孫紅娟, 呂慶排，黃 敏，徐琨琳，阮理翠，胡松杉，計(jì) 婷，趙 婭，沈亞萍，陳所仙

(曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，云南 曲靖 655000)

腸桿菌目細(xì)菌是醫(yī)院的主要致病菌，可引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹腔、血液系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)或部位的感染。隨著廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，腸桿菌目細(xì)菌的耐藥率不斷上升，常呈現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥的特點(diǎn)，耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacterales，CRE)的檢出率也逐漸上升，使臨床治療難度增加。腸桿菌目細(xì)菌耐藥率在中國具有顯著的地區(qū)差異，耐藥機(jī)制也具有多樣性。按照世界衛(wèi)生組織遏制細(xì)菌耐藥性發(fā)生發(fā)展的戰(zhàn)略措施要求，持續(xù)監(jiān)測與分析細(xì)菌耐藥性是一項(xiàng)非常必要的工作。本研究對2010—2019年某綜合性三級甲等醫(yī)院臨床標(biāo)本分離的常見腸桿菌目細(xì)菌的分布流行特點(diǎn)，以及臨床上常見的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性、變化趨勢進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2010年1月1日—2019年12月31日本院各臨床科室患者送檢標(biāo)本分離的腸桿菌目細(xì)菌。同一患者多次送檢相同部位標(biāo)本分離的重復(fù)菌株僅采用首次分離株資料。

1.2 儀器與試劑 使用美國BD公司生產(chǎn)的Phoenix 100全自動鑒定/藥敏系統(tǒng)，以及配套鑒定肉湯、藥敏肉湯、藥敏指示劑、革蘭陽性菌板、革蘭陰性菌板。

1.3 鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用美國BD公司生產(chǎn)的Phoenix 100全自動鑒定/藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏部分采用最低抑菌濃度(MIC)值報(bào)告結(jié)果，按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2011年版標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。判斷標(biāo)準(zhǔn)分為3級：敏感，中介，耐藥。

1.4 質(zhì)量控制 Phoenix 100全自動鑒定/藥敏系統(tǒng)質(zhì)量控制，更換任意試劑和更換定標(biāo)板時(shí)需做質(zhì)控，質(zhì)控通過才能進(jìn)行正常檢測。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株構(gòu)成 2010—2019年臨床標(biāo)本分離的腸桿菌目細(xì)菌非重復(fù)菌株共計(jì)19 384株，其中大腸埃希菌8 784株(45.32%)，肺炎克雷伯菌4 867株(25.11%)，陰溝腸桿菌1 099株(5.67%)，黏質(zhì)沙雷菌711株(3.67%)，產(chǎn)酸克雷伯菌638株(3.29%)，其他腸桿菌目細(xì)菌3 285株(16.95%)。各年檢出情況見表1。

表1 2010—2019年臨床標(biāo)本分離的主要腸桿菌目細(xì)菌分布及構(gòu)成

2.2 標(biāo)本分布 19 384株腸桿菌目細(xì)菌主要來源于呼吸道、尿、分泌物、全血、膿液、引流液、灌洗液及其他標(biāo)本。其中，大腸埃希菌以尿標(biāo)本分離最高(占42.53%，3 736株)，其次為呼吸道標(biāo)本(21.63%，1 900株)、全血標(biāo)本(16.33%，1 434株)等；肺炎克雷伯菌以呼吸道標(biāo)本分離最高(占69.37%，3 376株)，其次為尿(9.33%，454株)、全血標(biāo)本(8.73%，425株)等。

2.3 科室分布 大腸埃希菌主要來源于泌尿外科(29.16%)，其次是兒內(nèi)科(8.86%)、內(nèi)分泌代謝科(6.24%)、普通外科(5.92%)、綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU，4.67%)、骨科(4.55%)、康復(fù)科(4.28%)、腫瘤科(4.11%)、神經(jīng)外科(3.69%)、呼吸內(nèi)科(3.49%)、門急診(3.31%)、婦科(2.67%)。肺炎克雷伯菌主要來源于神經(jīng)外科(22.52%)、兒內(nèi)科(13.71%)、康復(fù)科(9.35%)、綜合ICU(8.77%)、呼吸內(nèi)科(8.05%)、泌尿外科(5.57%)、內(nèi)分泌代謝科(4.46%)、腫瘤科(3.62%)、骨科(3.27%)。見表2。

表2 2010—2019年主要腸桿菌目細(xì)菌的臨床科室分布及構(gòu)成

2.4 CRE檢出情況 2017—2019年檢出的CRE分別為65、130、233株。其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌分別檢出0、13、25株，檢出率分別為0、1.23%、2.15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌分別檢出61、104、181株，檢出率分別為11.28%、18.31%、23.12%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。2017—2019年分別檢出其他CRE菌株4、13、27株。CRE菌株主要標(biāo)本來源為痰(238 株，占55.61%)，其次為尿(84株，占19.63%)、肺泡灌洗液(29株，占6.78%)、全血(32株，占7.48%)等。見表4。

表3 2017—2019年主要耐碳青霉烯腸桿菌目細(xì)菌檢出情況

CRE 菌株主要來源于康復(fù)科(132株，占30.84%)，其次為神經(jīng)外科(75株，占17.52%)、綜合ICU(56株，占13.08%)、兒內(nèi)科(46株，占10.75%)、急診ICU(25株，占5.84%)、泌尿外科(25株，占5.84%)。見表5。

表5 2017—2019年CRE檢出臨床科室分布及構(gòu)成

2.5 主要腸桿菌目細(xì)菌耐藥情況 腸桿菌目細(xì)菌總體耐藥率較高，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率總體變化趨勢為2010—2011年呈較高的水平，然后逐年有所下降，至2016—2017年最低，2018—2019年呈小幅上升，其中大腸埃希菌的耐藥情況相對嚴(yán)重。

2.5.1 大腸埃希菌 2010—2011年大腸埃希菌對各種抗菌藥物的耐藥率均較高，且波動較大。2012年后對各種抗菌藥物耐藥率變化逐漸平穩(wěn)。近三年，大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、四環(huán)素的耐藥率較高，2018—2019年分別為91.60%、86.90% 、72.03%、76.62%；對頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、氯霉素、多粘菌素的耐藥率較低，2018—2019年分別為24.20%、10.37%、6.68%、1.86%、1.67%、1.97%、22.71%、0.29%。2010—2019年大腸埃希菌對各種抗菌藥物耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表6。

表6 2010—2019年臨床分離大腸埃希菌對常見抗菌藥物耐藥率

2.5.2 肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌的耐藥情況較大腸埃希菌波動幅度大，但耐藥率總體沒有大腸埃希菌高。2010—2017年肺炎克雷伯菌耐藥率總體呈逐年下降趨勢，且下降幅度較大。2018—2019年有上升趨勢。近三年肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢唑林的耐藥率較高，2018—2019年分別為61.46%、62.67%；對阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、多粘菌素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星的耐藥率較低，2018—2019年分別為27.62%、27.55%、20.01%、19.63%、17.35%、0.08%、27.51%、26.73%、25.35%。2010—2019年肺炎克雷伯菌對各種抗菌藥物耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表7。

表7 2010—2019年臨床分離肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物耐藥率

3 討論

腸桿菌目細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，尤其是多重耐藥菌株及CRE菌株的出現(xiàn)，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。碳青霉烯類抗生素因其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、毒性較低，且穩(wěn)定性較高，被認(rèn)為是治療革蘭陰性菌感染的最后一道防線[1]。CRE菌株通常對臨床常用的其他抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)出耐藥，導(dǎo)致臨床抗感染治療無藥可用，所致感染病死率高[2-4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將CRE列為對人類健康具有最大威脅的細(xì)菌之一[5]，其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染導(dǎo)致病死率上升速度最快[6]。

從細(xì)菌分布看，2010—2019年臨床標(biāo)本分離的19 384株腸桿菌目細(xì)菌中，居前3位的分別是大腸埃希菌(8 784株，45.32%)、肺炎克雷伯菌(4 867株，25.11%)和陰溝腸桿菌(1 099株，5.67%)。主要來源于呼吸道標(biāo)本，其次是尿標(biāo)本。大腸埃希菌主要來源于尿標(biāo)本，分布于泌尿外科、兒內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝科、普通外科等科室；肺炎克雷伯菌主要來源于呼吸道標(biāo)本，分布于神經(jīng)外科、兒內(nèi)科、康復(fù)科、綜合ICU、呼吸內(nèi)科等科室。原因是目前臨床送檢的微生物培養(yǎng)標(biāo)本主要為痰和尿，同時(shí)，腸桿菌目細(xì)菌是呼吸道和泌尿道感染的主要致病菌。

大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率：2010—2017年呈小幅度波動(均小于1.00%)，2018—2019年呈上升趨勢；肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率：2010—2015年呈小幅度波動(1.00%左右)，2016—2019年呈逐年上升趨勢。2010—2011年大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為0.10%、0，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為1.50%、1.33%。2018—2019年大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別上升為1.86%、1.67%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別上升為20.01%、19.63%。2019年CHINET三級醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為2.0%、2.1%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為24.5.0%、25.9%[7]，本結(jié)果與全國水平接近。

2017—2019年分離的428株CRE菌株中，肺炎克雷伯菌346株，占80.84%；大腸埃希菌38株，占8.88%。以肺炎克雷伯菌最為多見，與近年來國內(nèi)研究[8-10]結(jié)果一致。與此同時(shí)，2017—2019年耐碳青霉烯類大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的檢出率亦呈逐年上升趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2019年CRE總檢出率為7.64%，其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌檢出率為2.15%,耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率為23.12%。CRE菌株主要標(biāo)本來源為痰(55.61%)，尿(19.63%)，與多項(xiàng)研究[8-10]結(jié)果一致，提示CRE菌株主要在呼吸道及泌尿道定植或感染；另外，可能與臨床痰和尿標(biāo)本送檢率較高有關(guān)。CRE菌株主要分布科室為康復(fù)科(30.84%)、神經(jīng)外科(17.52%)、綜合ICU (13.08%)、兒內(nèi)科(10.75%)。上述科室患者大多病情較重、基礎(chǔ)疾病多、住院時(shí)間長、抗菌藥物使用時(shí)間長、伴有創(chuàng)傷或侵入性操作較多等，以上均是 CRE 醫(yī)院感染的高危因素[11-13]。

由于CRE具有高度耐藥和高度傳播的特點(diǎn)，應(yīng)預(yù)防CRE的產(chǎn)生，以及預(yù)防與控制醫(yī)院交叉感染也至關(guān)重要。應(yīng)避免不必要的侵入性操作，加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測，根據(jù)藥敏結(jié)果及病情，合理選用有效的抗菌藥物[14-15]；加強(qiáng)對抗菌藥物合理使用的監(jiān)督，真正落實(shí)特殊級抗菌藥物使用的有效審批制度。研究[15-16]表明，CRE可以定植于醫(yī)務(wù)人員手、周圍環(huán)境物體表面和醫(yī)療器材表面等。因此，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)臨床消毒與隔離制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等措施。在CRE檢出率較高的科室，可采取CRE主動篩查干預(yù)措施[17]。與此同時(shí)，增強(qiáng)患者自身免疫力，縮短住院時(shí)間也是控制多重耐藥菌株產(chǎn)生與傳播的重要有效措施[18-19]。

腸桿菌目細(xì)菌存在多種耐藥機(jī)制，如產(chǎn)ESBLs的同時(shí)產(chǎn)AmpC酶、碳青霉烯酶等，或者伴有其他耐藥機(jī)制(如膜通透性改變等)，導(dǎo)致對各類抗菌藥物出現(xiàn)不同程度的耐藥，甚至多重耐藥[20-23]。研究發(fā)現(xiàn)，不同人群來源和不同地區(qū)的患者，CRE陽性檢出率以及對常用抗菌藥物的耐藥率差異較大；兒童患者與成人患者分離的CRE菌株耐藥機(jī)制不同；地域分布顯示，我國南方醫(yī)院與北方醫(yī)院臨床分離的CRE菌株主要耐藥機(jī)制也不同。不同基因型的腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制不同[2,24]，今后有條件應(yīng)加強(qiáng)對腸桿菌目細(xì)菌感染菌株的流行病學(xué)、基因型等情況的分析，為后續(xù)采取有效的感染預(yù)防控制措施提供參考。