莊煌輝 吳 俊 倪敏鈺

癃閉是排尿困難，小腹脹疼，甚則小便閉塞不通為主的病證。病勢緩則為癃，病勢急者為閉。 一般通稱癃閉[1]。癃閉一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，綜合古代醫(yī)籍治療癃閉主要有中藥法、取嚏探吐法、外敷法、針灸推拿法、導(dǎo)尿法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要有導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、藥物保守治療、恥骨上膀胱造瘺術(shù)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，此病即為老年男性前列腺增生肥大，或者多種原因所致尿潴留、尿閉等疾病?，F(xiàn)臨床多采用導(dǎo)尿術(shù)治療，但反復(fù)多次導(dǎo)尿容易造成尿路感染，且不能順利解除導(dǎo)尿，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此臨床亟待尋求一種簡便效驗的治療方法。在中醫(yī)治療中，可以對其實施虛實辨證，其中實證主要為膀胱濕熱、肝郁氣滯等，臨床治療多以清熱利濕、祛瘀散結(jié)以及疏利氣機等方法；虛癥主要為脾氣不升、氣化無力以及腎陽虛衰等，臨床治療中主要采用的是溫補脾腎、助氣化，以促進患者的小便通暢。部分患者在臨床治療中也會出現(xiàn)虛實夾雜，導(dǎo)致在辨證治療中無從下手，然而如果患者是老年男性患者及因病致虛患者，那么在臨床治療中則可以針對臟腑虛弱，無以助陽化氣，腎氣不足陰無以化主要病因病機，同時和患者臨床的尿道阻塞、濕熱等表現(xiàn)相結(jié)合，實現(xiàn)標本兼治也就可以取得良好的臨床治療效果。由此可見中醫(yī)在癃閉患者臨床治療中具有重要應(yīng)用價值。現(xiàn)分享以肌筋膜觸發(fā)點針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷治療癃閉驗案1則，以期能為臨床提供借鑒。

1 驗案舉隅

患者，女，84歲，2020年6月16日初診。主訴：排尿困難4個月，加劇3個月。病史：患者4個月前自覺下腹部包塊腹脹腹痛，排尿困難，在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院檢查治療，診斷為：尿潴留。經(jīng)予留置導(dǎo)尿后多次不能順利解除導(dǎo)尿，輾轉(zhuǎn)多處診治，曾嘗試用選擇性阿爾法受體拮抗劑、選擇性α1腎上腺素受體阻斷劑、平滑肌松弛解痙藥、抗膽堿酯酶藥(溴吡斯的明片、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、鋸葉粽果實提取物軟膠囊、硝呋太爾膠囊等藥物)等均未能解除導(dǎo)尿管，為尋中醫(yī)治療，故來我院內(nèi)科就診?？滔掳Y：留置導(dǎo)尿管通暢，尿較清，關(guān)閉導(dǎo)尿管一直無尿意，伴有頭暈頭痛，以前額、顳部、枕部明顯，形寒怕冷，腰膝酸軟，聽力減退，視物模糊，兩目干澀，神倦乏力，納減，大便正常，寐欠安，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔白，脈沉細。查體：心肺未見明顯異常，腹部叩診呈濁音。西醫(yī)診斷：尿潴留；中醫(yī)診斷：癃閉，證屬腎陽衰憊。辨證：腎元虧虛，膀胱氣化無權(quán)。

治法：溫補腎陽，通利水道。診療計劃：肌筋膜疼痛觸發(fā)點針刺聯(lián)合五苓散化裁內(nèi)服外敷。肌筋膜疼痛觸發(fā)點針刺操作方法：①患者取截石位，充分暴露下腹、盆腔處；②以單指指腹自深至淺對盆腔周圍肌肉群進行觸診，尋找肌筋膜觸發(fā)點；③碘伏常規(guī)消毒后，選用華佗牌0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針直刺肌筋膜觸發(fā)點位置，指切進針后行提插手法，每個穴位操作30 s，留針30 min，2次/周。中藥五苓散化裁內(nèi)服外敷：方藥：茯苓20 g,澤瀉20 g,豬苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，仙鶴草60 g，黃芪45 g，枸杞子20 g，菊花20 g,石斛20 g，桑寄生20 g，杜仲20 g，菟絲子20 g；用法：每天1劑，散劑，取汁200 ml,每日2次口服，內(nèi)服后10 min，以上藥渣熱熨少腹部。

2020年6月18日二診：偶自覺有尿意。

2020年6月24日三診：治療1周后泌尿彩超示膀胱殘余尿量約53 ml，順利拔出導(dǎo)尿管。鞏固治療1周后患者痊愈出院。隨訪患者1個月余，排尿通暢，每日尿量正常。

2 驗案分析

2.1 病因病機《素問·宣明五氣》中曾經(jīng)提出：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”。由此可見癃閉的臨床癥狀主要為小便困難或點滴而出，嚴重則可能會出現(xiàn)閉塞不通。另外，在臨床上不同癥狀具有一定區(qū)別，病勢緩、小便短小，即為“癃”；病勢急，小便閉塞不通，即為“閉”。在對其病因病機分析中，提出主要包括有濕熱下注、燥邪內(nèi)傷、小便不利以及年老腎虛等等。結(jié)合癃閉患者的臨床表現(xiàn)及其體征特點，可以發(fā)現(xiàn)和西醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中多種原因所致急慢性尿潴留、無尿癥或者少尿癥一致。依照相關(guān)標準對其實施分類，可以發(fā)現(xiàn)“癃”主要為慢性尿潴留、尿道損傷、前列腺增生癥、神經(jīng)性尿閉以及尿道腫瘤等；“閉”主要為急慢性尿潴留、產(chǎn)傷、尿道結(jié)石以及膀胱括約肌痙攣等所致。在中醫(yī)治療癃閉中也需要結(jié)合患者的臨床癥狀實施辨證治療，具有多種治療方法，但是目前主要是以西醫(yī)為主，臨床上對于中醫(yī)的應(yīng)用價值已經(jīng)有充分的重視。

2.2 中醫(yī)治療癃閉的臨床價值《素問·靈蘭秘典論》曾經(jīng)提出：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱的作用主要是儲藏津液，同時必須借助于膀胱的氣化功能才能夠正常輸出津液。因此，想要確?；颊叩男”阃〞?，一定要確保膀胱具備正常的生理功能。另外，三焦氣化功能、脾的運化功能、肺的通調(diào)功能以及腎的蒸騰功能均會對水液排泄造成直接影響。在此過程中針對癃閉的治療必須要嚴格遵循“六腑以通為用”原則，治療過程中也需要結(jié)合患者的實際情況實施治療。中醫(yī)治療癃閉的方法主要包括有：①膀胱濕熱。此類型患者臨床證候主要為小便量少、點滴而出，嚴重可能出現(xiàn)涓流不暢，小腹脹滿，雖可感覺到口干但并不想飲水，觀察舌苔發(fā)現(xiàn)舌紅，苔黃膩，同時脈滑數(shù)。在臨床治療中主要方法為清利膀胱濕熱，主方為八正散加減，具體方藥組成包括：木通、大黃、車前子、知母以及滑石等，用水煎服，另外也可以選用中成藥實施治療，常見的有分清五淋丸、通關(guān)滋腎丸等。②肝郁氣滯。在這一類型患者診斷中，臨床證候主要為小便突然不通，或者通而不暢，小便脹急，口中感覺苦，通常是患者受到精神緊張或驚恐所致，觀察舌苔可以發(fā)現(xiàn)舌苔薄白，同時脈弦。在治療中主要以疏肝理氣、開竅泄?jié)釣橹?，常用藥方為沉香散加減。③瘀濁阻滯精室。在這一類型患者中臨床證候主要為小便滴瀝不暢或者出現(xiàn)尿細如絲，嚴重可能會出現(xiàn)阻塞不通，可以明顯感覺到小腹脹滿疼痛。觀察舌苔可發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，同時脈澀。在治療過程中主要為祛瘀通絡(luò)、開竅泄?jié)帷Ｖ饕捎玫乃幏綖榇之?dāng)丸加減，組成包括紅花、當(dāng)歸尾、大黃、茯苓、桃仁等，用水煎服。也可以應(yīng)用復(fù)方淋通片、前列通片等相關(guān)中成藥實施治療。單方驗方則為益母皂角湯，藥方組成包括烏雞、益母草、皂角刺、車前子、甘草梢、蒲公英等，服用方法為水煎服。④脾虛氣陷。這一類型患者的臨床證候主要為氣下墜感，時而想要小便但是滴瀝不暢，排尿無力，觀察患者精神發(fā)現(xiàn)萎靡不振，食少，稍微用力則會出現(xiàn)氣短癥狀，腹脹以及大便溏薄。觀察舌苔可發(fā)現(xiàn)舌淡苔薄白，同時脈沉細弱。在臨床治療中主要為補氣升提。常用藥方為補中益氣湯，組成為丹參、升麻、黃芪、柴胡、肉桂、澤瀉、當(dāng)歸以及白術(shù)等，用水煎服。另外，也可以選用補中益氣丸中成藥實施治療。單方驗方則為益氣通關(guān)湯，具體組成為黨參、黃芪、白術(shù)、冬葵子、石花、肉桂、知母以及甘草等，用水進行煎服。⑤腎氣虧虛。這一類型患者臨床證候主要為小腹墜脹，小便想解而不出，或者是滴瀝不暢，同時患者可以感覺到精神萎靡、腰膝酸軟，耳鳴失聰，面色蒼白無血色，觀察舌苔可發(fā)現(xiàn)舌淡苔薄白，同時脈沉細弱。在治療過程中主要為溫腎利水，藥方主要為濟生腎氣丸加減，組成具體為熟地黃、澤瀉、茯苓、山萸肉、山藥以及牛膝等，服用方法為水煎服。也可以采用金匱腎氣丸中成藥實施治療。⑥肺熱壅盛。這一類型患者臨床證候主要為小便癃閉，口干舌燥，同時伴隨著呼吸急促或者咳嗽等癥狀，觀察舌苔可發(fā)現(xiàn)舌苔薄黃，同時脈數(shù)。治療中以清肺熱、利水道為主，藥方主要為清肺飲加減，組成為桑白皮、黃芪、茯苓、北杏仁、麥冬等，用水煎服。

2.3 本次治療效果觀察《素問·靈蘭秘典論》言：“三焦者,決瀆之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！被颊吣?4歲，五臟精氣皆衰，形體皆極。腎陽虛弱氣化無權(quán)，脾氣虛弱清氣不生，膀胱氣化失常，故見小便閉塞不通，發(fā)為癃閉。其病位主要在腎與膀胱，與三焦密切相關(guān)，病機總屬膀胱氣化不利。膀胱為腑，腑以通為用。以肌筋膜疼痛觸發(fā)點針刺可調(diào)節(jié)神經(jīng)及體液平衡，通利三焦之氣機。肌筋膜疼痛觸發(fā)點針刺有別于傳統(tǒng)針刺手法，是通過對疼痛觸發(fā)點的針刺提插，破壞其組織結(jié)構(gòu)，使攣縮的肌束松弛，從而達到滅活疼痛觸發(fā)點、緩解疼痛、調(diào)節(jié)神經(jīng)、刺激經(jīng)氣疏通之功，安全而療效顯著。聯(lián)合中藥選方五苓散化裁，以五苓散原方，治之水蓄膀胱，不得出路。配伍枸杞子、菊花、石斛、桑寄生、杜仲、菟絲子，補益肝腎，填精補髓，陰陽雙補；仙鶴草、黃芪，大補元氣，補而不滯，取之治病求本之意。以藥渣熱熨少腹部，一則激發(fā)經(jīng)氣直達膀胱三焦病所,二則經(jīng)濟、便廉。

3 小結(jié)

肌筋膜觸發(fā)點針刺聯(lián)合五苓散化裁內(nèi)服外敷治療癃閉，其操作簡單,經(jīng)濟實用,無不良作用，患者及家屬滿意度高，能有效緩解老年患者腎陽衰憊之尿潴留、排尿困難等癥狀，效果確切，以饗同仁，但臨證施治仍需觀其脈證，隨證治之。