動(dòng)脈置管相比，股動(dòng)脈置管的血流感染風(fēng)險(xiǎn)為前者的1.94倍，應(yīng)避免選擇股動(dòng)脈以降低風(fēng)險(xiǎn)[5]。美國(guó)INS 2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為，橈動(dòng)脈是成人首選的經(jīng)皮穿刺通路，其次是肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。但也有研究[6]認(rèn)為，橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈一次性穿刺成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)管留置時(shí)間更短，因此推薦優(yōu)先選擇足背動(dòng)脈留置導(dǎo)管行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。置管部位的選擇還應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，例如置管部位局部皮膚是否有破損，是否能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。

1.2 導(dǎo)管的選擇 單翼動(dòng)脈留置針較直式動(dòng)脈留置針更具優(yōu)勢(shì)，可縮短穿刺時(shí)間、減少血液污染、提高一次性穿刺成功率[7]。導(dǎo)管材質(zhì)不同帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)也不一樣。體外試驗(yàn)證明，聚四氟乙烯、硅膠或聚亞胺酯材質(zhì)的導(dǎo)管相比于常規(guī)導(dǎo)管引起CRBSI的概率更低[8]。此外，使用抗生素涂層導(dǎo)管可減少患者ACR-BSI的發(fā)生，若已實(shí)施全部的常規(guī)預(yù)防措施后感染率仍居高不下，可考慮使用抗生素涂層導(dǎo)管降低感染率。但多數(shù)情況下，選擇非涂層導(dǎo)管即可滿足診療需求，且經(jīng)濟(jì)成本相對(duì)較低。

1.3 皮膚消毒劑的選擇 據(jù)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，CRBSI病例中約一半由皮膚常居菌引起，這些常居菌在穿刺后90 min內(nèi)即可在置管部位及導(dǎo)管表面形成定植，并由皮下隧道間隙進(jìn)入血管導(dǎo)致血流感染發(fā)生。因此，穿刺前的皮膚消毒、消毒劑的選擇、消毒方法及無(wú)菌屏障的使用都非常重要。氯已定(chlorhexidine gluconate, CHX)與聚維酮碘(PI)相比，感染及皮膚過敏等癥狀的發(fā)生率更低，更加安全有效。美國(guó)CDC指南[10]推薦：在中心靜脈及周圍動(dòng)脈置管或更換敷料前應(yīng)用含CHX濃度>0.5%的乙醇消毒劑進(jìn)行皮膚消毒。若患者有CHX使用禁忌證,則可選用碘酊、PI或70%乙醇作為皮膚消毒劑。

1.4 最大無(wú)菌屏障 最大無(wú)菌屏障(MSB)要求置管時(shí)操作人員穿無(wú)菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無(wú)菌巾，包括無(wú)菌大單(250 cm×150 cm)兩塊，中單(200 cm×100 cm)兩塊，治療巾(50 cm×80 cm)四塊。標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌屏障(SSB)僅要求操作人員佩戴口罩、帽子，戴無(wú)菌手套，僅在術(shù)區(qū)覆蓋無(wú)菌治療巾。MSB可降低CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，是各類組織強(qiáng)烈推薦的預(yù)防CRBSI的重要防控措施。也有少量研究[11-12]認(rèn)為，兩者在感染風(fēng)險(xiǎn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用SSB可節(jié)約醫(yī)療成本及操作時(shí)間，減少資源浪費(fèi)，并且更易達(dá)成。實(shí)施SSB的可靠性及必要性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.5 手衛(wèi)生 在預(yù)防CRBSI的各項(xiàng)措施中，手衛(wèi)生一直是成本最低但非常有效的一項(xiàng)措施[13]。美國(guó)CDC指南在世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的5個(gè)手衛(wèi)生指征基礎(chǔ)上，推薦了以下手衛(wèi)生環(huán)節(jié)：(1)置管前進(jìn)行患者穿刺點(diǎn)評(píng)估時(shí)，觸摸置管部位前后需進(jìn)行手衛(wèi)生。(2)置管時(shí)，應(yīng)先洗手或衛(wèi)生手消毒，再戴無(wú)菌手套進(jìn)行穿刺。使用手套不能代替手衛(wèi)生。(3)置管后，脫去手套后也應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒。(4)進(jìn)行日常導(dǎo)管維護(hù)、更換敷料前均應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒并佩戴無(wú)菌手套。操作完畢，脫手套后洗手或衛(wèi)生手消毒。(5)在日常使用導(dǎo)管給予藥液、沖封管前后均應(yīng)嚴(yán)格手衛(wèi)生。(6)在與患者直接接觸之前、與患者完整或非完整的皮膚接觸之后也應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

2 維護(hù)

完成穿刺后，導(dǎo)管作為異物留置在人體內(nèi)。良好的導(dǎo)管維護(hù)可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而在一定范圍內(nèi)延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，減少不必要的拔管與重新穿刺。

2.1 敷料的選擇 為方便觀察，應(yīng)選擇透明敷料，并推薦使用無(wú)縫線固定裝置，以降低ACR-BSI發(fā)生率。對(duì)于短期留置(<7 d)CVC、PICC或AC的成人ICU患者，CHX不僅是良好的皮膚消毒劑，也是抗菌敷料中的有效成分，可以降低微生物的定植[14]。使用含有葡萄糖酸氯己定凝膠的新型抗菌透明敷料可以顯著降低CRBSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(降低60%)[15-16]。在選擇敷料時(shí)，CHX敷料的性價(jià)比優(yōu)勢(shì)顯著超過無(wú)菌透明敷料[17]。

2.2 接頭的選擇 CRBSI最常見的感染途徑是腔外感染[18]，因此，導(dǎo)管附加裝置的選取、消毒及更換應(yīng)是重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。表面光滑的輸液接頭更容易消毒，透明結(jié)構(gòu)的輸液接頭可直接觀察沖洗效果。美國(guó)CDC CRBSI防控指南2011版推薦使用無(wú)針系統(tǒng)連接靜脈輸液管，而在各類無(wú)針接頭中，分隔膜接頭最為理想[19]。在ICU患者中采用分隔膜無(wú)針密閉式的輸液附加接頭后，大幅降低了CRBSI發(fā)生率[20]。

2.3 接頭的消毒 有效的消毒方式及嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則可以減少微生物在附加接頭上的定植。每次連接輸液裝置前，應(yīng)對(duì)無(wú)針輸液接頭進(jìn)行消毒，使用CHX、70%乙醇或碘伏等消毒劑全方位擦拭接口，不同消毒劑所需消毒時(shí)間不同，但不應(yīng)少于15 s。用含有效消毒劑成分的棉球或棉片完全包裹接頭，正反持續(xù)揉搓至少15 s，自然晾干后再進(jìn)行后續(xù)操作[19]。其中碘伏消毒有一定的著色缺陷，且消毒效果不理想，需反復(fù)多次進(jìn)行表面消毒[21]，CHX的消毒效果好，成本較低，是較好的選擇。

2.4 接頭的更換 一般肝素帽連續(xù)使用時(shí)間較長(zhǎng)，隨著被穿刺次數(shù)的增加，肝素帽密閉性被破壞，從而引起ACR-BSI的可能性逐步增加，因此，應(yīng)定期更換輸液接頭及其裝置，有血漬污染、破損時(shí)及時(shí)更換。有研究[22]認(rèn)為，當(dāng)導(dǎo)管更換頻率<72 h，CRBSI發(fā)生率不再明顯降低。在綜合考慮成本效益及不同更換頻率下導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性率，推薦更換時(shí)間為7 d。

2.5 導(dǎo)管留置時(shí)間 長(zhǎng)期留置AC導(dǎo)管時(shí)應(yīng)定時(shí)更換導(dǎo)管以防止細(xì)菌定植，預(yù)防ACR-BSI，尤其是在使用2周后。一項(xiàng)持續(xù)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)研究顯示，置管10 d內(nèi)發(fā)生ACR-BSI的風(fēng)險(xiǎn)與CVC導(dǎo)致的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，因此至少在置管10 d內(nèi)不應(yīng)計(jì)劃更換AC導(dǎo)管[23]。只要在穿刺及消毒換藥時(shí)，醫(yī)務(wù)人員能夠嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，則不應(yīng)以預(yù)防ACR-BSI為目的地更換導(dǎo)管[23]。此外，醫(yī)務(wù)人員每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除留置導(dǎo)管也是有效降低ACR-BSI發(fā)生率及AC其他相關(guān)并發(fā)癥的重要手段。

2.6 CHX擦浴 CHX作為具有多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)的皮膚消毒劑，適當(dāng)?shù)腃HX擦浴也可以減少CRBSI的發(fā)生[24]。每日使用含有CHX成分的毛巾或一次性濕巾對(duì)患者進(jìn)行至少一次下頜以下部位的全身擦浴。擦拭過程中，不要同時(shí)使用其他皂液及清潔劑。完成全身擦浴后，建議擦拭CVC或PICC導(dǎo)管外露部分至少20 cm[8]，方向?yàn)閺幕颊叨讼蜻h(yuǎn)端。而AC因結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，所擦拭導(dǎo)管外露部分可適當(dāng)縮短。

2.7 相關(guān)人員培訓(xùn) 近年來(lái)集束化護(hù)理方案已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，綜合有效的集束化護(hù)理方案也可降低CRBSI發(fā)生率[25]。美國(guó)CDC指南中明確提出，醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)是預(yù)防和控制CRBSI的首要措施。有研究指出，高水平的系統(tǒng)培訓(xùn)可以提高醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)認(rèn)知水平，從而降低患者CRBSI發(fā)生率[26-27]。通過對(duì)人員的多維度培訓(xùn)、監(jiān)督及定期考察，可以促進(jìn)預(yù)防ACR-BSI策略的實(shí)施，包括穿刺前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，導(dǎo)管維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)流程及拔管后的護(hù)理。

2.8 預(yù)防性使用抗菌藥物 無(wú)論是在穿刺部位點(diǎn)涂含有抗菌藥物成分的藥膏或是為了預(yù)防ACR-BSI而靜脈輸注抗菌藥物[25]，均不推薦，因?yàn)檫@可能增加患者體內(nèi)細(xì)菌的抗藥性。

3 ACR-BSI的實(shí)驗(yàn)室診斷

由AC引起的細(xì)菌及真菌定植或感染需要依靠微生物培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)行確定。但由于進(jìn)行微生物培養(yǎng)時(shí)患者往往已使用抗菌藥物且從AC抽血進(jìn)行培養(yǎng)有一定局限性，使得依靠培養(yǎng)結(jié)果區(qū)分定植和感染十分困難。

某研究對(duì)住院時(shí)間≥9 d患者留置的血管內(nèi)設(shè)備(intravascular device，IVD)采用簡(jiǎn)化的肉湯稀釋定量培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)行定量培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)微生物在IVD內(nèi)表面及外表面中段和遠(yuǎn)段的定植率均低于外表面近段，且在所有類型的導(dǎo)管(AC、心血管導(dǎo)管和PICC)中均得出同樣的結(jié)果，其中PICC的定植率最低，其次為AC。表明IVD的微生物定植在近段，尤其是外表面的近段最為嚴(yán)重，并由近段向下移動(dòng)至中段和遠(yuǎn)段[28]。這一研究發(fā)現(xiàn)對(duì)目前僅依靠培養(yǎng)導(dǎo)管尖端的結(jié)果進(jìn)行ACR-BSI診斷提出了質(zhì)疑。

4 結(jié)語(yǔ)

AC在臨床應(yīng)用較廣，為臨床工作帶來(lái)許多益處，但其不良反應(yīng)一直未引起足夠的關(guān)注與研究。在尋找患者CRBSI感染源時(shí)，除考慮CVC等常見導(dǎo)管外，還應(yīng)將AC納入考慮范圍。現(xiàn)有的ACR-BSI相關(guān)研究質(zhì)量普遍不高且有局限性，主要研究對(duì)象為入住ICU的患者或新生兒留置的臍動(dòng)脈導(dǎo)管，多為回顧性，缺少大樣本、多中心的病例對(duì)照試驗(yàn)。相較于PICC及CVC，AC在操作規(guī)范及流程等方面缺少標(biāo)準(zhǔn)、專家共識(shí)等具有指導(dǎo)意義的文獻(xiàn)。