李成輝 黃 鏞 任寶琦

歷代中醫(yī)不乏大量療效肯定的醫(yī)案，是中醫(yī)學(xué)立足之根本?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，其中之一在于基本藥物的拓展靈活應(yīng)用，和對(duì)疾病不同階段的精準(zhǔn)區(qū)分治療。如HMG-CoA還原酶抑制藥，除調(diào)節(jié)脂質(zhì)外，還有其他非脂質(zhì)的調(diào)節(jié)：抗炎、抗氧化、抗栓、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)神經(jīng)、改善內(nèi)皮功能等[1]，且其在疾病急性期強(qiáng)化治療方案。中醫(yī)教材旨在強(qiáng)調(diào)辨證施治，對(duì)療程或細(xì)微治法調(diào)節(jié)，并無過多指引。筆者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療策略角度，衷中參西，探討在中醫(yī)治療學(xué)中可借鑒的部分，以肺系疾病為例闡述。

1 呼吸道感染

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的處理原則，基于病原體的種類選擇抗感染治療或?qū)ΠY支持治療，下呼吸道感染或給予氣道管理，反復(fù)呼吸道感染則予免疫治療等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：“抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，特殊情況，妥善處理”。中醫(yī)素有治肺十法[2]：宣、肅、斂、清、溫、瀉、潤、補(bǔ)、通、利，尚有間接治肺法、中醫(yī)外治法等，手段多樣，總的來說，不外扶正與祛邪，在呼吸道感染急性期多以祛邪為主、佐以扶正。在療程方面，“中病即止”思想最早見于《傷寒雜病論》，“辨可下病脈并治第二十一”有3處指出需“中病即止”的臨床情況，包括服用下藥、發(fā)汗藥和催吐藥；《醫(yī)宗金鑒·辨可發(fā)汗病脈證并治》：“凡服湯發(fā)汗，中病即止，不必盡劑也”。后世中醫(yī)學(xué)家基本認(rèn)可遵從。兩者在抗感染的療程認(rèn)識(shí)上，具有差異。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗感染需要在癥狀消失后延長3～4 d，旨在預(yù)防感染復(fù)發(fā)，和減少呼吸道感染的并發(fā)癥，可認(rèn)為是驅(qū)邪務(wù)盡的思路。傳統(tǒng)中醫(yī)中病即止的觀念，是顧及正氣，避免過猶不及，治療性藥物長期應(yīng)用亦損害身體。中醫(yī)學(xué)有“正虛邪戀”的辨證學(xué)，然其判斷建立在癥狀和舌脈基礎(chǔ)上，可能造成漏診情形。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“故邪留而未發(fā)”，即“伏邪學(xué)說”[3]，如呼吸道感染未徹底根除，可毫無臨床表現(xiàn)，即辨證的盲點(diǎn)。從預(yù)后角度，呼吸道感染中醫(yī)治療可從“中病即止”思路轉(zhuǎn)化為適當(dāng)延長治療，后期扶正為主、驅(qū)邪為佐。

2 支氣管擴(kuò)張

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)支氣管擴(kuò)張的治療原則是充分引流和控制感染，其中，因抗感染藥物容易產(chǎn)生耐藥性，有間斷使用抗生素或輪換使用抗生素的治療策略，亦有長期低劑量阿奇霉素或紅霉素免疫、抑菌的方案[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其基本病機(jī)是痰熱互結(jié)、熱傷肺絡(luò)，以清熱解毒、排痰止咳、涼血止血為法[5]，在治療中除驅(qū)邪外，注重整體的虧虛，有利于機(jī)體免疫的建設(shè)，有利于減少感染和改善生活質(zhì)量。一般來說，中藥的抗感染作用主要不是直接抑菌，而是通過提高免疫力或增強(qiáng)嗜中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞的吞噬作用；或提高血清或分泌液中溶菌酶水平，增強(qiáng)補(bǔ)體水平；或促進(jìn)抗體的生成。因此，中藥的直接抑菌作用多弱于抗生素，單純中草藥經(jīng)常達(dá)不到所需要的抑菌效果。中醫(yī)素有“效不更方”的法則，即在病機(jī)不變的情形下，維持原方治療。

中醫(yī)清熱、解毒、涼血類藥物在本病中主要發(fā)揮的作用是抗炎，現(xiàn)代研究麥冬、射干、艾葉、桔梗等以抗革蘭陽性菌為主，而白頭翁、秦皮、馬齒莧、桑葉等以抗革蘭陰性菌為主[6，7]，連翹對(duì)支氣管擴(kuò)張常見的綠膿桿菌高度敏感[8]。中草藥對(duì)微生物的耐藥性研究很少，但不能排除，在本病的長程治療中，方藥涉及抗炎部分的藥物，可考慮采用輪換的方式，而非傳統(tǒng)“效不更方”，可能遠(yuǎn)期療效更佳。此為猜想，有待臨床研究證實(shí)。

3 支氣管哮喘

本病屬于多因素的異質(zhì)性疾病，與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)等機(jī)制有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的核心在于氣道炎癥的控制，和舒張支氣管。其中，過敏性哮喘的核心藥物是糖皮質(zhì)激素，其運(yùn)用策略在于降階梯治療，如重癥發(fā)作時(shí)予靜脈用藥，癥狀緩解后改為口服，進(jìn)一步改善后改為吸入霧化劑。按照病情嚴(yán)重程度的分級(jí)治療亦比較完善，如非急性發(fā)作期分為間歇發(fā)作、輕度、中度、嚴(yán)重予對(duì)應(yīng)的治療方案。中醫(yī)學(xué)教材宗以朱丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”，急性期分寒哮、熱哮、風(fēng)哮等，緩解期分肺虛、脾虛、腎虛等[9]，偏于粗放?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)之降階梯療法和分級(jí)治療，中醫(yī)辨證治療均有可借鑒之處。

尤其在激素抵抗性或難治性哮喘[10]中，中醫(yī)治療是優(yōu)異的替代方案。降階梯治療主要應(yīng)用在本病急性期，筆者認(rèn)為可參考漢唐時(shí)期大湯劑用量為起始點(diǎn)，如本病的基礎(chǔ)方小青龍湯為例，《傷寒論》中的藥物劑量為：麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、炙甘草、桂枝各三兩，五味子半升、半夏半升，但現(xiàn)代《方劑學(xué)》[11]中藥物劑量為：麻黃9 g，芍藥9 g，半夏9 g，桂枝6 g，甘草6 g，干姜3 g，細(xì)辛3 g，五味子3 g。參照傅延齡等[12]一兩等于13.8 g的換算，用量差異較大。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名家不乏重劑求重效案例，如仝小林教授使用半夏和胃6～15 g，止嘔15～30 g，安眠30～60 g，尤其是痰濁深重者用量皆大[13]。病情穩(wěn)定后，可逐步減量維持使用。目前中藥的量效研究尚未完成，亦需謹(jǐn)慎。

分級(jí)治療尤其適用于本病的緩解期，參照病情程度成為中醫(yī)辨證論治的一部分，比如間歇發(fā)作的患者，病變多不涉及他臟，辨證肺虛者單予玉屏風(fēng)散類簡廉便效方劑或穴位貼敷干預(yù)即可，一方面精準(zhǔn)化治療有利于中醫(yī)科學(xué)化發(fā)展道路，另一方面可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體負(fù)擔(dān)。本病的分級(jí)辨證有待臨床研究進(jìn)一步完善。

4 肺結(jié)核

本病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則明確：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。其化療方案標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，如初治每日方案2HRZE/4HR，初治間歇方案2H3R3Z3E3/4H3R3。其原則和方案顧及了療效和不良作用、規(guī)范化，筆者認(rèn)為其治療策略在慢性肺系疾病均可借鑒。

中醫(yī)方藥在一定程度上可視為西藥的復(fù)方制劑或聯(lián)合方案，其靈活辨證思路下的加減，仍需符合適量的原則。傅延齡教授稱當(dāng)世為新大湯劑時(shí)代，藥味數(shù)量多，一定程度上不利于中醫(yī)現(xiàn)代研究。而傳統(tǒng)方劑受煎煮困擾，慢性疾病需長期治療，大處方往往降低患者的依從性。故可開展“大小處方”在同一疾病的平行對(duì)照研究，或由臨床指南優(yōu)先推薦。

而類于肺結(jié)核的間歇用藥療法，亦適用于慢性疾病的治療。如慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期肺脾氣虛證候，可四君子湯與補(bǔ)肺湯輪換使用，亦可四君子湯+補(bǔ)肺湯使用2～3次/周，設(shè)計(jì)相應(yīng)的臨床研究觀察對(duì)比，或中藥藥代動(dòng)力學(xué)的理論支撐[14]。規(guī)范化治療不止于辨證分型的統(tǒng)一，尚需不同具體狀況的方案優(yōu)劣。中醫(yī)臨床指南任重道遠(yuǎn)，“非劣性研究”和“劣性研究”的開展都是必經(jīng)之路。

5 不足和展望

中醫(yī)學(xué)的發(fā)展是縱向和橫向的，一方面法古不泥，淘洗古人的智慧和經(jīng)驗(yàn)，保留其精髓，另一方面借鑒學(xué)習(xí)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中尋找契機(jī)，亦非單純西化。方藥目前仍面臨中藥量效研究、藥代動(dòng)力研究等基礎(chǔ)諸多未滿，中醫(yī)科學(xué)化亦在于臨床工作者的探索，療效為標(biāo)桿，適量為準(zhǔn)繩。筆者認(rèn)為首先可確定中醫(yī)在優(yōu)勢和非優(yōu)勢病種中的定位，如重度感染予輔助治療，慢性肺系疾病多有獨(dú)到之處；其次，可優(yōu)化中醫(yī)治療策略，或部分參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方案，以精準(zhǔn)治療為目的；第三，大量的基礎(chǔ)研究和臨床循證證據(jù)，是推動(dòng)中醫(yī)學(xué)質(zhì)變的基石。