呂雅萍 馬 蕾 王德龍 龍惠珍

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

龍惠珍主任中醫(yī)師從事中醫(yī)脾胃病防治三十余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨龍師臨證，見其辨便秘型腸易激綜合征（IBS-C）病因病機(jī)之獨(dú)特，組方用藥“以常通變”，療效顯著，收獲頗豐。試淺析如下。

1 脾氣壅塞為其病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)據(jù)IBS-C臨床癥侯，將其歸屬于“便秘”“腹痛”等。多數(shù)醫(yī)家以“肝郁”為本病成因，大腸通降不利為其主要病機(jī)，治療以疏肝解郁、通腑降瀉為主[1-2]。然龍師臨證觀IBS-C患者常以大便秘結(jié)，時(shí)腹自痛，兼有情志不暢為主要癥侯，指出腸腑氣機(jī)不降為“標(biāo)”，其“本”在脾土壅滯。

時(shí)人多以為肝木乘土可致氣機(jī)不暢，故素有情志不遂責(zé)之肝，源起“肝主情志”，然中焦壅塞，升降失調(diào)，亦可致肝木氣郁不行，此謂“土壅木郁”。腸腑之氣與脾氣相通，而肝氣間而有之，不若脾氣主司腸腑氣機(jī)，故腑氣不通者，責(zé)之于脾，非獨(dú)于肝。龍師指出，情志不遂多由肝氣不疏，然非獨(dú)責(zé)之肝，勞思傷脾，忿怒傷肝。病有新舊之分、長短之別，忿怒之性暴戾，故而起病急驟，病去亦速，其證多實(shí)；勞思非日積不能成，久之暗耗心脾營血，亦阻氣機(jī)，脾氣壅滯則情志不遂，滿悶煩亂頻作，氣滯日久則腹?jié)M時(shí)痛，亦不能為胃行其津液，終致便干燥結(jié)，糟粕難出，而成便秘之病。故龍師認(rèn)為脾氣壅塞是IBS-C主要病因病機(jī)。

2 開郁潤脾法為其主要治法

IBS-C凡現(xiàn)郁證者，多以疏肝解郁、通腑降瀉為其主要治法。龍師認(rèn)為，若IBS-C患者表現(xiàn)為肝郁之證，可見心煩滿悶、胸脅脹痛等癥象，但僅憑情緒不寧，困于“肝主情志”之成見，陡然治以疏肝解郁法，常效果不佳。再者，理氣之品有耗氣傷津之弊。因此，龍師臨證主張有是證，用是方，靈活辨證施治，并根據(jù)IBS-C脾氣壅塞的病因病機(jī)，提出脾氣壅塞所致郁者，治法當(dāng)宜開郁，便干燥結(jié)者，又應(yīng)滋脾潤燥，故以開郁潤脾為主要治法。

3 疏脾潤腸方解析

龍師遵《素問·六元正紀(jì)大論》“土郁奪之”及朱丹溪“六郁”之教義，自創(chuàng)疏脾潤腸方。本方由越鞠丸化裁而成，以蒼術(shù)、香附、生白術(shù)、焦山梔、六神曲、黃芪、升麻、瓜蔞仁入藥。因川芎辛溫燥烈之性，恐傷陰分，故去而不用。因“蒼術(shù)能徑入諸經(jīng)，疏泄陽明之濕，通行斂澀，香附乃陰中快氣之藥，一升一降，故郁散而平”，故以蒼術(shù)、香附為君，運(yùn)脾宣陽，行氣開郁；臣以白術(shù)，生用鮮補(bǔ)而不滯膩，更具“緩脾生津”以復(fù)脾為胃行津之能；氣郁易生內(nèi)熱，焦山梔主“心中煩悶，胃中熱氣”，配伍香附，辛開苦降，清熱除煩，寓有“梔子豉湯”之意，共為臣藥；佐以黃芪、升麻，升舉中焦陽氣，瓜蔞仁潤燥通下，三者配伍，升降相因。諸藥合用，共奏疏脾潤腸之功。

4 病案舉隅

林某，女，59歲。2019年4月16日初診：患者近十年間大便三四日一行，便前感大腹脹痛，便干難解，甚則夾有血絲，自述腸鏡未見明顯異常。平素郁郁微煩，夜寐欠安，舌稍紅、苔薄黃膩，脈細(xì)弦。辨?。罕忝匦湍c易激綜合征。辨證：脾氣壅滯，津虧腸燥證。治擬開郁潤脾法，方以疏脾潤腸方加減。處方如下：蒼術(shù)、焦山梔各9g，香附、六神曲、黃芪、瓜蔞仁、枳殼、炒槐米、地榆炭、仙鶴草各10g，生白術(shù)、生龍骨、生牡蠣各30g，炒棗仁、忍冬藤各15g，升麻、豆蔻（后下）各6g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。二診：藥后解便較前通暢，夜寐較前改善，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)弦。上方加鮮生地、川石斛各12g。三診：藥后解便基本通暢，舌淡紅、苔薄膩，脈細(xì)滑。上方加厚樸9g。繼以原方加減治療3月鞏固療效。隨訪3月未復(fù)發(fā)。

綜上所述，龍師從脾氣壅滯論IBS-C，頗具特色。抓主癥，審病因，察病機(jī)，切中病之根，療效顯著。