閆 淼，陳 銳

（長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，長春 130117）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN），常見于糖尿病病史超過10 年的患者，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，因糖尿病早期未得到良好控制逐漸發(fā)展成全身代謝異常之腎臟損傷疾病，最終可導致終末期腎功能衰竭，是糖尿病的主要死亡原因之一[1-2]。及時控制DN 發(fā)展是當前臨床面臨的一個重要挑戰(zhàn)，所以探索DN 病因病機至關重要。為探討DN 病因病機，豐富臨床DN 診療思路，再次總結歸納古今醫(yī)家對DN 病因病機的認識，進行分類綜述如下。

1 追溯古代醫(yī)家對DN 認識進展

古代醫(yī)家對現(xiàn)代糖尿病早有認識，在《素問·奇病論》中首見“消渴”之名；《古今錄驗方》將消渴分為上消、中消、腎消；《類經(jīng)》云：“上消不已則消及于肺，……，下甚不已則消及于肝腎?！标U述三消與臟腑之間的關系。張蕾等[3]對DN 中醫(yī)病名源流進行探索性研究，最終認為“腎消”“下消”與DN的吻合度較高。從秦漢到明清時期，古代醫(yī)家總結出腎消的臨床表現(xiàn)有煩渴，消谷善饑，尿濁，消瘦等癥狀。其中《太平圣惠方》中記載腎消小便味甘而白濁，這與現(xiàn)代DN 產(chǎn)生蛋白尿臨床癥狀相吻合?！缎髡摲健は士傉摗贰吨T病源候論·消渴候》等古籍中記載消渴后期會出現(xiàn)內(nèi)障、雀盲、瘡廯等癥狀，這也是現(xiàn)代DN 晚期會出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 古今DN 中醫(yī)病因病機認識共識

2.1 正氣不足，邪氣內(nèi)侵 《素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi),邪不可干”。先天稟賦，受之父母，五臟不充，素體陰虛，易感消癉。正如《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，皆病消癉”，講述了人體先天臟真不足與易患消癉的密切關聯(lián)?，F(xiàn)代研究也表明，由于先天體質特征的差異，某些體質人群易患DN。

2.2 情志異常，氣機逆亂 突然發(fā)生情志異?；蜷L久情志失調(diào)，導致五志過極，熱盛傷陰，可引發(fā)消癉?！杜R證指南醫(yī)案》云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！蔽逯灸宋迮K之氣所化生，五志過極，化火傷津，可直接影響本臟腑生理功能，繼而逆亂全身，故探索情志相關病機時，并非限制一臟，要全面考慮。

2.3 飲食失宜，脾不散精“消癉，……肥貴人則膏粱之疾也”，早在《內(nèi)經(jīng)》時期，古人就意識到食高粱厚味之品不加節(jié)制是易患消癉的主要病因。肥甘美味久積于中焦導致脾運化無力，不能為胃行其精微物質，不化反成濕熱、瘀濁，繼而影響脾胃升降功能[4]。胃中濁陰不降，日久化生瘀熱，致胃火熾盛，出現(xiàn)消谷善饑、口渴多飲等癥狀；濁瘀日久，腐穢釀毒，損傷經(jīng)絡臟腑引發(fā)局部紅腫、尿濁等明顯DN 癥狀。因此，我們可以看出脾不散精是DN重要病機?！端貑枴の逦镀窂娬{(diào)腎病忌甘，這與現(xiàn)代DN 患者禁忌高熱量飲食、酗酒的要求一致。

2.4 濫用滋補，燥熱傷陰 《素問》中指出某些芳草，其性升散為陽，為剽悍之品。警醒后人用芳草類藥物治療消渴腎病需結合疾病病機，注意藥性，把握劑量?！妒備洝酚涊d服用石藥以求延年益壽之風盛行，但長久服用某些偏于溫補型石藥會燥熱內(nèi)生，耗傷津液，損傷腎臟。現(xiàn)代雖早已不存在服食丹藥之現(xiàn)象，但生活水平逐漸提高，長期服用溫補類補品易產(chǎn)生火熱傷陰的病機，從而引發(fā)DN，應引起重視。

2.5 瘀血阻絡 疾病到達一定階段，影響氣血運行，會產(chǎn)生不同程度瘀血。例如，虛而致瘀、氣滯致瘀、熱而致瘀、寒而致瘀、久病亦可成瘀。“瘀血”既是加重疾病的病理產(chǎn)物，又可成為新的致病因素，本段從“瘀血生風[5]”和“瘀血化熱”兩個角度闡述。瘀血生風是由王肯堂提出“瘀則液外滲，則成水也”的觀點發(fā)展而來，瘀血阻滯脈絡，生火、生痰，出現(xiàn)氣機逆亂而生內(nèi)風之證。“瘀血生熱”為瘀血內(nèi)阻，日久不解，氣血津液運行不暢，阻礙水谷津液，行而滲外，混濁者為痰，痰瘀互結，郁而化熱，損傷腎絡。

2.6 腎陽虧虛 DN 后期階段，最終形成陰陽俱虛偏重于腎陽虛的病機，并演繹寒熱虛實、陰陽錯雜的病理狀態(tài)。《石室秘錄·內(nèi)傷門》云：“治消渴之法，以治腎為主”，從治療角度指出消渴日久則會損傷腎臟，并強調(diào)治療中補腎的重要性。金匱腎氣丸也通過溫補腎陽之法，助其蒸騰化氣，緩解消渴腎虛水腫、腰膝酸冷、小便不利等癥狀[6]。

3 當代DN 中醫(yī)病因病機創(chuàng)新研究

由于古今生活背景環(huán)境巨變，飲食習慣上，今人飲食更為豐富，并增有高熱量食品添加劑；情志上，五志過極因素更為紛繁復雜；外感因素也因外在環(huán)境巨變有所改變，這些變化因素更不利于DN 控制，故形成的病理產(chǎn)物較古代有所增加，病機變化也更為錯綜復雜，但在現(xiàn)代中醫(yī)學不斷發(fā)展下，當代醫(yī)家對DN 病因病機方面進行更深一步探索，從不同側重點入手，提出關于DN 病因病機創(chuàng)新學說。闡述如下。

3.1 氣陰兩虛 時振聲[7]認為氣陰兩虛是DN 基礎病機，與五臟均有有密切聯(lián)系，根據(jù)臨床癥狀和所處階段病機會發(fā)生陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛轉變。辨證時要遵循“正虛為綱，邪實為目”的原則。并強調(diào)脾、腎之間生理功能關系密切，相互關聯(lián)影響，腎在五臟之中最為重要。趙進喜[8]認為DN 發(fā)病核心為“氣陰虛兼瘀郁”，其本質本虛標實，是個人體質因素和其他因素交織在一起的結果。李培旭[9]認為氣陰兩虛是DN 基礎病機，初期和中期階段常見此病機。消渴患者本體陰虛，日久陰損及陽，在此基礎上因勞累過度，飲食偏嗜，情志失調(diào)等誘發(fā)因素，導致疾病日久不愈，陰陽氣血俱虛，窮必及腎，最終導致腎臟活動失司而并發(fā)腎病。

3.2 “虛”“瘀”“濁”的主要病機 仝小林[10-13]認為DN 主要病因為飲食不節(jié)，病機為“虛”“瘀”“濁”，病位在脾、胃、腸，涉及肝、膽。仝小林認為無論古今，不加節(jié)制食甘美之物是形成糖尿病的始動因素，易形成“病理膏濁”，“膏”為人體內(nèi)多余脂肪，“濁”其性凝滯，為糖濁、尿酸濁等，病理膏濁屬于飲食營養(yǎng)過剩不能被脾胃完全運化而停滯中焦，影響氣機升降失常而滋生的病理產(chǎn)物，并進一步影響脾胃運化，加重產(chǎn)生病理膏濁。仝院士將糖尿病發(fā)展過程分為郁、熱、虛、損四個階段?！坝簟?，代表糖尿病早期階段，飲食積滯或情志失常，導致人體處于郁滯狀態(tài)；“熱”，為中焦膏濁壅滯，諸瘀日久，內(nèi)熱生成。“虛”代表疾病發(fā)展后期，機體處于本虛的狀態(tài)，并夾瘀、濁等病理產(chǎn)物；“損”，代表疾病發(fā)展末期，病入絡累臟。DN 歸屬于糖尿病發(fā)展的偏后階段。其中瘀血是貫穿DN 始終的病理環(huán)節(jié)，濁毒內(nèi)蘊是DN 最終結果。

3.3 毒損腎絡 疾病累積日久，體內(nèi)逐漸形成“毒邪”。毒邪，即是脂膏堆積、痰濁、濕熱、瘀滯互結而形成的新病理產(chǎn)物，又是加重病情發(fā)展的致病因素，具有黏滯、損傷絡脈、伏絡脈、附著于臟腑的特性。日久毒邪漸長，致腎元虧虛，內(nèi)侵于腎，導致DN 發(fā)展過程變化多端。“毒損腎絡”是在傳統(tǒng)的中醫(yī)消渴理論基礎上，結合現(xiàn)代中西醫(yī)理論，針對DN提出的創(chuàng)新論。南征[14-15]認為先天不足，飲食情志失調(diào)，郁熱內(nèi)生，勞逸過度，腎精受損，體內(nèi)燥濕傷陰是易患DN 病因。南征教授提出“邪伏膜原，毒損腎絡”病機理論?！澳荚币辉~首次在《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)，自金元起始以“募作膜”，故“募原”等于“膜原”。膜原在機體內(nèi)深層與體表各個組織中間起著橋梁與紐帶的作用。在體內(nèi)深處，膜原分布于臟與腑互相連結空隙之間；在體內(nèi)淺處，膜原分布于肌肉與皮膚相接空隙之地，具有穢濁粘滯、纏綿聚集等性質的邪氣均可侵入膜原，膜原為病邪藏伏之處，邪入膜原表示病情較為深重復雜。馮興中[16-17]認為“氣虛生毒，毒邪流注于腎臟”是DN 核心病機。氣虛是DN 病程中逐漸形成毒邪的主要因素，病位在腎。氣虛則氣血運行不暢，氣化、水液代謝失常，導致內(nèi)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，諸邪結滯成毒，毒邪客居腎臟，損傷腎絡。根據(jù)DN 發(fā)生階段不同、生成原因和毒邪特征，主要將毒邪分為“痰毒”和“瘀毒”，其中瘀毒貫穿DN 始終。

3.4 瘀熱致消“瘀熱”一詞最早見于《傷寒論》，記載“太陽病六七日，表證仍在……瘀熱在里故也?！盌N患者在本體氣陰不足基礎上，喜油膩甘肥飲食，易情志不暢，故脾氣虛弱，氣滯血瘀，形成氣虛血瘀的病機。上焦燥熱、痰濕內(nèi)生又加速瘀血的形成，最終形成痰瘀、瘀熱的病理基礎。周仲瑛[18-20]在總結歷代醫(yī)家對DN 相關認識基礎上，通過臨床實踐再次升華提出“瘀熱致消”的DN 病機理論。酒食不節(jié)，飲食偏嗜辛辣、油膩之品，脾胃運化失司，飲食聚積不化，日久化熱，易成濕熱；先天不足、房事不節(jié)或情志失調(diào)等原因，引起陰虧生燥熱。濕熱、燥熱日久煎灼血液，血液粘澀，瘀阻不行，久而加重熱邪，絡熱血瘀，形成瘀熱損傷經(jīng)絡，引發(fā)DN。

3.5 腎絡微型癥瘕 呂仁和[21-22]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，針對DN 提出“微型癥瘕”的病機學說，癥瘕指邪氣積多成聚，聚而成形，日久成積的病理變化。呂仁和認為，在DN 發(fā)展過程中，機體出現(xiàn)熱郁、氣郁、血瘀、痰濕等不顯著變化，這些病理產(chǎn)物相互膠結，聚散無常，在腎絡中逐漸形成“微型癥瘕”。形成過程早期呈隱匿狀態(tài)，在機體絡脈等微小病位成形，進而病變由絡及經(jīng)，導致腎絡脈受損，引發(fā)DN。

3.6 伏邪藏匿 伏邪學說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，伏邪指一切潛伏于人體的邪氣，耗傷人體陰氣，逾時而發(fā)。伏邪來源具有多樣性，發(fā)病時來勢兇猛，發(fā)展過程有“隱匿性”，發(fā)病時有“爆發(fā)性”的特點。謝春光等[23]認為痰濁、瘀血、水濕內(nèi)毒是主要伏邪，是DN病情發(fā)展的重要病理因素。王耀獻[24-26]認為“熱邪”是DN 的初始病因。隨著病情進展，其他邪氣的夾雜，使熱證類型有所變化，化生濕熱、瘀熱、痰熱，最終化生濁熱相互搏結。主要熱邪伏于內(nèi)，充斥腎絡，形成DN。趙進喜[27-28]因通過治療DN 時使用“風藥”產(chǎn)生良好的效果從而提出“腎絡伏風”假說，邪的性質為“風邪”的原因有兩點：1）風性疏泄與腎主封藏正好相克，腎絡風邪內(nèi)動，導致腎不主藏，精微物質外泄，則尿中出現(xiàn)蛋白尿的臨床癥狀；2）糖尿病腎病病情進展快，也與風邪“善行而數(shù)變”特點相符。

3.7 三焦決瀆失司 雖然歷代醫(yī)家對于“三焦”的部位與臟腑形態(tài)認識各異，但皆認同三焦為決瀆之官,主司人體之氣化、津液之代謝。DN 發(fā)病主要是由于三焦氣機壅塞不通，導致相關臟腑升降失司，氣化功能失常，出現(xiàn)尿濁、尿少等癥狀。明·趙獻可認識到尿液的生成和排泄與三焦有關，尤以肺、脾、腎三臟為主[29-30]。謝薇等[31]認為三焦氣化的根本在于下焦腎臟，特別是腎中陽氣的作用尤為重要。任愛華等[32]認為三焦決瀆失職是DN 的基本病機，因心，肺，腎三臟功能失調(diào)，致三焦閉塞，決瀆不能，津氣布散障礙。故在機體代謝過程中，小腸、肺、腎任何臟腑運化失常均會產(chǎn)生水濕，痰濁，濁毒等病理產(chǎn)物，日久形成微型癥積阻滯腎絡，損傷腎臟，形成DN。

4 小結

本文詳細概述古今醫(yī)家對DN 病因病機認識。總體來看，先天稟賦不足，情志失調(diào)，飲食失宜，勞逸或房事過度，久病失治誤治均可誘發(fā)此病。其病機本虛標實，以虛、瘀、濁為主要病機，并與痰濁、熱邪、瘀血、毒邪、風邪等病理產(chǎn)物互結，逐漸損耗人體正氣，從而導致邪盛正衰，最終形成氣血陰陽俱虛，以腎陽虧虛為主的結果。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。隨著祖國醫(yī)學不斷進步，對DN 的認識與時俱進，當代醫(yī)家從不同側重點提出許多新論點和假說，推動了DN 病因病機研究進步。但DN 病程漫長，誘發(fā)因素較多，病理產(chǎn)物交織重疊，臨床癥狀變化多端，病機錯綜復雜易混淆，怎么樣快速準確判斷出DN 核心病機，辨證分析，標本兼治，提高臨床療效是我們要進一步解決的關鍵問題。