劉慧娟

胃食管反流病(GRED)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]，根據(jù)其內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要分為非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)三大臨床類型。其在中醫(yī)則屬于“吐酸病”“嘈雜”等病證范疇，病位在食管和胃，與肝膽脾肺關(guān)系密切，基本病機(jī)概括為脾胃升降失職，胃氣上逆[2]。

周毅教授，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師,湖北省中醫(yī)院脾胃病科(花園山院區(qū))主任，湖北省首屆名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。師承名老中醫(yī)，從事內(nèi)科臨床及教學(xué)工作20余年，周毅教授對脾胃病科各類疾病有自己獨(dú)到的見解和治療方法，筆者有幸跟診周毅教授，現(xiàn)將所學(xué)周師治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)淺略介紹如下。

1 胃食管反流病的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對功能性消化不良的病因目前尚無定論，普遍認(rèn)為可能與以下多種因素有關(guān)[3]：①防胃酸反流機(jī)制失調(diào)：食管相關(guān)病癥如賁門失弛緩、食管裂孔疝等使得食管對胃酸約束失職，胃酸反流；②食管清理功能下降：當(dāng)患者患有干燥綜合征等疾病導(dǎo)致唾液腺分泌異常，食物殘?jiān)＞塾谑彻苁в谇謇?，日久可?dǎo)致胃食管反流??；③食管黏膜保護(hù)屏障受損：煙酒、辛辣刺激性食物長期作用于食管，導(dǎo)致食管黏膜受損，失于保護(hù)，更易誘發(fā)Barrett食管等病癥。

胃食管反流病有3種亞型，非糜爛性反流病、反流性食管炎和Barrett食管，其臨床表現(xiàn)以反酸、燒心多見，部分患者有胸骨后疼痛等表現(xiàn)，其癥候表現(xiàn)與中醫(yī)之“吐酸病”相通。吐酸病是由于中焦氣機(jī)升降失職，胃氣上逆，出現(xiàn)反酸、燒心、呃逆等癥候的一種病癥。

周教授認(rèn)為吐酸之病因多種多樣，而當(dāng)代社會，由于飲食起居規(guī)律之變化，吐酸病的病因也集中在以下幾個(gè)方面：①飲食不節(jié)：平素偏嗜辛辣、膏肥、生食，影響脾胃運(yùn)化功能，飲食停滯胃脘，噯腐吞酸，胃氣不降反升；②情志失調(diào)：由于生活成本逐年增加，當(dāng)代人浮躁焦慮等負(fù)面情緒逐年增長，情志失調(diào)，最先辱之于肝，肝失疏泄，則脾胃失于運(yùn)化，胃腑失于和降，發(fā)為吐酸；③先天稟賦不足：先天脾胃功能不足、素犯膽病等內(nèi)在因素，也可使得脾胃運(yùn)化功能失常，出現(xiàn)反酸、燒心等癥。

脾胃同居于中焦，共同主宰全身氣機(jī)之升降，司飲食水谷之受納腐熟，轉(zhuǎn)化分布。其正常運(yùn)行與其他臟腑緊密相關(guān)，因而本臟及他臟生理功能失常，均可影響脾胃升降功能。肝氣失于疏泄，木郁則乘脾土，使脾升胃降失常；肝膽之氣郁結(jié)日久，郁而化火，火熱之邪橫隔擾胃，使脾氣當(dāng)升不升，胃氣不降反逆，發(fā)為吐酸；肺主宣發(fā)肅降，肝火上炎，克伐肺金，使肺之肅降失常，咳逆不止，橫隔犯胃，兩者皆不降反升，發(fā)為咳嗽及反酸；肺氣失常，運(yùn)行津液功能不足，更有肝火上炎，兩者相輔，灼津煉液，痰濕乃成。周教授尤為重視病程日久，病之虛實(shí)之辨。吐酸病有虛實(shí)之分，若患者先天稟賦不足，素體虛乏、病久不愈，均可引起脾胃運(yùn)化久不得當(dāng)而出現(xiàn)因?qū)嵵绿摗：筮M(jìn)一步發(fā)展為氣虛血瘀或氣滯血瘀，痰濁、氣滯、血瘀相互膠著，虛實(shí)夾雜，實(shí)為難解之證。因此周教授也主張吐酸病應(yīng)盡早辨證施治，避免疾病遷延不愈而難治?？傊滤岬牟∥辉谟谑彻芎臀?，與脾肝膽關(guān)系密切。中焦氣機(jī)失于和順，胃氣不降反升為本病的病機(jī)關(guān)鍵。

2 治療方法及處方用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 西醫(yī)藥治療抑酸劑：反流性食管炎多以胃酸分泌失調(diào)，治療主要措施是運(yùn)用抑酸藥控制胃酸分泌?；颊咭归g常因?yàn)橐归g反酸而影響睡眠，有調(diào)查研究顯示：H2受體拮抗劑聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑對夜間酸突破有明顯效果[4]。周教授運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑如泮托拉唑與H2受體拮抗劑如雷尼替丁等相結(jié)合治療該疾病。促胃腸動(dòng)力藥：促胃動(dòng)力藥通過促進(jìn)食管蠕動(dòng)和胃排空，減少胃內(nèi)容物食管反流，為輔助用藥[5]。常用的有莫沙必利等。

2.2 中醫(yī)藥治療周教授立足于吐酸病之因機(jī)辨治，主張溯本求源，立足于脾胃氣機(jī)升降失常之病因，認(rèn)為治療吐酸病需以氣為要，調(diào)暢臟腑氣機(jī)升降，其中尤重恢復(fù)中焦脾胃氣機(jī)升降之樞，以健脾和胃、降逆下氣為核心環(huán)節(jié)，從根論治吐酸病。而結(jié)合社會現(xiàn)象，當(dāng)代生活節(jié)奏加快，生活成本增高，使得生活壓力也隨之增大，情志抑郁焦躁好發(fā)，脾氣升降失常常伴隨有肝郁氣滯不暢，因而在調(diào)暢中焦氣機(jī)的同時(shí)，也應(yīng)兼顧疏泄肝膽之氣?！峨s病源流犀燭·胃痛》云:“胃稟中和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛者著而為病……唯肝氣相乘尤甚，以木性暴，且正克也?！敝赋龇A賦不足，胃虛脾弱時(shí)，易受到他邪侵犯，肝為剛臟，肝氣失疏易橫逆犯胃，發(fā)為胃病，因而暢肝氣、調(diào)脾胃對吐酸之病皆為要點(diǎn)。同時(shí)周師強(qiáng)調(diào)兼顧肺氣之調(diào)暢，《素問·生氣通天論》云：“太陰不收，肺氣焦?jié)M”《素問·至真要大論》云“諸氣膹郁，皆屬于肺?！狈沃鳉?，除司呼吸運(yùn)動(dòng)外，也主司全身氣機(jī)之運(yùn)行。肺氣宣發(fā)肅降失常，則全身氣機(jī)包括脾胃在內(nèi)失于調(diào)控；肺氣宣，則脾升胃降，肝氣條達(dá)，吐酸之癥隨之而解。除此，胃氣上逆，嘔水吐酸者，每每夜間癥狀加重，影響睡眠，肝火上炎，熱擾心神，使之夜難寐，故周師調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降同時(shí)，佐以少量養(yǎng)心安神之藥。綜上，吐酸之治，降胃氣、疏肝氣、宣肺氣三法并行。據(jù)接診經(jīng)驗(yàn)綜合判斷，吐酸之癥以肝胃郁熱常見，癥見：反酸燒心、胸骨灼熱感，呃逆噯氣，伴或不伴有脘腹脹滿痞悶，脅肋疼痛，舌淡紅或紅，苔黃，脈弦數(shù)。治則循疏肝瀉熱，和胃降逆之法，以柴胡疏肝散加左金丸為基礎(chǔ)方加減。方中柴胡入肝經(jīng)、行肝氣，疏肝解郁。枳實(shí)下氣消積，健脾除痞。陳皮理氣健脾，砂仁化濕醒脾開胃，兩藥皆歸于脾胃經(jīng)，理氣開胃之效得彰。芍藥斂陰平肝、緩急止痛，解胸骨燒灼痛。黃連配伍吳茱萸，取左金丸之義，黃連入心、胃經(jīng)，清心火及清胃火，標(biāo)本兼顧，降逆止嘔功效力強(qiáng)，吳茱萸性溫，入肝經(jīng)，兼有助黃連止嘔及制約黃連苦寒兩效，兩者相伍，清泄肝胃之火又不至于火熱傷陰。配以少量合歡花及玫瑰花，疏肝解郁，助以安眠。佛手、香櫞皮健脾和胃行氣，脾胃健運(yùn)，氣機(jī)升降正常，反酸之癥得解。甘草調(diào)和諸藥兼可補(bǔ)脾氣，防清泄之藥耗傷正氣。素體強(qiáng)弱不一，疾病進(jìn)展，正邪交爭，表現(xiàn)出的具體癥候不盡相同。膽熱犯胃之口苦明顯者，以溫膽湯為基礎(chǔ)方予以施治；脾胃運(yùn)行失常，水濕凝聚為痰，自覺咽部如有梗阻者，予以半夏、厚樸等化痰降氣之品；素體虛弱，氣逆脾虛者，除反酸燒心外兼有神疲乏力、少氣懶言之癥，予以四君子湯等補(bǔ)中之方配以降氣之旋覆花；脾虛不運(yùn)，運(yùn)化水谷無力，發(fā)為濕邪，濕熱脾虛，使得患者身倦乏力，大便稀溏黏膩不爽，舌黃膩，予以黃連湯加減；伴有血瘀之胸脅刺痛者，桃仁、紅花等活血化瘀止痛之屬為佳品。

3 驗(yàn)案分析

患者男，張某，47歲。2019年11月8日因“反酸燒心5個(gè)月余”就診?；颊咴V5個(gè)月前因多食肥甘厚膩，出現(xiàn)胃脘部脹滿，后噯腐吞酸，嘔吐胃中內(nèi)容物后脹滿緩解，夜間咽部燒灼感明顯，伴反酸，自行服用少量抑酸護(hù)胃藥物(具體不詳)癥狀緩解。后因工作勞累、情志不暢，反酸燒心逐漸加重且夜間明顯，影響睡眠，伴胃脘部脹滿，晨起口干口苦，脅肋隱痛，納食欠佳，夜間多夢易醒，小便正常，大便干結(jié)，2～3 d/次。于外院就診數(shù)次后未緩解，遂于我院門診就診。舌脈：舌淡紅，苔黃，脈弦。胃鏡示：①反流性食管炎;②慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸病，肝胃郁熱型;西醫(yī)診斷：同胃鏡;治療原則：疏肝瀉熱，和胃降逆。方藥：柴胡10 g，陳皮10 g，砂仁12 g，白術(shù)6 g，枳實(shí)6 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，合歡花6 g，八月札10 g，佛手6 g，香櫞皮6 g，萊菔子3 g，白芍10 g，甘草10 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次服。西藥：泮托拉唑(14日1次，早餐前服用)，雷尼替丁(每日1次，臨睡前服用)，莫沙必利(每日3次，每次1片)，達(dá)喜(每日3次，每次2片)。囑患者暢情志，注意休息，臨睡前予以薄毯墊于腰部以上，抬高上半身。二診(2019年11月15日)：患者訴反酸燒心稍緩解，脅肋部疼痛及腹部脹滿明顯減輕，晨起口干口苦基本消失。納食可，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，小便正常，大便日1次，稍干結(jié)。舌脈：舌淡紅，苔薄黃，脈弦。用藥：中藥減黃連3 g，去佛手、香櫞皮，加川芎6 g。西藥方案守前不變。三診(2019年11月22日)：患者訴反酸燒心明顯緩解，昨日因進(jìn)食油膩后腹部脹滿，無脅肋疼痛及口干口苦。納寐可，小便正常，大便日1次，質(zhì)軟。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦。用藥：前方去合歡花、八月札、萊菔子，柴胡減3 g，加赭石6 g，焦三仙12 g。西藥守前不變。7日后復(fù)診，腹脹及反酸基本消失，續(xù)前方再服1月，諸癥緩解。

按：患者咽部燒灼感，反酸明顯因情志不暢加重，查舌淡紅，苔黃，脈弦?？杀孀C為吐酸病，肝胃郁熱型。以疏肝瀉熱，和胃降逆為法，予以柴胡疏肝散加左金丸化裁。柴胡性微寒，入肝經(jīng)，疏肝解郁，兼能升舉陽氣；枳實(shí)性微寒，入脾胃經(jīng)，下氣消積除滿，與柴胡相配伍，一升一降，防止柴胡疏肝之時(shí)升舉太過，恢復(fù)中焦氣機(jī)之升降。黃連、吳茱萸一寒一溫，瀉肝胃之火而不耗傷胃陰。白術(shù)健脾益氣、陳皮理氣健脾，砂仁化濕醒脾開胃，三者相伍，恢復(fù)脾胃正常運(yùn)行功能，脾胃升降如常，反酸能消。佛手、香櫞皮、八月札加強(qiáng)柴胡疏肝解郁之效。患者夜間易醒，予以合歡花安神助眠。大便干結(jié)難解，萊菔子降氣消脹兼有通便之效。白芍、甘草柔肝和里緩急，調(diào)和諸藥。患者胃鏡示反流性食管炎，予以泮托拉唑抑酸護(hù)胃，雷尼替丁夜間抑酸效果強(qiáng)，可緩解因夜間反酸而睡眠不佳之癥。薄毯墊于腰部以上，抬高上半身，可緩解胃酸上逆，防止夜間嗆咳影響睡眠。標(biāo)本兼治，中西結(jié)合，立足根本治療反流性食管炎。二診：患者仍有反酸燒心之癥，稍覺脅肋部疼痛，納食好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄黃，辨其郁熱緩解，減少瀉熱疏肝藥物用量，加以川芎活血行氣解脅肋疼痛。三診：患者除反酸燒心外其他癥狀基本緩解，觀其舌脈，綜合可辨肝胃郁熱之證基本消失，遂減去疏肝清熱安神之藥，加用化食消脹藥物，繼復(fù)脾胃運(yùn)化功能。