秦慧清 郜志宏

慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)有頭部外傷史，受傷后3周到3月后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，血液聚集于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、智力精神癥狀和部分神經(jīng)局灶癥狀體征。慢性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、復(fù)視、視物模糊，但缺乏定位體征；智力精神癥狀表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、記憶力、理解力下降，反應(yīng)遲鈍，精神失常；部分神經(jīng)局灶癥狀體征為主者表現(xiàn)有局限性癲癇、偏癱、失語[1]。年齡不同的患者臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)[2]，青壯年的慢性硬膜下血腫以慢性顱內(nèi)壓增高癥狀為主。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥，即應(yīng)施行手術(shù)治療，使受壓腦組織復(fù)位，手術(shù)越早受壓越輕，恢復(fù)越快?，F(xiàn)代中醫(yī)治療慢性硬膜下血腫尚無大樣本臨床觀察病例及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。中醫(yī)認(rèn)為外傷后出現(xiàn)的硬膜下出血為離經(jīng)之血，屬于中醫(yī)“瘀血”范疇。清代王清任在醫(yī)林改錯(cuò)中提出：治病要訣在明白氣血，提出元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無力，必停留而瘀[3]，據(jù)此理論提出補(bǔ)氣活血和逐瘀活血的治療法則。王清任創(chuàng)制了多張活血化瘀的處方，現(xiàn)代比較常用的有血府逐瘀湯、通竅活血湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯，臨床使用時(shí)多根據(jù)瘀血停滯的部位選擇，對(duì)于頭面四肢血瘀之癥，常常使用血府逐瘀湯及通竅活血湯治療。

郜志宏主任醫(yī)師是全國(guó)第三批中醫(yī)優(yōu)秀人才，從事中醫(yī)臨床近30年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。郜志宏主任認(rèn)為不論是腦出血還是腦梗死，抑或腦外傷導(dǎo)致的腦震蕩、硬膜下血腫、硬膜外血腫都是由于血瘀頭部脈絡(luò)所致。筆者就其臨床運(yùn)用通竅活血湯治療1例硬膜下血腫的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理。

1 驗(yàn)案

患者，女性，35歲，主因“左側(cè)頭痛10余天”于2015年8月2日 入院。患者2015年7月22日無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)額部、顳部劇烈持續(xù)性疼痛，巔頂及兩顳側(cè)觸痛，不伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診，服用腦復(fù)康、維生素B1、加巴噴丁、養(yǎng)血清腦等藥物治療1周無效，2015年7月29日行頭顱CT：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫。因不同意手術(shù)入中醫(yī)科治療?；颊?015年4月曾有頭部外傷史，頭顱CT檢查未見異常。否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、頭顱血管畸形病史?；颊咂剿仄獗┰?，有吸煙及飲酒史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，查體合作，自動(dòng)睜眼、應(yīng)答切題、按吩咐動(dòng)作，GCS計(jì)分15分(神經(jīng)外科協(xié)助評(píng)分)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏；四肢肌力及肌張力正常，深淺反射正常存在，雙側(cè)病理征(-)。輔助檢查：血系列未見異常。尿、便常規(guī)及肝腎功能：未見異常；D二聚體及凝血功能基本正常；頭顱核磁共振：左側(cè)大腦半球及小腦幕硬膜下血腫形成。入院后予甘油果糖、甘露醇降顱壓治療，頭痛無緩解。8月4日凌晨1：00出現(xiàn)嘔吐1次，嘔吐為非噴射性嘔吐。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診意見：診斷左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫，建議嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)、瞳孔變化；患者中線結(jié)構(gòu)已經(jīng)偏移，側(cè)腦室明顯受壓，建議手術(shù)治療。患者堅(jiān)持拒絕手術(shù)治療。中醫(yī)診斷：頭痛，證型為瘀血阻竅。于8月5日開始中藥治療，刻下癥：頭痛、眉心處發(fā)涼，精神可，心煩、失眠，飲食尚可，咳嗽、咳白色黏痰，咳嗽時(shí)頭痛加重，二便正常，無汗出。舌暗紅，舌下脈絡(luò)細(xì)，苔薄白，脈細(xì)澀。首次給予活血化瘀、理氣化痰開竅治療，選擇通竅活血湯加減化裁：當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，川芎10 g，延胡索30 g，葛根60 g，生地黃15 g，三七5 g，石菖蒲10 g，白芍30 g，白芷30 g。3劑，每日1劑，水煎服。

8月7日嘔吐已，仍有頭痛，出現(xiàn)頭暈，體位變化時(shí)明顯，咳嗽、咳痰減輕。舌暗紅，舌下脈絡(luò)細(xì)，苔薄白，脈細(xì)澀微浮。給予養(yǎng)血滋陰潛陽、熄風(fēng)活血止痛治療，使用通竅活血湯合定風(fēng)珠：三七10 g，石菖蒲10 g，川芎10 g，白芷30 g，延胡索60 g，阿膠10 g，當(dāng)歸15 g，葛根30 g，酸棗仁15 g，天麻10 g，牡蠣30 g，細(xì)辛3 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桃仁10 g，赤芍15 g。共10劑，每日1劑，水煎服。

8月16日患者頭痛減，呈針刺樣疼痛，持續(xù)時(shí)間短，仍有頭暈，伴有眉心處發(fā)涼，眠差，右側(cè)耳鳴，舌暗，苔薄白，脈細(xì)澀浮。使用通竅活血湯合天麻鉤藤飲治療：石菖蒲10 g，葛根30 g，延胡索30 g，白芷30 g，川芎10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，澤蘭10 g，炙甘草5 g，赤芍10 g，三七10 g，生地黃15 g，菊花15 g，天麻 10 g，黃芩15 g，益母草30 g，首烏藤30 g，茯神15 g。5劑，每日1劑，水煎服。

8月20日患者時(shí)有失眠，睡眠不佳時(shí)偶有頭部針刺樣疼痛，仍間斷出現(xiàn)頭暈，雙耳堵塞感。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀浮，繼續(xù)上方治療：延胡索30 g，白芷30 g，柴胡10 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，澤蘭10 g，甘草5 g，赤芍10 g，三七10 g，生地黃15 g，菊花15 g，黃芩15 g，天麻10 g，益母草30 g，茯神15 g，夜交藤30 g。10劑，每日1劑，水煎服。

8月31 日患者自覺睡眠差，眉棱骨處仍有疼痛，雙耳似有堵塞。繼續(xù)以上方治療：石菖蒲15 g，葛根30 g，延胡索30 g，白芷30 g，川芎10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，炙甘草5 g，赤芍10 g，三七10 g，生地黃10 g，黃連15 g，天麻 10 g，黃芩15 g，益母草30 g，首烏藤30 g，黃連5 g。15劑，每日1劑，水煎服。

9月16日睡眠差，偶有頭暈，無頭痛、耳朵發(fā)悶，舌暗，苔薄白，脈細(xì)，頭顱MR：左側(cè)大腦半球及小腦幕硬膜下血腫形成，較前片比較局部吸收。使用血府逐瘀湯治療：石菖蒲10 g，炙甘草5 g，延胡索15 g，川芎10 g，柴胡10 g，桃仁10 g，枳殼10 g，紅花10 g，生地黃10 g，川牛膝15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，雞血藤15 g，肉桂10 g，莪術(shù)15 g。5劑，日1劑，水煎服。

后續(xù)以通竅活血湯加減化裁治療，同年12月16日復(fù)查顱腦MR平掃：未見異常。

2 討論

《傷寒雜病論》有蓄血、瘀血等病名，其癥狀描述包括胸滿、唇青、但欲漱不欲咽、少腹硬滿、精神癥狀(喜忘、如狂、不寐)、發(fā)熱、肌膚甲錯(cuò)等，張仲景常用的有桃核承氣湯、下瘀血湯、桂枝茯苓丸、抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸、鱉甲煎丸等，擅用動(dòng)物類藥及白酒活血化瘀。《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為跌打損傷之癥，專從血論，而內(nèi)損者，多有瘀血，宜攻利之。清代王清任深入研究瘀血證，并擴(kuò)大其治療范圍，立多個(gè)活血化瘀的方劑以治療不同部位的瘀血，其中通竅活血湯善治頭面部及周身血管瘀血癥，包括脫發(fā)、眼疼白珠紅、酒渣鼻、耳聾年久、白癜風(fēng)、婦女干勞、男子勞病、小兒疳積等疾病[3]?，F(xiàn)代藥理研究顯示方中活血化瘀藥物有增加腦供氧、擴(kuò)血管、改善局部微循環(huán)，促進(jìn)病灶的轉(zhuǎn)化吸收的作用[4]，秦元等[5]研究活血化瘀藥治愈腦外傷的機(jī)制可能是增強(qiáng)血管壁韌性，免于再出血，增強(qiáng)血腫周圍組織的血液循環(huán)，促使血腫囊壁及血性囊液機(jī)化吸收。臨床報(bào)道使用活血化瘀法配合手術(shù)或調(diào)脂藥物治療顱腦損傷的報(bào)道較多，但缺乏大樣本的研究報(bào)道，臨床報(bào)導(dǎo)使用活血化瘀法在出血性腦卒中治療中，可有效改善神經(jīng)功能缺損狀態(tài)、提高生活質(zhì)量[6]，但單純使用活血化瘀的中藥治療顱內(nèi)出血的研究較少。

本病中醫(yī)診斷為頭痛，郜志宏主任認(rèn)為明確的頭部外傷后3個(gè)月發(fā)病，為頭部損傷，久病入絡(luò)，絡(luò)傷血滯，瘀血阻于腦竅，氣血運(yùn)行不暢，腦竅失養(yǎng)故出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等，治療上當(dāng)疏利血?dú)饬钇錀l達(dá)，選擇活血化瘀類方治療。在眾多的活血化瘀方劑中，郜主任認(rèn)為頭部外傷引起的頭痛，通竅活血湯效果優(yōu)于血府逐瘀湯，該方包括桃仁、紅花、赤芍、川芎、老蔥、鮮姜、紅棗、麝香、黃酒，麝香為君藥，溫性芳香走竄有開竅醒神、活血通絡(luò)消腫作用，其余為桃紅四物湯的基礎(chǔ)藥，有活血補(bǔ)血的作用，鮮姜、紅棗健脾生津和胃氣，老蔥宣通上下陽氣，白酒能升能散，達(dá)到行藥勢(shì)，通百脈，共奏開竅、活血通絡(luò)的作用。由于麝香稀缺、昂貴，郜主任臨證常用大劑量延胡索、白芷、地龍聯(lián)合使用以替代麝香；據(jù)研究表明三七總皂苷可縮短血腫吸收時(shí)間，且可以明顯抑制腦水腫的發(fā)生[7]，故方加用大劑量三七治療。本病例在治療過程中出現(xiàn)頭暈、耳鳴、耳悶等不適，郜主任認(rèn)為無風(fēng)不做眩，無痰不作眩，推崇《血證論》中“跌打作嘔者，以損傷之人，受驚發(fā)怒，肝氣無由不動(dòng)者也”[8]，臨證常要兼顧肝經(jīng)，同時(shí)顧慮溫性活血化瘀藥物有傷及陰血之嫌，從而動(dòng)搖血之根本，出現(xiàn)內(nèi)風(fēng)，加之本例患者，平素吸煙飲酒，脾氣暴躁，更易出現(xiàn)肝火傷陰化風(fēng)，故參入養(yǎng)陰平肝熄風(fēng)的三甲復(fù)脈、大定風(fēng)珠或天麻鉤藤飲，用生地黃、白芍、阿膠等養(yǎng)陰血以固本，而內(nèi)風(fēng)容易引動(dòng)外風(fēng)，故方中加用荊芥防風(fēng)以驅(qū)外風(fēng)。痰的產(chǎn)生或因跌打后咳逆者乃血蘊(yùn)于氣分之中，瘀血乘肺[8]，或因驚嚇導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，津凝聚痰，痰阻于肺發(fā)為咳嗽，阻于腦竅則暈眩、耳悶，臨證常使用天竺黃、膽南星、石菖蒲等以祛痰。痰瘀得去，正氣始安。

西醫(yī)治療慢性硬膜下血腫方法是手術(shù)，文中病例的中線結(jié)構(gòu)已經(jīng)偏移，側(cè)腦室明顯受壓，在未行手術(shù)治療的情況下，單純使用降顱壓藥物配合純中藥治療1個(gè)月余，血腫有吸收，使患者化險(xiǎn)為夷，3個(gè)月后隨診病灶完全吸收。本例足以資證，古代中醫(yī)中藥的有效性，所以我們臨證當(dāng)多讀古籍，研究中藥，揣摩細(xì)品，互參借鑒，使良法流傳，中醫(yī)藥得到好的傳承與發(fā)展。