崔 巍，丁 寧，張文風(fēng)*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬學(xué)院，長(zhǎng)春 130021）

葉天士為清代著名中醫(yī)學(xué)家，其所創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，不僅能論治溫?zé)岵。噙m用于內(nèi)傷雜病。《臨證指南醫(yī)案》[1]中消渴病諸案極具特色，詳述如下。

1 病因病機(jī)：內(nèi)熱爍津，強(qiáng)調(diào)七情勞欲致病

《素問(wèn)·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)，……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，病發(fā)消渴與飲食密切相關(guān)；《靈樞·五變》認(rèn)識(shí)到郁怒可致消渴，謂“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。葉氏立足經(jīng)典結(jié)合實(shí)踐，認(rèn)為消渴病病因?yàn)椤靶木吵钣簟薄?/p>

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！鼻橹净顒?dòng)以五臟精氣為基礎(chǔ)，同時(shí)又能反作用于臟腑。過(guò)度的情志變化常引起臟腑精氣功能紊亂，造成七情內(nèi)傷致病?！杜R證指南醫(yī)案·三消》計(jì)（四十）案曰：“日加癟瘦，心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！狈卧谥緸閼n、藏魄，久有憂愁，則易傷肺?！端貑?wèn)·舉痛論》說(shuō)：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中?！北钸^(guò)度，致上焦心榮肺衛(wèi)郁滯，漸生內(nèi)熱；郁怒傷肝，致肝失條達(dá)，日久化熱，劉完素稱“五志過(guò)極皆能化火”，故內(nèi)熱爍津可病消渴。《紅樓夢(mèng)》中林黛玉即心境愁郁之人。

《金匱要略》曰：“厥陽(yáng)獨(dú)行，……有陽(yáng)無(wú)陰，故稱厥陽(yáng)。”肝為剛臟主藏血，性喜條達(dá)而惡抑郁。郁怒或暴怒傷肝而致肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。《臨證指南醫(yī)案·三消》中楊（二八）案：“肝風(fēng)厥陽(yáng)，上沖眩暈，犯胃為消?！睏钅衬贻p氣盛，本少陽(yáng)春生之象，而郁怒、所愿不遂等情志失常，導(dǎo)致肝失條達(dá)，肝陽(yáng)上亢。陽(yáng)熱耗損陰血，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上沖發(fā)眩暈；肝失疏泄，橫逆犯胃，致胃燥氣傷而成消渴。

《靈樞·本病論》曰：“憂愁思慮則傷心?！遍L(zhǎng)時(shí)間思慮操勞，則耗心血，損心神；心血不足則心陽(yáng)動(dòng)，致火亢于上，腎陰暗耗于下，日久心血腎精虧虛而燥象生?！端貑?wèn)·上古天真論》載男子“五八，腎氣衰”，女子“五七，陽(yáng)明脈衰”，身體壯盛時(shí)未察覺(jué)氣液變化，而隨年紀(jì)逐漸增長(zhǎng)，津液虧虛，體衰則病發(fā)。《臨證指南醫(yī)案·三消》姜（五三）案：“經(jīng)營(yíng)無(wú)有不勞心，心陽(yáng)過(guò)動(dòng)，而腎陰暗耗，液枯，陽(yáng)愈燔灼?！蓖酰ㄎ灏耍┌福骸熬镁脽﹦?，壯盛不覺(jué)，體衰病發(fā)，皆內(nèi)因之癥。”姜、王皆年過(guò)四十，陰氣已半，津液心血漸衰而內(nèi)熱生，故消渴病發(fā)。另有縱欲過(guò)度，致腎精耗傷，燥熱內(nèi)生而發(fā)為消渴病?！杜R證指南醫(yī)案·三消》楊案，年僅二十六歲：“渴飲頻饑，溲溺渾濁，此屬腎消，……陰精內(nèi)耗，陽(yáng)氣上燔，……臟液無(wú)存”，此年少縱欲，房勞過(guò)度傷及腎精。

從上述諸案可窺葉天士對(duì)消渴的病因認(rèn)識(shí)為七情內(nèi)傷，房勞耗精。如心境愁郁，經(jīng)營(yíng)無(wú)有不勞心（勞心耗神），久久煩勞，心陽(yáng)過(guò)動(dòng)，陰精內(nèi)耗等，都是葉案生動(dòng)描述的病因。而由此形成的內(nèi)熱爍津是消渴的病機(jī)關(guān)鍵。

2 分證要點(diǎn)：基于三消，合衛(wèi)氣營(yíng)血理論思辨

2.1 繼承劉河間三消病名治法 劉河間提出“三消”燥熱學(xué)說(shuō)論治消渴，對(duì)后世影響很大。劉氏認(rèn)為：“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、腎消。上消者，上焦受病，又謂之膈消，……中消者，胃也，……腎消者，病在下焦”。并創(chuàng)制三黃丸、人參白術(shù)散、麥門冬飲子等治消方劑。葉天士推崇劉河間的三消燥熱學(xué)說(shuō)，在消渴病診斷與治法等方面都進(jìn)行了大量借鑒。例如，王（四五）案：“形瘦脈搏，渴飲善食，乃三消癥也”；王（五八）案：“肌肉瘦減，善饑渴飲，……此中上消之病”；楊（二六）案：“渴飲頻饑，溲溺渾濁，此屬腎消”?？梢?jiàn)在消渴病名及診斷上，葉天士完全繼承了劉河間。在治法上，葉天士也師于河間，王（五四）案明確寫到：“河間每以益腎水制心火，除腸胃激烈之燥，濟(jì)身中津液之枯，是真治法。”

2.2 創(chuàng)新衛(wèi)氣營(yíng)血理論完善消渴診療體系 在三消燥熱說(shuō)基礎(chǔ)上，葉天士融入了衛(wèi)氣營(yíng)血診療體系。后世認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證主要用于外感溫?zé)岵?。其?shí)葉氏診治內(nèi)傷雜病亦常用此。如《臨證指南醫(yī)案·痹》中記載：“指節(jié)常有痹痛，當(dāng)從氣分宣通方法”，用瓜蔞皮配杏仁，乃氣分證治；《臨證指南醫(yī)案·眩暈》嚴(yán)（四五）案：“營(yíng)虛，內(nèi)風(fēng)逆，心悸眩暈”，方中川石斛配生牡蠣，為營(yíng)分證治；《臨證指南醫(yī)案·頭風(fēng)》朱（三四）案：“衛(wèi)陽(yáng)清氣，久而損傷，……從治風(fēng)先治血”，方中菊花配枸杞，為氣分血分同病?！杜R證指南醫(yī)案·三消》同樣體現(xiàn)了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證規(guī)律，從氣分郁熱，三焦不暢至營(yíng)絡(luò)虛熱，血液受劫，最終發(fā)展為下泉不足，耗血?jiǎng)友C。

2.2.1 氣分病證 葉氏醫(yī)名卓著，就診不易，故《臨證指南醫(yī)案·三消》中無(wú)初患之衛(wèi)分輕證。正如《臨證指醫(yī)案·凡例》言：“所輯之案大凡治中末者，十居七八，……蓋緣先生當(dāng)年名重一時(shí)，延請(qǐng)匪易，故病家初起必請(qǐng)他醫(yī)診治，迨至罔效，始再請(qǐng)先生耳，故初治之案甚少?！睔夥肿C范為廣，涉及的臟腑有肺、脾、胃、腸、膽等。中消證、中焦脾胃病證多歸氣分證。

計(jì)（四十）案是典型的氣分證：“能食善饑，渴飲……內(nèi)熱自燃，乃消癥大病。”能食善饑是消渴氣分證的特點(diǎn)，如《傷寒論》第190 條“陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)”。而熱盛傷津，漸及營(yíng)分，則辨為氣營(yíng)同病。處方為白虎湯合增液湯、芍藥甘草湯加減，用藥生地黃、知母、石膏、麥冬、生甘草、生白芍，方中生地黃清熱涼血走營(yíng)分。楊（二八）案：“肝風(fēng)厥陽(yáng)，上沖眩暈，犯胃為消”，《傷寒論》第198 條曰：“陽(yáng)明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳”，即描述肝風(fēng)厥陽(yáng)，胃熱上沖作眩。此氣血同病，用藥生地黃、知母、石膏、阿膠、生甘草、生白芍。上述兩案用藥僅一味之差，計(jì)案用麥冬滋陰養(yǎng)胃除煩，取《溫病條辨》益胃湯之法[2]；楊案用阿膠滋陰補(bǔ)血熄風(fēng)，乃《溫病條辨》大小定風(fēng)珠法。

胡（五七）案：“元陽(yáng)變動(dòng)為消，與河間甘露飲。”元陽(yáng)變動(dòng)，則氣分熱盛；水濕停滯三焦，氣機(jī)不暢。內(nèi)熱耗津，氣化不利，津液布散障礙，故病消渴。桂苓甘露飲為劉河間所創(chuàng)，本為暑熱證設(shè)立，葉氏抓住熱盛水停的病機(jī)，將本方活用于消渴病氣分證中。某案：“胃口不醒，生氣曷振，陽(yáng)明陽(yáng)土，非甘涼不復(fù)”，用藥人參、麥冬、粳米、佩蘭葉、石斛、陳皮。此氣陰兩傷之消渴，脾為濕困不醒，以佩蘭葉、陳皮理氣化濕；人參、麥冬、粳米、石斛四藥相配，補(bǔ)氣運(yùn)脾，健胃生津，以復(fù)氣陰。王孟英基于葉氏此法，于上四藥中加入西瓜翠衣、淡竹葉等化裁為清暑益氣湯。以上兩案均中焦脾胃病變，亦屬氣分證。

王（四五）案：“形瘦脈搏，渴飲善食”，為氣營(yíng)兩燔證。脈搏有力、善食、渴飲乃氣分熱盛；日久營(yíng)血受劫，津液虧虛則形瘦，方用玉女煎。姜（五三）案：“經(jīng)營(yíng)無(wú)有不勞心，心陽(yáng)過(guò)動(dòng)，而腎陰暗耗，液枯，陽(yáng)愈燔灼。凡入火之物，必消爍干枯，是能食而肌肉消癟，用景岳玉女煎?！贝藲鉅I(yíng)兩燔證。氣分熱盛，營(yíng)血耗傷，燥熱橫生消爍津液，故能食善饑而肌肉消癟?！稖?zé)嵴摗吩唬骸拔附蛲鲆?，主以甘寒，重則如玉女煎。”玉女煎中重用石膏清氣分熱為君，配伍知母清熱養(yǎng)陰，地黃、麥冬滋陰養(yǎng)血，共為臣藥；牛膝即可導(dǎo)熱引血下行，又能補(bǔ)肝腎，為佐藥。此二案均為氣營(yíng)兩燔證。

2.2.2 營(yíng)分病證 王（五八）案是營(yíng)絡(luò)虛熱證：“肌肉瘦減，善饑渴飲，……自心營(yíng)肺衛(wèi)之傷，漸損及乎中下，……營(yíng)絡(luò)虛熱，……是中上消之病?！贝瞬∥辉谏现卸?，為典型營(yíng)分證，處方清營(yíng)湯加減?！杜R證指南醫(yī)案·三消》中僅此案完整記載了方藥劑量，用藥犀角三錢，鮮生地一兩，玄參心二錢，鮮白沙參二錢，麥冬二錢，柿霜一錢?！稖?zé)嵴摗吩唬骸盃I(yíng)分受熱，則血液受劫”，方中重用甘寒鮮生地一兩為君，清營(yíng)涼血，養(yǎng)陰生津。用苦咸寒之犀角清解營(yíng)分熱毒，麥冬甘苦微寒，清熱養(yǎng)陰生津，玄參甘苦咸微寒，滋陰降火解毒。上三味合用，清營(yíng)解毒，助生地涼血生津，共為臣藥。用鮮白沙參、柿霜養(yǎng)陰生津?yàn)樽羲帯?/p>

清營(yíng)湯為咸寒苦甘法，其方遵《素問(wèn)·至真要大論》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之法而立。本案只用清營(yíng)解毒、滋養(yǎng)營(yíng)陰之法，而無(wú)連翹、金銀花等透熱轉(zhuǎn)氣。究其原因，消渴本內(nèi)熱灼津癥，而《溫?zé)嵴摗分刑岢觥叭霠I(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”原是針對(duì)外感溫?zé)嵝皻?，從氣分轉(zhuǎn)入營(yíng)分者用之。消渴病在營(yíng)分時(shí)，是否使用透熱轉(zhuǎn)氣法，當(dāng)具體分析造成營(yíng)分證氣機(jī)不暢，使?fàn)I熱不得外達(dá)的原因，而辨證選藥。如瘀血內(nèi)阻，迫使?fàn)I熱不得外達(dá)，當(dāng)佐以涼血祛瘀之藥，促熱從營(yíng)外透。

2.2.3 血分病證 消渴病晚期，內(nèi)熱久羈，耗損津液，致心、肝、腎陰精大虧。錢（五十）案：“陽(yáng)動(dòng)爍津，甘緩和陽(yáng)生津”，方用加減復(fù)脈湯，用藥生地黃、炙黑甘草、知母、麥冬、酸棗仁、生白芍。血分證多在下焦，肝腎為乙癸同源，故用生地滋腎陰涼血為君；麥冬益胃生津除煩，生白芍補(bǔ)血柔肝滋陰，知母清熱滋陰，共為臣藥。酸棗仁入肝安神，斂陰生津；甘草炒黑入血分，取土伏火之象，共為佐使。加減復(fù)脈湯化裁于炙甘草湯，柯韻伯謂“舊傳麻仁者誤，當(dāng)系棗仁”。故葉氏此處用酸棗仁替代麻仁。

楊（二六）案：“渴飲頻饑，溲溺渾濁，此屬腎消?！嗨榻{赤，乃陰不上承，非客熱宜此?！蹦I消病重，精血內(nèi)耗，舌碎絳赤為血分證。此時(shí)客熱不顯，而呈腎精虧虛之象。處方用熟地黃、山萸肉、山藥、茯神、牛膝、車前子，乃濟(jì)生腎氣丸減去辛熱之附子、肉桂與寒涼之牡丹皮、澤瀉。方中茯神、車前二味祛濕而利小便，使氣機(jī)通暢，以利滋陰填精。而記載最為簡(jiǎn)單的“左脈數(shù)，能食”案，方用六味加二冬、龜板、女貞子、墨旱蓮、石斛，治療消渴病重至血分證者。此六味地黃丸合二至丸加味，奏填精補(bǔ)髓，滋陰養(yǎng)血之效。

3 方藥經(jīng)驗(yàn)：勤求博采，善用地黃白虎劑

《臨證指南醫(yī)案·三消》用到白虎湯、甘露飲、玉女煎、清營(yíng)湯、加減復(fù)脈湯、濟(jì)生腎氣丸、六味地黃丸等，主要為石膏劑與地黃類方。

3.1 法仲景白虎加白芍地黃生津涼血 張仲景書中有關(guān)白虎湯的原文，無(wú)一述及口渴。而白虎加人參湯共6 條條文，均有口渴證。如《傷寒論》第26 條：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”；第168 條：“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”；第169 條：“口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”；第170 條：“渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之”；第222 條：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”；《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》第26 條：“身熱而渴，白虎加人參湯主之”。由此可見(jiàn)，止渴的關(guān)鍵在于用人參益氣生津。葉天士深諳仲景心法，以白虎加參湯為基礎(chǔ)，用白芍、生地黃易人參，化裁出白虎加生地黃湯，白虎加白芍湯，用于消渴病氣分證。內(nèi)熱灼津，津傷則口渴，人參味甘微溫不利于消渴熱證。而白芍甘微涼，滋津止渴不助熱。白虎加白芍湯亦可看作是白虎湯合芍藥甘草湯，芍藥甘草湯滋陰養(yǎng)液，可治療小便數(shù)，可用于消渴病多尿癥。若熱涉營(yíng)血分，則加生地黃清熱涼血，生津止渴，即白虎加生地黃湯。葉天士善于在清氣方中加入地黃，先安未受邪之營(yíng)血分，屬于截?cái)喾?。?jì)（四十）案與楊（二八）案，均用白虎加芍藥、地黃湯。故葉氏治療消渴病氣分熱盛證方：石膏、知母、生甘草、白芍、生地黃。若胃陰不足，心火亢盛者加麥冬；若肝血不足，陰虛風(fēng)動(dòng)則加阿膠。

若水飲內(nèi)郁化熱，用甘露飲化氣利水清熱。甘露飲亦屬石膏類方，為五苓散合六一散加石膏、寒水石。氣分雖熱未傷津，故不用知母。葉氏治療消渴病氣陰兩傷方：人參、麥冬、粳米、石斛。若伴脾虛濕困，可加佩蘭、陳皮。

氣營(yíng)兩燔者，則用玉女煎。熱從氣分入營(yíng)，故石膏與地黃同用，清熱救津液。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》[3]曰：“變白虎加人參法為白虎加地黃法，不言白虎加地黃而曰玉女煎者，以簡(jiǎn)捷為言耳。”葉氏用玉女煎，方中用生地黃，以清營(yíng)涼血，養(yǎng)陰生津。葉氏治消渴病氣營(yíng)兩燔證方：石膏、知母、生地黃、麥冬、牛膝。

3.2 仿錢乙嚴(yán)氏化裁地黃丸填補(bǔ)陰精 《臨證指南醫(yī)案·三消》某：“左脈數(shù)，能食，六味加二冬、龜板、女貞、旱蓮、川斛”，六味丸出自北宋錢乙《小兒藥證直訣》，主治腎怯失音，囟開(kāi)不合，神不足，目中白晶多，面色白。錢氏提出“腎主虛無(wú)實(shí)”，用六味地黃丸填補(bǔ)肝腎陰精。葉天士治療消渴病后期肝血腎精虧虛，血分證方：熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、天冬、麥冬、龜甲、女貞子、墨旱蓮、石斛。

楊（二六）案：“臟液無(wú)存，豈是平常小恙”，用濟(jì)生腎氣丸化裁。南宋嚴(yán)用和《濟(jì)生方》將仲景八味丸中干地黃易為熟地黃，并加牛膝、車前子，名濟(jì)生腎氣丸，溫腎助下焦氣化以利水。葉氏治療消渴病血分證，“渴飲饑頻，溲溺渾濁”方：熟地黃、山萸肉、山藥、茯神、牛膝、車前子。

3.3 啟吳瑭清營(yíng)湯加減復(fù)脈透熱存津 吳鞠通熟讀葉案，從中化裁出清營(yíng)湯治療熱入營(yíng)血，即《溫病條辨·上焦篇》第30 條：“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤……清營(yíng)湯主之。”創(chuàng)制了益胃湯治療熱傷胃陰，即《溫病條辨·中焦篇》第12 條：“下后汗出，當(dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之”。王（五八）案提出“營(yíng)絡(luò)虛熱”是消渴營(yíng)分證的病機(jī)關(guān)鍵，《溫?zé)嵴摗吩唬骸叭霠I(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物?！蓖酰ㄎ灏耍┌赣们鍫I(yíng)湯合益胃湯化裁：犀角、鮮生地、玄參、沙參、麥冬、柿霜。

葉天士治療消渴血分證善用生地黃配麥冬涼血散血，養(yǎng)陰除煩；生白芍配酸棗仁養(yǎng)血滋液，入肝安神；知母配炙黑甘草滋陰清熱。吳鞠通從此變化出加減復(fù)脈湯，如《溫病條辨》下焦篇第8 條“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈”。

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證適用于消渴病各階段，“在衛(wèi)汗之可也”，葉案中雖未記載消渴病衛(wèi)分證，而今仝小林用桑葉治療消渴[4]，即屬衛(wèi)分證治；“到氣才可清氣”，葉案中有甘露飲、清暑益氣湯、白虎湯、白虎加芍藥湯、白虎加地黃湯、玉女煎等方清氣。正如趙紹琴所說(shuō)：“清氣之法甚多……均以宣氣機(jī)為本”?！叭霠I(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，葉案用清營(yíng)湯合益胃湯、玉女煎清營(yíng)涼血?！叭胙涂趾难?jiǎng)友?，直須涼血散血，加生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物?！比~案用加減復(fù)脈湯、濟(jì)生腎氣丸加減、六味地黃丸加減治療消渴血分證。

4 小結(jié)

章太炎說(shuō)：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！薄杜R證指南醫(yī)案·三消》諸案真實(shí)地反映了葉天士治療消渴病的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想，方藥多在6～8 味間。葉氏將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證溶于三消體系，細(xì)化了消渴病的治則治法，值得發(fā)揚(yáng)與傳承。