王東 常文舉 丁海

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是慢性全身性骨病，主要表現(xiàn)為骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)退化，最終導(dǎo)致骨骼的脆性升高，骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。OP包括原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性，其中以原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率最高。隨著我國(guó)老齡人數(shù)增多，OP患者數(shù)量也日益升高，骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折已成為嚴(yán)重影響我國(guó)人民健康的慢性疾病。本文就骨免疫學(xué)因素對(duì)骨質(zhì)疏松癥的調(diào)控作用進(jìn)行綜述。

1 OPG/RANK/RANKL信號(hào)系統(tǒng)與骨質(zhì)疏松

骨保護(hù)素(OPG)、核因子κB受體活化因子(RANK)和核因子κB受體活化因子配體(RANKL)屬于TNF及其受體超家族。作為T(mén)NF超家族分子，RANKL形成同源三聚體并與其受體結(jié)合，RANK和OPG分別作為單體和同源二聚體。表達(dá)于破骨前體細(xì)胞表面的RANK可以與RAKNL相結(jié)合，從而促使破骨細(xì)胞分化發(fā)育；而OPG競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合RANKL，能夠抑制破骨細(xì)胞分化發(fā)育。

RANKL是一種Ⅱ型跨膜蛋白，其羧基末端含有胞外結(jié)構(gòu)域。這個(gè)胞外結(jié)構(gòu)域可以被基質(zhì)金屬蛋白酶等酶切割，并以可溶性RANKL的形式釋放到胞外環(huán)境中。膜結(jié)合RANKL和可溶性RANKL都可與RANK結(jié)合，但前者似乎比后者更有功能意義[1-2]。RANKL是人類(lèi)RANKL基因(基因代碼：TNFSF11)編碼317個(gè)氨基酸的糖蛋白，RANKL基因定位于13號(hào)染色體(13q14.11)。

RANK是NF-κB信號(hào)系統(tǒng)的關(guān)鍵位點(diǎn)，屬于TNF受體超家族，人類(lèi)RANK基因(基因代號(hào)：TNFRSF11A)位于第18號(hào)染色體(18q21.33)上。RANK表達(dá)于破骨前體細(xì)胞、成熟破骨細(xì)胞和免疫細(xì)胞，如樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cells，DC)、巨噬細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞。最近的一項(xiàng)研究表明，破骨細(xì)胞釋放表達(dá)RANK的胞外小泡，這些小泡與成骨細(xì)胞上的RANKL相互作用，這種相互作用通過(guò)RANK-RANKL反向信號(hào)促進(jìn)骨形成[3]。

OPG是RANK配體(RANKL)的誘餌受體同系物，人類(lèi)OPG基因(基因代碼：TNFRSF11B)位于第8號(hào)染色體(8q24.12)上，編碼401個(gè)氨基酸的受體。OPG也屬于TNF受體超家族，以可溶性受體的形式運(yùn)輸?shù)桨?，無(wú)任何跨膜結(jié)構(gòu)。OPG與RANKL競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合RANK，因此，OPG具有調(diào)控NF-Κb信號(hào)系統(tǒng)的重要作用。

2 免疫細(xì)胞與骨質(zhì)疏松

2.1 T淋巴細(xì)胞

T細(xì)胞是源于胸腺內(nèi)的淋巴干細(xì)胞分化而成，是RANKL和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)的主要來(lái)源。根據(jù)T細(xì)胞表面分子的不同，包括CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞及自然殺傷性T細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞稱(chēng)為輔助性T細(xì)胞，包括Th1、Th2、Th17和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells，Tregs)。這些子細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，具有不同的生物學(xué)作用?；罨腡細(xì)胞作用于骨髓間質(zhì)細(xì)胞及成骨細(xì)胞而調(diào)節(jié)骨的代謝平衡，在骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制中具有關(guān)鍵作用。雌激素缺乏能誘發(fā)T細(xì)胞活化，并下調(diào)抗氧化途徑，以此來(lái)增強(qiáng)T細(xì)胞的激活和破骨細(xì)胞的生成；T細(xì)胞缺陷的小鼠切除卵巢后，沒(méi)有表現(xiàn)出破骨細(xì)胞數(shù)量增多的情況，而野生型小鼠的破骨細(xì)胞數(shù)量是前者的兩倍[4]。

Th17細(xì)胞在與TGF-β等炎癥因子結(jié)合后而被激活，通過(guò)釋放IL-17A、IL-17F、IL-22和IL-26對(duì)骨代謝產(chǎn)生重大影響。IL-17A可激活NF-κB信號(hào)通路，增加破骨細(xì)胞的數(shù)量和產(chǎn)量。Th17細(xì)胞通過(guò)在成骨細(xì)胞上誘發(fā)RANKL表達(dá)以此來(lái)促使破骨細(xì)胞分化成熟。它也能獨(dú)立產(chǎn)生RANKL，但因?yàn)門(mén)h17細(xì)胞也能產(chǎn)生少量的IFN-γ，這抵消了RANKL的作用，所以Th17不能直接促使破骨細(xì)胞生成[5]，但有趣的是，IL-17A能夠使破骨細(xì)胞前體RANK的表達(dá)上調(diào)[6]。在骨組織出現(xiàn)細(xì)菌感染的情況時(shí)，Th17和Th1協(xié)同作用，共同限制感染的傳播，兩者通過(guò)促進(jìn)骨吸收來(lái)實(shí)現(xiàn)這一作用[7]。這些研究表明，T細(xì)胞的功能在很大程度上依賴(lài)于所處的環(huán)境，即生理或病理?xiàng)l件。另一方面，Treg細(xì)胞具有相對(duì)精確的抗破骨細(xì)胞功能。與野生型小鼠相比，F(xiàn)oxp3+Treg缺陷型小鼠在組織學(xué)上表現(xiàn)出更嚴(yán)重的TNFα誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)破壞和全身性的骨丟失，關(guān)節(jié)中破骨細(xì)胞的數(shù)量更多[8]。

CD8+T細(xì)胞也稱(chēng)為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，通過(guò)釋放穿孔素和顆粒酶以及激活FAS受體誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡。2017年Savola等[9]對(duì)新診斷的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)患者進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)20%的患者存在CD8+T細(xì)胞體細(xì)胞突變，而正常對(duì)照組中僅有5%出現(xiàn)該突變。表明CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞可能參與了RA。其他研究指出CD8+T細(xì)胞參與PTH信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，當(dāng)PTH觸發(fā)時(shí)，Wnt10類(lèi)前成骨細(xì)胞、成骨生長(zhǎng)細(xì)胞因子會(huì)大量增多[10]。有關(guān)細(xì)胞毒性T細(xì)胞參與骨代謝的研究數(shù)量較少且相互矛盾，應(yīng)進(jìn)一步確定其研究?jī)r(jià)值。

2.2 B淋巴細(xì)胞

B細(xì)胞稱(chēng)骨髓依賴(lài)性淋巴細(xì)胞，是由骨髓中的造血干細(xì)胞(hematopoietic stem cell，HSC)發(fā)育分化形成的，它的發(fā)育依賴(lài)于HSC中的RANKL、CXCL12和IL-7的表達(dá)，研究證明通過(guò)提高RANK缺陷小鼠體內(nèi)RANKL的濃度，小鼠表現(xiàn)出正常的MALT(粘膜相關(guān)淋巴)組織發(fā)育，但周?chē)馨徒Y(jié)完全缺失[11]。B細(xì)胞本身產(chǎn)生RANKL，以自分泌方式刺激B細(xì)胞前體分化成熟，但有研究認(rèn)為RANKL不需要RANK作為受體來(lái)實(shí)現(xiàn)這一過(guò)程[12]。

HSC微環(huán)境中成骨細(xì)胞產(chǎn)生的IL-7，依賴(lài)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物1(mammalian target of rapamycin complex 1，mTORC1)信號(hào)傳遞，刺激B細(xì)胞分化成熟。滅活成骨細(xì)胞中雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物，骨髓中的B細(xì)胞會(huì)顯著減少，這突出了成骨細(xì)胞對(duì)B細(xì)胞成熟的重要性[13]。有趣的是，非常早期的B細(xì)胞祖細(xì)胞，在體外用破骨細(xì)胞分化因子(osteoclast differentiation factor，ODF)/RANKL和巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macrophage colony-stimulating factor，M-CSF)處理時(shí)，可能會(huì)變成功能齊全的破骨細(xì)胞，這就提出了淋巴發(fā)育是否可逆的問(wèn)題[14]。然而，這些發(fā)現(xiàn)尚不能在體內(nèi)復(fù)制[15]。記憶B細(xì)胞具有巨大的產(chǎn)生RANKL的能力，并能刺激破骨細(xì)胞成熟。特別是在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，記憶B細(xì)胞過(guò)度活躍，釋放大量RANKL，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞[16]，B細(xì)胞耗竭療法可以促使成骨細(xì)胞發(fā)育成熟，從而抑制RA導(dǎo)致的骨質(zhì)丟失[17]。在脾臟切除的大鼠骨髓中B細(xì)胞數(shù)量較高時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[18]。

3 細(xì)胞因子與骨質(zhì)疏松

免疫細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子，一直被認(rèn)為僅能夠調(diào)節(jié)免疫和血細(xì)胞的發(fā)育和功能。然而越來(lái)越多的研究表明細(xì)胞因子對(duì)骨代謝與骨細(xì)胞的發(fā)育有重大影響。多種細(xì)胞因子可以直接導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，如M-CSF、IL-6、IL-17、IL-1和TNF等都可以直接或間接作用于破骨細(xì)胞，通過(guò)誘導(dǎo)成骨細(xì)胞及T細(xì)胞產(chǎn)生更多的RANKL，促使破骨細(xì)胞分化發(fā)育，從而增強(qiáng)骨吸收作用。而干擾素γ(interferon-gamma，IFN-γ)、IL-4和IL-13等能夠上調(diào)OPG濃度，阻止RANKL與RANK結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞分化，達(dá)到抑制骨吸收、促進(jìn)新骨生長(zhǎng)的作用。新發(fā)現(xiàn)的Th2細(xì)胞因子IL-31、IL-33在骨質(zhì)疏松中有重要功能。IL-33誘使破骨細(xì)胞凋亡同時(shí)抑制依賴(lài)RANKL的破骨細(xì)胞生成，從而防止骨丟失。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清IL-33水平顯著低于正常對(duì)照組[19]，此研究進(jìn)一步證實(shí)了IL-33的骨保護(hù)作用。IL-31能夠促使破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞生成，同時(shí)抑制Th2的骨保護(hù)作用，加快OP的進(jìn)展。不同的細(xì)胞因子之間存在拮抗或增強(qiáng)的作用，例如TNF-α可以增強(qiáng)IL-17對(duì)破骨細(xì)胞生成和骨吸收的作用[20]。但I(xiàn)L-35的生物學(xué)功能尚有非常大的爭(zhēng)議，IL-35和RANKL協(xié)同誘導(dǎo)破骨細(xì)胞生成，而單一的IL-35對(duì)破骨細(xì)胞的生成沒(méi)有明顯的影響[21]。可另外一項(xiàng)研究表明，IL-35抑制破骨細(xì)胞分化發(fā)育[22]。因此，IL-35在破骨細(xì)胞形成過(guò)程中可能具有破壞和保護(hù)雙重作用。

M-CSF是正常破骨細(xì)胞形成的關(guān)鍵，M-CSF對(duì)可以分化為破骨細(xì)胞的髓系前體細(xì)胞具有重要調(diào)控作用，可刺激它們分化成熟的破骨細(xì)胞[23]。而且在成熟破骨細(xì)胞中，M-CSF增強(qiáng)了RANKL表達(dá)，從而增強(qiáng)骨吸收[24]。IL-6的一個(gè)主要作用是調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞祖細(xì)胞分化為成熟破骨細(xì)胞，同時(shí)上調(diào)RANKL的表達(dá)，此外IL-6還可通過(guò)一種與RANKL無(wú)關(guān)的機(jī)制在體外刺激破骨細(xì)胞生長(zhǎng)[25]。IL-17是一類(lèi)相關(guān)的細(xì)胞因子，是骨質(zhì)疏松動(dòng)物模型中發(fā)生骨丟失的關(guān)鍵介質(zhì)。IL-17對(duì)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化的調(diào)控作用引起了爭(zhēng)議，有研究發(fā)現(xiàn)它對(duì)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化有促進(jìn)作用[26]，而另一些研究則發(fā)現(xiàn)其具有相反的抑制作用[27]。此外，還有研究表明低水平的IL-17可以誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體發(fā)生自噬[28]。腫瘤壞死因子包括α、β兩型，TNF-α和TNF-β具有類(lèi)似的生物學(xué)活性，都是骨吸收的有力刺激因子。腫瘤壞死因子能刺激缺乏NFκB 抑制蛋白的小鼠破骨發(fā)生，這是RANKL介導(dǎo)的刺激破骨發(fā)生和骨吸收的關(guān)鍵信號(hào)分子[29]。

干擾素γ是一種Ⅱ型干擾素，有多種不同的生物學(xué)活性。通過(guò)抑制RANKL-RANK信號(hào)傳導(dǎo)，對(duì)破骨細(xì)胞的分化有重要的抑制作用[30]，M1巨噬細(xì)胞具有抑制破骨細(xì)胞生成的能力，而這種能力由其產(chǎn)生的干擾素γ的量所決定[31]。IL-4和IL-13是一組被稱(chēng)為“抑制性細(xì)胞因子”的局部作用因子的成員。IL-4和IL-13的作用相似，它們具有調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生OPG和RANKL的能力。但I(xiàn)L-4對(duì)破骨前體細(xì)胞分化的抑制作用比IL-13更強(qiáng)[32]。

綜上所述，免疫細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子通過(guò)復(fù)雜的作用機(jī)制促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展，骨免疫學(xué)因素對(duì)正常骨代謝平衡至關(guān)重要。骨免疫學(xué)研究領(lǐng)域中，OPG/RANKL/RANK信號(hào)系統(tǒng)的闡明具有里程碑式的意義，基于此通路研發(fā)的單克隆抗體——Denosumab在臨床治療中已取得較好的療效。相信隨著骨免疫學(xué)相關(guān)細(xì)胞因子的研究不斷深入，更多的骨質(zhì)疏松治療靶點(diǎn)將被揭示，為研發(fā)骨質(zhì)疏松治療藥物奠定理論基礎(chǔ)。