俞宏燕 熊 焰

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是在無(wú)酒精或其他導(dǎo)致肝臟受損因素的前提下，以肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性為主要病理變化的一類疾病，包括單純性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)肝硬化[1]等，少數(shù)可發(fā)展為肝癌。本病在中醫(yī)典籍內(nèi)無(wú)具體病名，可根據(jù)患者臨床癥狀，歸屬于“脅痛”“肥氣”“肝癖”等范圍。在臨床上，本病患者多伴有腸道菌群失調(diào)，人體腸道微生態(tài)失去動(dòng)態(tài)平衡，也會(huì)促使本病的進(jìn)展，很多研究結(jié)果[2]也證實(shí)這一點(diǎn)，同時(shí)從腸道菌群方面治療本病[3]也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的熱門?！夺t(yī)學(xué)入門》中提及的“肝與大腸相通”理論，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“腸-肝軸”有異曲同工之義。故基于“肝與大腸相通”探討非酒精性脂肪性肝病腸道菌群失調(diào)的病機(jī)及治療有一定的意義。

1 “肝與大腸相通”的源流

“肝與大腸相通”理論首見于明代李梴所寫的《醫(yī)學(xué)入門》[4]，雖未詳細(xì)說(shuō)明具體機(jī)制，這也給后人對(duì)其進(jìn)一步研究提供了一定思路。關(guān)于二者的關(guān)系后人開始從很多方面開始闡述，肝與大腸雖在解剖、經(jīng)絡(luò)循行方面無(wú)直接聯(lián)系，但“董氏奇穴”在《素問》關(guān)于“陽(yáng)明”“厥陰”皆屬于“闔”的論述基礎(chǔ)上，認(rèn)為可從氣機(jī)開闔方面展開。在生理方面，肝屬木，性主升發(fā)，大腸屬金，性主肅降，二者屬金克木；又如“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，胃屬土，主通降，大腸亦屬陽(yáng)明，為“傳導(dǎo)之官”，使體內(nèi)糟粕排出體外，與胃氣之通降功能相類似，證實(shí)了大腸兼顧“土性”，肝之條達(dá)疏泄可使大腸之肅降功能更好地發(fā)揮；同時(shí)肝之濁氣也可借助大腸之“土性”排出，大腸之肅降可防止肝之升發(fā)太過(guò)，二者相輔相成?，F(xiàn)代醫(yī)家陳英杰[4]在前人學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，又提出“肝寄腑于大腸”,認(rèn)為肝與大腸的生理功能互為輔助，肝之濁氣借助大腸排出，保證肝之正常功能，同時(shí)肝之疏泄也使大腸之降濁順利進(jìn)行。在病理方面，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有記載，即“志有余則腹脹飱泄”，古人認(rèn)為情志不遂，肝氣郁滯，可影響腸道功能，引起腹脹泄瀉等。《素問》中又曰：“厥陰司天……腹脹溏泄”，指出厥陰之病可導(dǎo)致溏泄之腸?。弧瓣?yáng)明之復(fù)……善太息，腹脹而泄，甚則入肝”，陽(yáng)明之病亦可影響入肝。在臨床上，馮全生教授[5]認(rèn)為肝氣郁結(jié)或肝氣升發(fā)太過(guò)，可導(dǎo)致便秘或泄瀉。鄭翠等[6]認(rèn)為可從大腸出發(fā)治療慢性肝炎時(shí),病機(jī)當(dāng)屬肝氣久郁化火，再加上熱毒內(nèi)侵，內(nèi)擾陽(yáng)明。因此，肝與大腸在生理、病理方面是相互影響的。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“肝與大腸相通”的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也提出過(guò)同“肝與大腸相通”類似的學(xué)說(shuō)，即“腸-肝軸”,它是構(gòu)建人類機(jī)體肝臟與腸道微生物聯(lián)系的重要系統(tǒng)，同時(shí)腸道內(nèi)微生物及其含有的內(nèi)毒素是參與“腸-肝軸”的主要部分。在胚胎時(shí)期，肝臟與腸道皆來(lái)源于前腸；另外，肝臟可依靠門靜脈系統(tǒng)發(fā)揮其生理功能，而門靜脈大部分血液來(lái)自腸道回流的血液，腸道回流的血液中含有腸道微生物的代謝產(chǎn)物及腸道吸收的毒素，它們都要經(jīng)過(guò)肝臟的代謝；而且肝臟分泌的膽汁也可影響腸道消化活動(dòng)。其次腸道還具有免疫保護(hù)作用，其中的淋巴細(xì)胞受到肝臟的調(diào)節(jié)，而當(dāng)腸道產(chǎn)生免疫反應(yīng)時(shí)，可釋放相當(dāng)多的促炎細(xì)胞因子，可經(jīng)門靜脈回流入肝。由上可知，肝臟與腸道是聯(lián)系緊密的，“腸-肝軸”起到了很好的橋梁作用。

3 NAFLD與腸道菌群失調(diào)的關(guān)系

人類腸道是體內(nèi)一個(gè)龐大的“生態(tài)系統(tǒng)”，內(nèi)含細(xì)菌、病毒、真菌等微生物，它們之間處于共生及競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。其中細(xì)菌數(shù)量最為廣泛，可分為有益菌、致病菌及中性菌三類，而在腸道的厭氧條件下，主要以雙歧桿菌、消化道鏈球菌等厭氧菌為主，而兼性厭氧菌如腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌等則占少數(shù)，它們?cè)诰S持腸道生理功能方面有著很大作用，同時(shí)它們還參與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(糖類、脂肪等)的吸收、消化、代謝等過(guò)程。腸道微生物的種類和數(shù)目是在不斷變化而處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[7]。當(dāng)腸道菌群動(dòng)態(tài)平衡被打破后，腸道以外的有害細(xì)菌易入侵腸道，腸道功能受到影響[8]，可導(dǎo)致便秘、腹瀉等消化道癥狀。雙歧桿菌被認(rèn)為是腸道菌群中的有益菌，對(duì)維持腸道功能有重要作用，當(dāng)其含量減少時(shí)，大腸桿菌等有害菌比例相應(yīng)增多，使得胃腸道難以消化的低聚糖蓄積在腸道，腸蠕動(dòng)功能減弱，從而引起便秘；當(dāng)腸道菌群變化，腸道可發(fā)生免疫反應(yīng)，可釋放促炎細(xì)胞因子，腸道黏膜屏障功能也相應(yīng)受損，大大影響了通透性，更多的體液滲入腸內(nèi)，使糞便水分增多，可出現(xiàn)腹瀉癥狀。

NAFLD是一類代謝相關(guān)疾病，其病理改變主要為肝細(xì)胞的脂肪變性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明[9]腸道菌群在本病進(jìn)展過(guò)程中起著一定的作用,同時(shí)飲食結(jié)構(gòu)(高脂)的改變會(huì)使腸道菌群發(fā)生變化。劉志平等[10]也發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)與NAFLD患者血清胰高血糖素樣肽的水平降低有一定的關(guān)系。腸道菌群失衡后，會(huì)從增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)及能量攝入、影響膽汁酸及膽堿的代謝、內(nèi)源性乙醇的增多、胰島素抵抗的誘導(dǎo)等方面促進(jìn)NAFLD的發(fā)展。張丹琴等[11]在NAFLD患者糞菌群內(nèi)發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌、乳酸桿菌減少，而腸桿菌、腸球菌增多。同時(shí)有研究表明[12]腸桿菌和鏈球菌在NAFLD相關(guān)肝硬化患者糞菌群中含量增多，而雙歧桿菌在NAFLD相關(guān)肝癌患者糞菌群中含量減少；而唐新亞等[13]通過(guò)對(duì)30例NAFLD患者糞便菌群進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直腸真桿菌、乳酸桿菌與本病呈正比，多形擬桿菌、雙歧桿菌呈反比。以上結(jié)論均表明NAFLD與腸道菌群改變二者之間存在一定的關(guān)系。

4 中醫(yī)對(duì)NAFLD腸道菌群失調(diào)的認(rèn)識(shí)

4.1 病機(jī)一方面中醫(yī)認(rèn)為“飲食自倍，腸胃乃傷”，說(shuō)明飲食的不合理可引起腸胃的損傷。偏食肥膩之品是非酒精性脂肪性肝病的重要病因，肥膩之品多不容易被人體代謝，日久蓄積體內(nèi)，可化為“濁邪”，“濁邪”屬陰邪，易傷脾胃之“清陽(yáng)”，使得脾胃不能正常運(yùn)化，小腸的“泌清別濁”受到影響，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能也相應(yīng)失常，可出現(xiàn)溏泄、便秘等。另一方面，肝主疏泄，可調(diào)暢情志，長(zhǎng)期患病，情志不遂，導(dǎo)致肝之疏泄功能失職。《素問》中提及“夫百病生于氣也”，情志內(nèi)傷，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，大腸傳導(dǎo)功能無(wú)法正常進(jìn)行，無(wú)力推動(dòng)腸內(nèi)糟粕排出體外。故張曉等[14]主張可從調(diào)節(jié)脾胃、肝肺等氣機(jī)方面治療功能性便秘。其次“氣有余便是火”，肝郁日久可化火，易傷及體內(nèi)陰液，而大腸主津，腸失津液濡養(yǎng)，腸內(nèi)過(guò)于干燥，更不利于糟粕的排出；又如《類證治裁》中記載“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆…為飧泄”，肝之濁氣疏泄太過(guò)，下攻大腸，木亢乘土致大腸傳導(dǎo)失職，則發(fā)為泄瀉。本病日久易傷及脾胃，脾胃乃氣血生化之源，脾胃受損，失于運(yùn)化，水谷精微物質(zhì)得不到輸布，蓄積于腸腑，乃為泄瀉；肝脾不調(diào)，終累及于腎，腎為封藏之本，可司二便，大腸的傳導(dǎo)功能尚依賴于腎氣的固攝、推動(dòng)及腎陽(yáng)的溫煦，腎失封藏，腸腑傳導(dǎo)功能也受到影響，可表現(xiàn)為便秘或泄瀉。

4.2 治療《醫(yī)學(xué)入門》中提出“肝病宜疏通大腸”，中醫(yī)認(rèn)為治療肝病可從疏通大腸入手，現(xiàn)代很多學(xué)者將這一理念運(yùn)用于臨床，均獲得了不錯(cuò)療效，李全生教授[15]治療非酒精性脂肪肝時(shí)認(rèn)為“氣血不通”為本病主要病機(jī)，主張應(yīng)用“通”法，以使氣血調(diào)和；顧亞嬌等[16]提出非酒精性脂肪肝治療時(shí)可運(yùn)用通腑泄?jié)岬尼槾谭椒?。且中醫(yī)理論也主張“腑病以通為補(bǔ)”，即采用疏通之法，從而恢復(fù)人體正氣，“以通為補(bǔ)”理念在膽囊炎[17]、胃病[18]等的治療中也有相關(guān)應(yīng)用。而《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分杏涊d“通之之法，各有不同”，治療本病出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)癥狀，可采用“通”法，包括疏通氣機(jī)和通達(dá)腸腑氣血陰陽(yáng)，一方面使肝氣得舒，疏泄功能恢復(fù)正常，從而腸腑得以傳導(dǎo)；另一方面還須結(jié)合本病早中晚三期的氣滯、痰阻、血瘀不同病機(jī)，使腸腑氣血陰陽(yáng)相通，以恢復(fù)平穩(wěn)狀態(tài)。

5 結(jié)語(yǔ)

西醫(yī)對(duì)于本病臨床上出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)的治療主要為微生態(tài)制劑、益生元、合生元以及糞菌移植等，作用局部，短期療效可觀，但費(fèi)用較昂貴；而中醫(yī)藥治療本病[19，20]具有遠(yuǎn)期療效顯著、整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢(shì)，如郭宗超[21]用苓術(shù)二陳湯聯(lián)合西藥治療痰濕內(nèi)停型非酒精性脂肪性肝病，療效滿意；故運(yùn)用“肝與大腸相通”理論探討非酒精性脂肪性肝病腸道菌群失調(diào)的病機(jī)與治療，從而更好發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)。