周義杰 尹巧芝

多囊卵巢綜合征(PCOS)，是多發(fā)于育齡期婦女的一種內(nèi)分泌紊亂疾病，總體的發(fā)病率為5%～10%，而在我國(guó)漢族育齡期婦女中的發(fā)病率為 5.6%[1]，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不規(guī)則子宮出血、不孕、肥胖、多毛和黑棘皮癥等，其內(nèi)分泌水平常表現(xiàn)為：LH/FSH≥2～3，E1>E2，并可伴有高雄激素血癥、胰島素抵抗等。PCOS在短期內(nèi)可影響人體的正常代謝以致不孕，占無排卵性不孕癥患者的50%～70%[2]，困擾著許多家庭，影響家庭和諧和家庭幸福，甚至引發(fā)社會(huì)問題；而從長(zhǎng)期看，PCOS可增加子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病等的風(fēng)險(xiǎn)。故患者即使沒有生育要求，也必須進(jìn)行治療，不容忽視。盡管中西醫(yī)對(duì)于治愈PCOS皆沒有確切的療法，但是通過對(duì)中醫(yī)古籍的整理和現(xiàn)代的臨床研究，我們可以嘗試著總結(jié)出一些方案，緩解患者癥狀，達(dá)到近期或者遠(yuǎn)期的治療目標(biāo)。

1 中醫(yī)古籍對(duì)PCOS的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并沒有“多囊卵巢”一詞,但根據(jù)其癥狀，可認(rèn)為其屬于中醫(yī)古籍中“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“肥胖”等病的范疇。若僅從卵巢多囊性增大的形態(tài)學(xué)改變而言,又當(dāng)屬 “癥瘕”?？傮w來看，古代醫(yī)家雖沒有認(rèn)識(shí)到PCOS的存在，但總結(jié)了腎虛，沖任不足，氣血虧虛，痰濕阻滯和氣滯血瘀等因素對(duì)月經(jīng)以及生育功能的影響，為后人分析PCOS的病因病理提供了思路。

1.1 月經(jīng)后期古人論及月經(jīng)后期，最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》,被稱之“至期不來”?！端貑枴ど瞎磐ㄌ煺摗吩唬骸岸叨旃镏?任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子?！敝赋雠拥脑陆?jīng)按時(shí)來潮，必須要有腎氣充盛，化生天癸，以調(diào)控女子的生殖功能。若腎氣虧損，沖任虛衰，則可出現(xiàn)月經(jīng)后期。宋代《校注婦人良方》曰：“陰不及則后期而至”，指出陰精缺乏，血不化生，以致血海空虛，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)血不能滿盈而瀉?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“凡血寒者,經(jīng)必后期而至?！庇帧杜魄幸吩唬骸胺矉D人女子,月事過期而來,其說有三：有血虛者,有血寒者,有濕滯者?！惫赎幪摗⒀?、濕邪阻滯等均可導(dǎo)致月經(jīng)后期。

1.2 閉經(jīng)閉經(jīng)最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“女子不月”“月閉”“月事不來”“血枯”等,《神農(nóng)本草經(jīng)》將閉經(jīng)稱之為“月閉”“血閉”“血閉瘕”,《金匱要略》載“經(jīng)水?dāng)嘟^”之癥。何松庵《女科正宗》云: “夫心主血，肝藏血，亦皆統(tǒng)攝于脾，補(bǔ)脾和胃則血自生矣。茍或七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食失節(jié)，脾胃受虧則不能生血，心火妄動(dòng)，月水不通矣”， 又云: “肥人多濕多痰，阻其脈絡(luò)，氣血為之不利，因而月事衍期者，亦往往有之，大法以理濕化痰為主?！闭撌隽颂撟C之脾胃虛弱，氣血生化乏源；實(shí)證之痰濕阻滯，氣血不利。

1.3 不孕中醫(yī)對(duì)于不孕的描述，最早見于西周《周易》，載有 “不育”“婦三歲不孕”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出“不孕”的病名,《脈經(jīng)》將本病稱為“無子”“絕產(chǎn)”，《千金方》則稱為“全不產(chǎn)”斷續(xù)”。元代醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·子嗣》中指出: “若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！薄叭羰乔邮菪约敝?，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之子宮干澀無血，不能攝受精氣?！?故過于肥胖或過于瘦弱都是不孕的因素?！妒?jì)總錄·婦人門》中指出: “婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也?！?《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣類》中指出: “產(chǎn)育由于血?dú)?，血?dú)庥捎谇閼?，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！奔茨I陽(yáng)不足，氣血情志不暢可導(dǎo)致沖任不足而不孕?！陡登嘀髋啤氛撌霾辉兄蜉^為全面，列舉了如身瘦不孕、胸滿不思食不孕、下部冰冷不孕、胸滿少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜熱不孕等[3]。

1.4 肥胖臨床中，雖然很少有PCOS患者以肥胖而前來就診，但是學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，肥胖是影響患者月經(jīng)的重要因素，通過減重，可以有效地恢復(fù)患者的自主月經(jīng)。清代《石室秘錄》說：“肥人多痰,乃氣虛也,虛則氣不運(yùn)行,故痰生之”，認(rèn)為肥胖之人多氣虛，氣虛不運(yùn)則痰濕內(nèi)生。萬(wàn)全《萬(wàn)氏婦人科》云: “惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開; 挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁、為滯、為經(jīng)閉、為無子之病?！薄杜魄幸吩? “肥人經(jīng)閉，必是痰濕與脂膜壅塞之故?！闭f明古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到肥胖之人多痰濕，多膏脂壅塞，可引發(fā)月經(jīng)后期、閉經(jīng)甚至不孕。

1.5 癥瘕癥瘕為婦人下腹部的結(jié)塊，或脹、或痛、或滿。“癥”首載于《金匱要略·婦人妊娠病脈并治》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在擠上者，為癥痼害?！?“瘕”首載于《素問·玉機(jī)真臟論》：“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛?！蹦媳背都?yàn)方》云：“婦女臍下結(jié)堅(jiān)，大如杯升，月經(jīng)不通，寒熱往來，下痢羸瘦，此為癥氣，不可療?！敝赋隽税Y瘕的惡候及預(yù)后?！秱浼鼻Ы鹨健D人方下》說：“月經(jīng)不通，結(jié)成癥瘕如石，腹大骨立。”論述了癥瘕對(duì)于月經(jīng)的影響。

2 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)PCOS的認(rèn)識(shí)

隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，又得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PCOS的研究成果，現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于PCOS的認(rèn)識(shí)提升了一個(gè)臺(tái)階。

2.1 對(duì)PCOS病機(jī)、體質(zhì)、證候等的認(rèn)識(shí)現(xiàn)代中醫(yī)借助計(jì)算機(jī)和統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)，對(duì)大量的臨床樣本進(jìn)行分析，得出結(jié)論，PCOS與崩漏、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等病癥相關(guān)[4]，病位主要在腎，其次為肝和脾，病因主要有血瘀、痰濕和氣滯[5]。同時(shí)，心理因素與“肝失疏泄”證相關(guān)，是PCOS發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[6]。病機(jī)方面，月經(jīng)不調(diào)、不孕等是由沖任氣血不暢導(dǎo)致的[7]，而腎陰腎陽(yáng)的不足均可導(dǎo)致沖任氣血因虛致瘀，影響排卵[8]。另有夏桂成創(chuàng)立了心-腎-子宮軸學(xué)說，認(rèn)為心腎不交是PCOS發(fā)生的重要病機(jī)[9]。文惠華等[10]對(duì)PCOS患者的體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)以平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)及血瘀質(zhì)居多；朱鴻秋等[11]則認(rèn)為患者以濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)為主。PCOS的本質(zhì)是人體的內(nèi)分泌紊亂，而人體的體質(zhì)不同，代謝水平也會(huì)因人而異，因此對(duì)患者的體質(zhì)進(jìn)行分析和監(jiān)控，對(duì)PCOS的預(yù)防以及控制有著重要意義。在PCOS的證候分析上，目前并沒有統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，但不同研究學(xué)者進(jìn)行的臨床病案統(tǒng)計(jì)，得出的結(jié)果大同小異，總體以腎虛證為主，兼有痰濕瘀[12]，臨床上也可見腎虛肝郁證、痰瘀互結(jié)證、脾虛痰濕證、腎虛血瘀證等[13]，故醫(yī)者需要靈活應(yīng)對(duì)，辨證治之，根據(jù)患者的實(shí)際情況而選擇治療方案。

2.2 對(duì)PCOS治療方案的認(rèn)識(shí)古代眾多醫(yī)家根據(jù)PCOS的臨床癥狀，總結(jié)了許多治法和方劑，給后人留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代中醫(yī)在繼承前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，對(duì)PCOS的治療提出了設(shè)想并付諸實(shí)踐，取得了一定的療效。用藥方面，因PCOS以腎虛為主，兼痰濕瘀，故臨床多以補(bǔ)虛藥為多，其次為活血化瘀藥、化痰祛濕藥[5]。而涉及到具體治法，則有百家爭(zhēng)鳴之勢(shì)，孟家寧[14]研究認(rèn)為，通過補(bǔ)腎化痰法治療PCOS，可以標(biāo)本兼治，具有抑制細(xì)胞因子、改善糖代謝和卵巢功能、調(diào)節(jié)激素水平、改善子宮內(nèi)膜厚度等功能。張媛等[15]用五積散聯(lián)合CC治療痰濕型PCOS，認(rèn)為其具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，有助于正常排卵和妊娠，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。趙宗耀等[16]別出心裁，創(chuàng)立性地提出PCOS可從陰疽論治，并推薦使用小金丹，因其核心病機(jī)是腎虛血瘀，氣血虧虛，與陰疽之虛寒兼氣血不足的病機(jī)相類似。

3 討論

綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為PCOS主要涉及肝、脾、腎三臟，證型多為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，痰濕、瘀血為標(biāo)，治療宜從腎論治，同時(shí)或疏肝、或化痰祛濕、或活血化瘀、或補(bǔ)益氣血。臨床中還應(yīng)根據(jù)患者的家庭、社會(huì)關(guān)系進(jìn)行心理疏導(dǎo)，調(diào)暢其情志，并指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。中醫(yī)治療PCOS具有一定的優(yōu)勢(shì)，治療手段豐富，多靶點(diǎn)，多層面，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并治。盡管PCOS屬難治之癥，我們對(duì)于PCOS的認(rèn)識(shí)也有許多不足，中藥起效的機(jī)理還有待研究，但筆者相信，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，難關(guān)將會(huì)被逐個(gè)攻破，在我們醫(yī)者和患者的共同努力下，終有撥云見日之時(shí)。