李 點

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙 410007）

《傷寒論》中記載：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！保ǖ?47 條）麻子仁二升（20 g），芍藥半斤（9 g），枳實半斤（炙）（9 g），大黃一斤（12 g），厚樸一尺（9 g），杏仁一升（10 g）。脾胃陰陽燥濕相濟(jì)，保證兩者納運、升降協(xié)調(diào)，若胃中積熱，則其氣不降，脾運失職，胃腸燥熱，可致大便干結(jié)。主方麻子仁丸，方中用小承氣湯瀉熱行氣通便，重用火麻仁潤腸燥，芍藥滋脾陰，杏仁降肺潤腸，蜂蜜潤燥滑腸以助通便。麻子仁丸不但能潤腸泄熱，行氣通便，凡胃腸燥熱，津液不足，所致大便干結(jié)，如痔瘡、習(xí)慣性便秘、產(chǎn)后便秘、糖尿病便秘，只要病機吻合，方藥對證均有滿意療效。筆者以麻子仁丸運用于臨床，頗有心得，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)如下。

1 切中病機，抓住辨證要點

麻子仁丸又名脾約丸，出自于《傷寒論》，原為脾約證而設(shè)?！秱骼碚摗吩唬骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭?。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約?！逼浣M方瀉下與潤腸并舉，瀉而不峻，下不傷正，為治療胃熱腸燥便秘之常用方。其所治病證當(dāng)抓住主要病機：胃腸燥熱，使脾受約束而失去布津功能，津液但輸膀胱導(dǎo)致腸失濡潤。辨證要點為：大便干結(jié)，小便頻數(shù)，脘腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。

麻子仁丸與承氣湯均可治療便結(jié)之癥，然麻子仁丸證往往無微煩、腹痛、潮熱、譫語等大實大熱見癥，相對于承氣湯證，其實證、熱證較輕，亦不如承氣湯證急迫。

2 丸者緩也，把握循序漸進(jìn)

麻子仁丸治療便秘，其病程一般較長，呈慢性病變，病情不如承氣湯證急，考慮到“脾弱”的病機，其組方用藥肺腸同治、虛實兼治，以補助通，不似承氣湯單純攻下，恐其清熱通腑力量過猛過急，反傷脾胃與津液?！皽呤幰?，丸者緩也?！辈磺蠹庇谑帨?，以圖緩治。丸劑較湯劑吸收緩慢，臨床上多用于慢性病、久病體弱、病后康復(fù)患者，使用丸劑能夠使有效成分在體內(nèi)緩慢釋放而持久，毒性成分緩慢釋放而銳減，以達(dá)“效緩而力專，效持而毒減”的目的。

麻子仁丸其用法要求“蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度?！痹摲诫m為潤下劑，然方中有小承氣湯組方，即有泄下之功，使用時初劑宜量小，循序漸進(jìn)，據(jù)情增減，且中病即止，以免攻瀉太過，損傷津液。正如《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去，倍之；不去，十之；取去為度?！?/p>

3 知常達(dá)變，重視病癥加減

便秘是許多疾病的常見臨床癥狀，也是誘發(fā)心腦血管疾病、結(jié)腸癌的常見因素，應(yīng)積極治療。引起便秘的原因較多，“胃中客熱”屬熱秘，《景岳全書·秘結(jié)》曰：“蓋陽結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者，正不足，宜補宜滋者也。知斯二者，即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣?！薄夺t(yī)學(xué)求是·治霍亂贅言》：“胃潤則降”。胃為陽土，喜潤而惡燥，其病易成燥熱之害，故治胃中燥熱同時須顧護(hù)胃之津液。

3.1 過食辛燥，津枯腸燥 五味偏嗜，臟氣偏盛，易致“傷己所勝”之病變，因飲酒過多，或長期嗜食辛辣厚味之品，消化功能障礙，損傷胃陰，腸中燥熱，大便干結(jié)難下，以實熱偏重，常伴腹脹、腹痛，口干，治療以泄熱通腑為主，則以麻子仁丸加芒硝軟堅瀉下，神曲、木香消食和胃，收效更佳。同時應(yīng)注意戒除不良飲食習(xí)慣，忌油膩、煙酒、辛燥食物，多吃蔬菜、水果，多飲水，做到“熱無灼灼，寒無滄滄。寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻也。”（《素問·至真要大論篇》）

3.2 郁火犯胃，腸燥氣滯 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明情緒過度緊張，造成大腦功能未能建立起有效的條件反射，正常的便意則會受到抑制[1]。工作壓力、生活繁忙，時常情懷不展，郁悶、焦慮，肝郁化火，肝火犯胃，故而胃腸積熱，耗傷津液，大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致便秘，常伴心煩，脅脹，口干口苦，噯氣、矢氣，治療兼順氣導(dǎo)滯，以麻子仁丸加木香、檳榔、神曲、梔子，或配合內(nèi)服丹梔逍遙丸，或聯(lián)合針刺，改善癥狀。

3.3 素體不足，陰虛腸燥 慢病日久，耗傷氣陰，或糖尿病者，陰津虧虛，胃熱內(nèi)生，腸燥津枯，大便干澀難行，常伴口渴喜飲，形體消瘦，治療顧及滋養(yǎng)胃陰，以麻子仁丸加麥冬、玄參、熟地黃標(biāo)本兼顧，并積極治療原發(fā)病。糖尿病性便秘主要因自主神經(jīng)病變導(dǎo)致胃腸動力減退、排空延遲所致[2]。其發(fā)病多與高糖、胃腸動力下降、胃腸激素紊亂、腸道菌群失調(diào)、直腸肝門功能障礙、飲食等因素相關(guān)。不宜長期使用西藥導(dǎo)瀉，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，應(yīng)控制血糖、糖尿病飲食，多食蔬菜，適當(dāng)鍛煉，調(diào)節(jié)情緒。如黎周衛(wèi)等[3]運用增液承氣湯合麻子仁丸治療糖尿病便秘32 例，臨床療效顯著。

3.4 肺失宣降，津不下達(dá) 肺與大腸相為表里，肺氣宣降，氣機調(diào)暢，可促進(jìn)大腸司職傳導(dǎo)，在病理上亦相互影響，麻子仁丸中杏仁肅降肺氣、潤腸通便，則是肺與大腸在治療上相互為治的典型應(yīng)用。肺失宣肅，氣機壅塞，津不下達(dá)，則腑氣不通，腸燥便秘，常伴鼻塞、咽干、咳嗽、胸悶，可加麻黃、瓜蔞皮、知母宣肺降氣，或合用麻杏石甘湯或宣白承氣湯。盧建珍等[4]發(fā)現(xiàn)，宣肺通便的方藥對于功能性便秘，有助于改善便秘，其機制可能是借助肺-腸軸，通過上調(diào)腸神經(jīng)遞質(zhì)血清P 物質(zhì)（SP）和下調(diào)一氧化氮（NO）水平而實現(xiàn)的。

3.5 飲食失節(jié)，中焦氣滯“飲食自倍，腸胃乃傷”（《素問·痹論》），饑飽無度，或可致營養(yǎng)不足，氣血虧虛，臟腑功能減退，或可致脾胃難以消化，食積中阻，中焦氣滯，“積食”內(nèi)停，化熱化燥，導(dǎo)致或加重便秘，或便秘日久難愈，常伴厭食、噯氣、脘腹脹滿，須配合保和丸，或麻子仁丸加神曲、山楂、麥芽、谷芽、萊菔子等消導(dǎo)之劑，食積得化，胃氣因和，升降和順。

3.6 產(chǎn)后血虛，腸失濡潤 《金匱要略·婦人產(chǎn)門后病脈證治》：“問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一曰病痙，二曰病郁冒，三曰大便難?！碑a(chǎn)后大便難因產(chǎn)后血脈空虛，血虛多汗，又傷津液，大腸失于濡潤而致。臨床常見大便干燥，2～5日1次，排便無力，多伴有頭暈、疲倦乏力、納呆，舌淡，苔薄白，脈細(xì)無力?？捎寐樽尤释杓赢?dāng)歸、熟地黃、黃芪、黨參、肉蓯蓉等，補血增液潤腸，又健脾益氣。如伴腰膝酸軟，夜間尿頻，則去大黃，加巴戟天、淫羊藿、益智仁溫補腎陽；惡露未凈，加桃仁、紅花、丹參等活血祛瘀、潤腸通便。便秘型腸易激綜合征與精神因素、飲食、腸道動力學(xué)等有關(guān)，據(jù)其臨床表現(xiàn)可參考“腹脹”“氣秘”進(jìn)行治療，行氣潤燥通便為主要治法，可用麻子仁丸潤腸通便為主，主方加用白術(shù)健脾、當(dāng)歸補血，并隨癥加減：便秘重者，加生地黃、玄參；腹脹者，加萊菔子、雞內(nèi)金；腹痛劇烈者，加延胡索、烏藥；納差者，加焦三仙；久病者，加桃仁、瓜蔞仁等。

麻子仁丸不僅僅用于治療便秘，臨床也可用于治療蛔蟲性腸梗阻、Ⅱ型糖尿病患者的治療。如蛔蟲性腸梗阻，可以麻子仁丸加烏梅、檳榔、陳皮等。Ⅱ型糖尿病，可以麻子仁丸為基本方加減：麻子仁、枳實、熟大黃、杏仁、白芍、淮山藥、生地黃；有熱象者，加石膏、知母；有氣陰虛者，加太子參、天冬、麥冬、玉竹；有寒象者，加附子、干姜。

4 相輔相成，善于他法并用

麻子仁丸治療便秘，結(jié)合針刺療法，?？扇〉脻M意效果。茍文芳等[1]以麻子仁丸聯(lián)合針刺治療便秘31例，與乳果糖口服液治療31 例進(jìn)行對比，臨床療效明顯優(yōu)于對照組，說明針刺聯(lián)合麻子仁丸治療便秘療效確切，可以顯著改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

老年虛性便秘臨床較為常見，以麻子仁丸聯(lián)合推拿法治療，可取得較好療效。如冷佳佳等[5]運用麻子仁丸配合臟腑推拿治法治療，取得了較好療效。

治療精神障礙性疾病的抗精神病藥物長期使用易致便秘，便秘的出現(xiàn)既影響患者服藥的依從性，又影響患者的生活質(zhì)量。何夏君等[6]運用麻子仁丸配合生物反饋訓(xùn)練用于治療抗精神病藥所致便秘，與單純服用麻子仁丸方對照，2 個療程后結(jié)果試驗組在改善排便能力等方面均優(yōu)于對照組。

臨證根據(jù)病情，還可配合選用灌腸、藥膳、食療、情志療法、艾灸、穴位貼敷等方法協(xié)同治療，提高臨床療效[7]。

總之，麻子仁丸治療腸燥便秘，當(dāng)切中胃強脾約的主要病機，抓住辨證要點：大便干結(jié)，小便頻數(shù)，脘腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)；丸者緩也，把握循序漸進(jìn)，注意中病即止，以免攻下太過，損傷津液；重視病癥證加減，臨證知常達(dá)變；善于多法配合，相輔相成，共促療效提升。