傅聲濤 亓慧博

1 紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 紹興 312030

2 濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合院 山東 濟(jì)南 271100

咳嗽是兒科常見疾病，由于小兒臟腑嬌弱，易寒易熱，易虛易實(shí)，如辨證失誤，或見咳止咳，或過用苦寒等往往導(dǎo)致病情纏綿難愈。筆者就遇此情況，幸得以救誤，些許體會(huì)，記錄于下。

蔡某，女，6歲。2019年10月9日初診。主訴：反復(fù)咳嗽4月余?；純阂蚍磸?fù)感寒出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，咳嗽等癥狀，經(jīng)西醫(yī)治療后諸癥好轉(zhuǎn)，唯有咳嗽遷延不愈，經(jīng)親友介紹，轉(zhuǎn)而求診中醫(yī)。刻診：陣發(fā)性咳嗽，畏寒肢冷，面色微黃，鼻塞清涕，咽痛痰阻，動(dòng)則汗出，口不干，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。X線提示：胸肺未見明顯異常。西醫(yī)診斷：支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬風(fēng)寒襲肺。治以解表散寒，宣肺止咳。處方：桂枝、白芍、杏仁、半夏、蘇子各6g，桔梗、甘草、五味子各5g，生姜3g，大棗、厚樸、茯苓各10g。3劑。2019年10月14日二診：藥后微汗出，鼻塞流涕已愈，自汗減少，咳嗽稍緩，咽癢不適，口不干，二便暢，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。患兒母親訴其平素體弱，易感風(fēng)寒，咳嗽多以夜間為主，甚則不得安睡。處方：柴胡、黃芩、半夏、太子參、杏仁、半夏、蘇子各6g，五味子、甘草各5g，生姜3g，大棗、厚樸、茯苓各10g。5劑。2019年10月21日三診：藥后咳嗽未見明顯緩解，大便稀溏，日二三行，舌脈如前。處方：太子參、姜半夏、姜厚樸、苦杏仁各6g，茯苓、白術(shù)、炒白扁豆、桔梗、蜜冬花、蜜百部、陳皮各10g，白前、炙甘草各5g。5劑。五日后復(fù)診，患兒母親告知大便已止，咳嗽近3日未發(fā)。效不更方，再擬前法出入，以為病將痊愈，孰知咳又復(fù)發(fā)，筆者遂感黔驢技窮，將病患介紹至他院師處。一周后朋友告曰，汝師高明，患兒已愈。心中五味雜陳，請(qǐng)其取回師方，以便學(xué)習(xí)。師予下方：太子參15g，干姜、炙甘草、黑順片（先煎）、黃芩、五味子各6g，白術(shù)、柴胡、大棗、桂枝、白芍各9g，細(xì)辛1g。水煎服，日3次。患母稱此藥甚好，服藥第2天咳即大減，夜寐甚安。后以前方為底，稍事加減，調(diào)整數(shù)次，咳未再發(fā)。

按：初診時(shí)雖無(wú)惡寒發(fā)熱，頭身疼痛等癥，但見其有鼻塞，清涕，咽痛，汗出，考慮仍有寒邪在表，當(dāng)先解表散寒。故以桂枝加厚樸杏子湯外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)平咳喘；咽中痰阻，如物梗喉，予半夏厚樸湯，兩方合用，藥后表證悉除，咳嗽減緩?？紤]患兒平素體弱多病，二診改小柴胡湯加減以輔助正氣，不料卻致大便稀溏，又改參苓白術(shù)散化裁，一者健脾而止瀉，二者培土以生金，殊不知咳嗽仍未見痊愈。他日偶遇老師，談及此案，師曰：“汝思其脾肺虛冷否？”此之一語(yǔ)令人茅塞頓開。審而察之，此案辨證失誤因二診時(shí)見表證已解，咳嗽纏綿，未詳查病史，即辨證為邪在少陽(yáng)，而忽視了其反復(fù)感寒，寒邪日久入絡(luò)，已成脾肺虛寒之證，此時(shí)妄投柴胡湯，無(wú)異于雪上加霜，從而導(dǎo)致大便稀溏。三診亦然，參苓白術(shù)雖能健脾肺之氣，然不能除脾肺之寒，故而咳嗽依舊。反觀師方，亦用小柴胡湯，然以干姜易生姜，倍加太子參，取理中之意，再合附子直入中焦，暖脾散寒；又佐桂芍調(diào)營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)；稍兼細(xì)辛溫肺化飲。藥證相對(duì)，標(biāo)本兼顧，又何需杏仁、冬花之輩以致累事哉。