張亞麗 吳開舉

瘢痕常繼發(fā)于皮膚損傷，是人體組織修復形成的必然結(jié)果。若創(chuàng)傷愈合后結(jié)締組織過度增殖可形成病理性瘢痕。病理性瘢痕是皮膚科及整形美容科常見病，主要包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕(肥厚性瘢痕)，輕則影響患者美觀，重則導致肢體功能障礙。近年來有關(guān)研究表明[1]，病理性瘢痕的發(fā)生與局部皮膚張力、部位、色素情況、是否伴發(fā)感染、年齡、異物和遺傳機制等都有密切關(guān)系，但其具體形成機制仍不十分明確，臨床至今仍缺乏有效治療手段，尤其是瘢痕疙瘩，存在治愈難、易復發(fā)的特點，給患者后期治療帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和心理負擔。因此，病理性瘢痕的發(fā)病機制及防治一直是醫(yī)學界相關(guān)領(lǐng)域研究的難點和熱點。中醫(yī)對瘢痕有較早的認識，但中醫(yī)典籍中并無病理性瘢痕相關(guān)病名的記載，據(jù)其臨床特征，可歸為 “黃瓜癰”“肉龜”“蟹足腫”“鋸痕癥”等范疇。中醫(yī)對瘢痕的研究歷史悠久，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，歷代醫(yī)家采用中醫(yī)藥治療也取得了滿意療效，但尚缺乏深入研究，故本文就病理性瘢痕的中醫(yī)病因病機進行淺析，以期能夠更好地認識和防治該病。

1 病因病機

1.1 諸傷《馬王堆醫(yī)書考注》中指出諸傷是因金刃、竹木等創(chuàng)傷和跌打損傷一類的病癥，損害在皮膚部分為傷，在血肉部分為創(chuàng)。而關(guān)于瘢痕最早的描述始于《五十二病方》：“令傷毋般(瘢)”，提示受到諸傷愈后要預防瘢痕的發(fā)生。其《玉篇·疒部》曰:“瘢，瘡痕也”，《說文·疒部》曰：“瘢，痍也”“痍，傷也”，《說文系傳》曰：“痍傷處已愈有痕曰?！?，再次指出瘢痕為諸傷愈后的產(chǎn)物。近代名醫(yī)趙炳南認為瘢痕的形成跟刀傷關(guān)系密切，根據(jù)其形態(tài)，將其命名為“鋸痕癥”?？梢姺彩悄芤鹌つw損傷的因素均可誘發(fā)瘢痕，諸傷是導致瘢痕產(chǎn)生最直接的病因。人在遭受外界損傷后，不論傷及任何部位，均可導致經(jīng)絡(luò)受損。然經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道，經(jīng)絡(luò)暢通，則氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)阻塞，則氣血運行不暢，瘀阻于局部可形成瘢痕。

1.2 正虛邪侵 營衛(wèi)失和《太平圣惠方·滅瘢痕諸方》載：“夫瘢痕者，皆是風熱毒氣，在于臟腑，沖注于肌肉，而生瘡胗。及其瘡愈，而毒氣尚未全散，故瘡癡雖落，其瘢猶黯，或凹凸肉起”；《圣濟總錄》載：“風熱諸毒，留于腑臟，發(fā)于肌肉，而為瘡癤。病折瘡愈，余毒未殄，故瘡痂雖落而瘢痕不滅”；明《普濟方》記載:“積風熱諸毒于肺腑，發(fā)于肌膚而為瘡癤，析瘡愈余毒未散，故瘡痂雖落而疤痕不滅”，皆指出瘢痕是機體受風熱毒邪引起瘡癤等皮膚局部炎癥愈后所留。古代醫(yī)家認為邪不能獨傷人，“邪之所湊，其氣必虛”，外邪傷人致病往往伴有機體正氣虛弱，正氣強弱在疾病發(fā)生中起決定作用，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。營衛(wèi)之氣皆為水谷精微所化，二者互根互用，共同發(fā)揮溫養(yǎng)肌膚腠理，抵御外邪入侵，濡養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸的作用。營衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)氣固外，則人體不易被邪氣侵襲，若營衛(wèi)失于調(diào)和，則衛(wèi)外功能減退，腠理疏松，邪氣易侵，引發(fā)疾病。《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深”，《素問·皮部論》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入于脈絡(luò)留而不去”。衛(wèi)氣行于肌表，是機體抵御外邪的首道屏障。正氣虛弱，則邪氣易乘虛侵襲，衛(wèi)氣不固，腠理疏松，邪從皮毛侵入，由表及里，久則臟腑失和，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，發(fā)于肌肉成瘡成瘍。正虛邪戀，瘡癤愈后余毒在局部壅滯不散，結(jié)聚成形，形成增生性的病理性瘢痕。

1.3 稟賦不耐 體質(zhì)易感中醫(yī)認為瘢痕增生與先天稟賦異常、個體體質(zhì)有關(guān)，俗稱瘢痕體質(zhì)?！吨嗅t(yī)臨床大全》中載：“本病與先天稟賦，素體特異有關(guān)，加之遭受金創(chuàng)、水火之傷，余毒未清，氣滯血瘀，搏結(jié)于經(jīng)絡(luò)而成”；《皮科證治概要》描述：“因稟性不奈，復受金刀水火之傷，或癰疽疔瘡余毒未盡，阻遏肌膚，氣血痞澀，凝聚而成”；《臨床常見皮膚病中醫(yī)診治》中闡述：“多因稟賦或體濕之人，患肺風粉刺或受外傷之后，皮膚生瘢痕狀腫物”?？梢娤忍旆A賦不耐、體質(zhì)易感是病理性瘢痕生成的前提基礎(chǔ)。先天稟賦不足，元氣虧損，內(nèi)生伏邪，在外部因素影響下更易誘發(fā)疾病。體質(zhì)包括與生俱來的共性與后天獲得的不同性，即體質(zhì)以先天因素為基礎(chǔ)，同時又受后天因素影響。體質(zhì)不同，機體對疾病的易感性便不同，甚至體質(zhì)在一定程度上能夠決定疾病的發(fā)生與演變。臨床研究提示[2]，痰濕和濕熱體質(zhì)是瘢痕疙瘩發(fā)生最主要的中醫(yī)體質(zhì)，這可能與現(xiàn)代醫(yī)學中的炎癥因子增多有關(guān)。由此可見濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)是瘢痕疙瘩形成的體質(zhì)基礎(chǔ)，加之遭受金刀水火之傷，或患痤瘡、癰疽疔瘡等局部皮膚炎癥，余毒未清，傷及肌膚，氣血凝滯，致瘢痕增生。體質(zhì)的形成是在先天因素基礎(chǔ)上受后天因素影響長期共同作用的結(jié)果，既具有相對的穩(wěn)定性，又是動態(tài)可變的，這就決定了不同時期相同情況下是否會產(chǎn)生病理性瘢痕，同時也說明通過調(diào)理體質(zhì)可以預防瘢痕的發(fā)生。

1.4 臟腑功能失調(diào) 氣血津液運行失常《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為“有諸形于內(nèi)，必形于外”，病理性瘢痕雖生于肌表，其發(fā)病之根源在于臟腑功能失調(diào)及氣血的改變?！靶岸九c體內(nèi)濁氣、瘀血、痰濕搏結(jié)于愈合之處，日久而成瘢痕”，痰瘀既是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，也是病理性瘢痕產(chǎn)生的重要致病因素。痰瘀之為病，可發(fā)于全身各部，引起多種病理變化和各種臨床癥狀。肺主表，外合皮毛，外感風熱邪毒或過食辛辣油膩可滋生肺熱，熱從毒化，易生痤瘡、癰疽疔瘡等炎性皮膚疾患。脾胃為氣血生化之源，長期飲食失節(jié)，過食肥甘厚味，易致?lián)p傷脾胃，出現(xiàn)脾胃虛弱、氣血虧虛之證。脾又為后天之本，脾胃虛弱，正氣不足，不能抵御外邪侵襲，邪留肌膚或易發(fā)瘡瘍，或在局部壅滯不散，結(jié)聚成形。脾胃損傷，脾失健運，則易聚濕生痰。痰濕中阻，氣機阻滯，導致血行瘀滯。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若心情舒暢，則氣血通利，氣機條達，通而不滯，散而不郁。若情志不舒，則肝氣郁結(jié)，氣機不暢，影響氣血運行，血行受阻發(fā)生瘀滯。瘀血形成又可阻滯氣血津液的輸布和排泄，導致水濕內(nèi)停，痰濕聚集。痰生瘀，瘀生痰，痰借血體，血借痰凝，痰濁、血瘀相互搏結(jié)為患。肝氣橫逆犯脾，又可加重痰瘀之癥。痰瘀致病，膠著難除，持續(xù)進展，瘢痕呈瘤樣持續(xù)增生，纏綿難愈。無邪不有毒，痰濁、血瘀日久蘊結(jié)成毒，毒熱灼津又可生痰生瘀，加之金刀水火蟲咬之傷，形成了日趨增大的結(jié)節(jié)樣瘢痕。痰瘀毒相互為患，搏結(jié)于局部，阻于肌膚，形成高于皮面的質(zhì)硬結(jié)節(jié)；致經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，瘢痕疼痛?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”，心屬火，其化熱，熱微則癢，熱甚則痛，熱入血中，則脈道擴張，瘢痕表面可見毛細血管擴張。

2 血瘀是關(guān)鍵

肢體損傷諸證,必傷及經(jīng)絡(luò)氣血，病理性瘢痕屬于突出體表的腫塊，質(zhì)硬固定不移且多伴有痛癢等特征，中醫(yī)認為其當屬于血分之證。《素問·調(diào)經(jīng)論》中描述：“血氣不和，百病乃變化而生”，氣血受傷最易導致局部血運壅滯，瘀生于內(nèi)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血也”，離經(jīng)之血停而致瘀，或經(jīng)絡(luò)受損，傷氣傷血，久則氣滯血凝,致病變?yōu)椤把觥薄Ｑ鋈舨荒芗皶r消散排出，可停留于臟腑、筋脈和肌腠之中，若日久不散，凝聚于肌膚，則可逐漸形成質(zhì)地偏硬的結(jié)節(jié)?！夺t(yī)林改錯》所言“血瘀于皮里”，血液與經(jīng)絡(luò)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)閉阻，血液瘀滯凝結(jié)而成瘤。機體局部損傷導致經(jīng)絡(luò)痹阻，離經(jīng)之血溢出脈外，氣機失常，瘀血壅滯經(jīng)絡(luò)，導致結(jié)節(jié)，皮色紫，疼痛。血脈通暢則氣血調(diào)和，血脈異常則是血瘀產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，瘢痕的發(fā)生與血瘀緊密相關(guān)。血瘀涉及病因各方面，無論風熱外感或痰、濕、毒邪，甚或金刀水火毒蟲之傷均可損傷血脈，阻遏氣血，導致局部血運不暢，日久痹阻經(jīng)絡(luò)，凝結(jié)成瘤樣瘢痕增生。病理性瘢痕頑固難愈，尤其是瘢痕疙瘩，極易復發(fā)，然久病必瘀，“凡病經(jīng)多日，須當調(diào)血”。雖然引起瘢痕的病因病機不同，醫(yī)家論述有所不同，但眾多醫(yī)家認為血瘀在瘢痕形成過程中發(fā)揮了重要作用這一點已達成共識。血瘀可形成有形之邪，日久不散，凝聚于肌表，形成質(zhì)地偏硬的結(jié)節(jié)；久病入絡(luò)，血行瘀滯，阻滯氣機，脈絡(luò)不通，不通則痛，痛微則為癢，故瘢痕多伴痛癢，嚴重者疼痛如刺、觸痛拒按。血瘀于內(nèi)，瘢痕色黯呈紫色或暗紅色?，F(xiàn)代醫(yī)學研究已表明血瘀證可出現(xiàn)微循環(huán)障礙、缺血缺氧、血液流變異常、結(jié)締組織增生、病理性腫塊等多種病理變化[3]，相關(guān)研究也表明病理性瘢痕組織內(nèi)部存在微循環(huán)障礙并存在血液流變學異常，實質(zhì)上處于微血管管腔阻塞所致的缺血缺氧狀態(tài)[4]，這為血瘀在病理性瘢痕的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用提供了客觀依據(jù)?？梢娧鍪遣±硇择：郯l(fā)病的病機關(guān)鍵和重要環(huán)節(jié)。

3 治療思路

中醫(yī)學認為本病屬創(chuàng)傷愈合過程的一種病理反應(yīng)，主要因飲食失節(jié)、情志所傷、先天因素及外邪侵襲，素體濕毒或濕熱內(nèi)蘊，復受金刀、火毒所傷，余毒未凈，外邪侵入肌膚，而致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞，日久而成[5]。中醫(yī)藥治療瘢痕歷史悠久，大量臨床研究結(jié)果表明中醫(yī)治療病理性瘢痕有獨特的優(yōu)勢，使用中醫(yī)藥治療方案的療效均明顯高于單純西藥組[6]。血瘀為病理性瘢痕的核心發(fā)病機制，遵照 “堅者軟之” “客者除之”的原則，中醫(yī)辨證治療多選用具有活血化瘀、軟堅散結(jié)、理氣止痛的藥物。中藥外治也是中醫(yī)治療的特色方法，可直接作用于瘢痕組織，快速發(fā)揮藥效。多年臨床研究發(fā)現(xiàn)任何一種方法治療病理性瘢痕都有一定的復發(fā)率，而單一的治療方法臨床效果均不理想。西醫(yī)治療以局部對癥處理為主，雖能夠短期內(nèi)取得臨床療效，但不良作用大，復發(fā)率高，相比于西藥，中醫(yī)藥具有不良作用小、復發(fā)率低的優(yōu)勢。中、西醫(yī)學各有利弊，如果能充分發(fā)揮中、西醫(yī)學治療上的優(yōu)勢，使二者有機結(jié)合，探索出一條中西醫(yī)結(jié)合的道路，在快速取得臨床療效的同時，降低不良反應(yīng)的發(fā)生及復發(fā)率，這將會使更多的病理性瘢痕患者受益。

4 結(jié)語

病理性瘢痕是皮膚損傷后過度修復而導致的病理產(chǎn)物，屬于損容性疾病。病理性瘢痕形成直接致病因素為皮膚損傷，包括創(chuàng)傷和瘡癤等皮膚炎性損害，稟賦不耐、易感體質(zhì)為內(nèi)在因素，而外因通過內(nèi)因起作用，內(nèi)外合邪致瘢痕產(chǎn)生。但其發(fā)病機制卻頗為復雜，病理性瘢痕發(fā)病更進一步來說是由外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志不舒致臟腑功能失調(diào)生痰生瘀化毒，搏結(jié)于經(jīng)脈，或胎傳伏邪，積聚變化所致。痰瘀毒為重要致病因素，血瘀則是核心病機和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)治療疾病講究標本兼治，尤其注重治病求本，因此認清病理性瘢痕的病因病機至關(guān)重要。此外，中醫(yī)藥在治療和防治病理性瘢痕方面也具有獨特的優(yōu)勢，深層次探討其病因病機可以更好地指導臨床，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在病理性瘢痕治療中的作用。