羅佳瑤 李曉宇 余 東 方劍喬

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

腓總神經(jīng)麻痹（CPNP)是一種以足下垂、足及足趾不能背伸、走路呈跨越步態(tài)、小腿外側(cè)及足背部皮膚感覺異常的疾病，主要由外傷、代謝性疾病等因素使腓總神經(jīng)卡壓、損傷導(dǎo)致。目前治療包括手術(shù)與非手術(shù)治療，手術(shù)以神經(jīng)減壓或修復(fù)、神經(jīng)或肌腱轉(zhuǎn)移為主，適用于頑固性或有壓迫性腫塊、撕裂損傷導(dǎo)致的病例[1]，而非手術(shù)治療主要是藥物、針灸及物理療法等。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的特色外治療法，在CPNP的治療上具有安全綠色、經(jīng)濟(jì)有效、縮短病程的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)從其相關(guān)的經(jīng)脈、腧穴入手，深入分析針灸治療CPNP的理論基礎(chǔ),總結(jié)如下。

1 經(jīng)絡(luò)理論對(duì)針灸治療CPNP的意義

經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的內(nèi)在通路，具備向全身輸送營養(yǎng)物質(zhì)、維持臟腑生理機(jī)能的功能，《靈樞·本臟》所言：“經(jīng)絡(luò)者，所以行氣血而榮陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！薄秲?nèi)經(jīng)》中更是提出生命的存在取決于經(jīng)絡(luò)，疾病的發(fā)生與否在于經(jīng)絡(luò)的通與澀，治療的關(guān)鍵亦在于經(jīng)絡(luò)通暢的理論。CPNP病位在下肢筋脈肌肉，五臟虛損致氣血生化乏源，或是外傷等使局部瘀阻影響氣血運(yùn)行，都會(huì)導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)而廢用。由此可見，本病的產(chǎn)生與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，經(jīng)絡(luò)氣血的充盈、通暢對(duì)治療具有重要意義。

目前針灸正被廣泛運(yùn)用于治療神經(jīng)損傷類疾病，究其二者間的關(guān)系，從電針修復(fù)神經(jīng)的機(jī)制來看，有實(shí)驗(yàn)研究[2]表明，電針可以促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子-3的表達(dá)，抑制神經(jīng)元凋亡來促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)與再生。從經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)研究來看，有學(xué)者[3]認(rèn)為經(jīng)絡(luò)與神經(jīng)系統(tǒng)存在一定聯(lián)系，經(jīng)絡(luò)循行與神經(jīng)走行有吻合之處。如足三陽經(jīng)循行路線在腓總神經(jīng)（CPN）走行范圍內(nèi)。悉知同CPN有關(guān)的經(jīng)脈及其對(duì)下肢神經(jīng)支配的運(yùn)動(dòng)、感覺功能的影響，可利用經(jīng)絡(luò)感傳、運(yùn)行氣血的特點(diǎn)來營養(yǎng)神經(jīng)、濡養(yǎng)筋脈。

2 針灸治療CPNP的經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)

古醫(yī)籍中有諸多針灸治療本病的記載。治法上，《針灸甲乙經(jīng)》記載：“痿厥寒，足腕不收，躄、坐不能起，髀樞腳痛，丘墟主之?！薄夺樉拇蟪伞费浴梆粲袧駸?、有痰、有無血而虛、有氣弱、有瘀血，針中瀆、環(huán)跳，灸三里、肺俞”，指出痿證治療除針刺之外，當(dāng)用灸法。治療原則上，從《內(nèi)經(jīng)》的“治痿獨(dú)取陽明”到朱丹溪的“瀉南補(bǔ)北”法，再到葉天士“奇經(jīng)治痿”的思路，都為后世治療痿證積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代CPNP的針灸治療遵循古人治療原則，根據(jù)神經(jīng)走行與支配、經(jīng)脈循行、經(jīng)絡(luò)辨證、病變部位所在而選經(jīng)論治。

2.1 從足之三陽經(jīng)循經(jīng)論治：《素問·痿論篇》曰：“陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”陽明經(jīng)主胃，主運(yùn)化水谷精微并生成與運(yùn)行氣血。陽明在調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血的同時(shí)，可以濡潤骨節(jié)經(jīng)脈，主持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。此外根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行及解剖學(xué)，陽明經(jīng)與CPN大致相伴而行。CPN及其支配的肌肉得陽明經(jīng)氣血的充養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)自如，感覺正常。

除陽明經(jīng)外，也要重視其它陽經(jīng)。其一從經(jīng)脈循行入手。足少陽經(jīng)沿下肢外側(cè)中線，順著足背至第四趾外側(cè)；足太陽經(jīng)在下肢循行于后側(cè)和足外側(cè)部，二者循行經(jīng)坐骨神經(jīng)、CPN分布區(qū)域，可以主治本經(jīng)所過部位的病證。其二從經(jīng)絡(luò)病候分析?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，指出?jīng)絡(luò)病候除本身的虛實(shí)變化之外，必會(huì)累及臟腑器官、皮肉筋骨。足少陽“是主骨所生病者……膝外至脛，絕骨，外踝前，及諸節(jié)皆痛，小趾次趾不用”。足太陽主治筋所發(fā)生的疾病，如小腿肚等部位疼痛，足小趾不能活動(dòng)。二者主治病候同CPNP癥狀相符。其三從古籍討論?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！睆堉韭斦J(rèn)為陽氣是水谷精華，柔之陽氣為陽氣之初始，屬少陽，又因少陽主筋，可以養(yǎng)筋骨[4]。王冰注解為“然陽氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣，外為柔軟，以固于筋”，陽氣可以溫養(yǎng)堅(jiān)固筋腱。《素問·熱論》中提及“巨陽為諸陽主氣”，而巨陽屬太陽。故此，少陽之氣和太陽之氣均可柔潤筋骨。楊繼洲言“寧失其穴，勿失其經(jīng)”，所以從足三陽經(jīng)循經(jīng)論治對(duì)CPNP的治療有重要意義。

2.2 從肝、脾、腎三經(jīng)辨證論治：肝主筋、藏血，肝血充足，筋得其養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)靈活。脾屬后天之本，是氣血化生之源。脾主肉，肌肉健碩、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)需要脾所運(yùn)化的水谷精微的充養(yǎng)。“痿厥”是腎經(jīng)所生病，因腎主骨生髓，腎精乃先、后天之精，腎精充足，骨骼肌肉健碩。基于肝腎同源的機(jī)理，肝血與腎精相互化生，共同滋養(yǎng)筋脈。痿證以虛為本，病程遷延，肝腎陰虛、脾胃虛弱貫穿疾病始終，治療時(shí)兼以扶正補(bǔ)虛。

2.3 從經(jīng)筋病位論治：CPNP在痿證中當(dāng)屬“筋痿”，是十二經(jīng)筋病變。經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)的功能，其常于氣血深聚的四肢關(guān)節(jié)、肌肉豐厚處結(jié)聚成為經(jīng)筋節(jié)點(diǎn)。經(jīng)筋為病，多屬拘攣、疼痛、弛緩，CPNP有類似臨床表現(xiàn)。足之三陽筋均起于足趾，向上行于外踝、足背處，結(jié)于膝部。依據(jù)“病在筋，調(diào)之筋”治則，治療可從足之陽筋入手以解除經(jīng)筋病灶對(duì)神經(jīng)的卡壓。

3 針灸治療CPNP的腧穴基礎(chǔ)

腧穴即孔穴，《千金翼方》指出：“凡孔穴者，是經(jīng)絡(luò)所行往來處，引氣遠(yuǎn)入抽病也?！闭f明穴位是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，施以針、灸可以激發(fā)臟腑經(jīng)氣，調(diào)整虛實(shí)，祛病除邪。現(xiàn)代學(xué)者也認(rèn)為，穴位物質(zhì)形態(tài)的主導(dǎo)物質(zhì)是神經(jīng)，大多數(shù)穴位位于神經(jīng)干或神經(jīng)周圍，皮神經(jīng)或交感神經(jīng)是穴位針感傳導(dǎo)的物質(zhì)基礎(chǔ)[5]。臨床選穴以局部、循經(jīng)、辨證三種為主。

3.1 局部選穴：局部取穴體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律。由于CPN在腓骨小頭處的位置表淺，易受損，針刺局部穴位有直達(dá)病所之效。陽陵泉又名“筋會(huì)”，《靈樞·邪氣藏府病形》云“筋急，陽陵泉主之”，有濡潤經(jīng)筋之功。樓新法等[6]發(fā)現(xiàn)，本穴區(qū)布有扇形分布的CPN肌脛骨前肌支和膝關(guān)節(jié)支，后下方為腓深神經(jīng)肌腓骨管段和腓淺神經(jīng)。故陽陵泉是治療本病的首選穴。

3.2 循經(jīng)取穴：循經(jīng)取穴是諸多醫(yī)家重視的取穴方法，《針灸大成》中提出“病隨經(jīng)所在，穴隨經(jīng)所選”的觀點(diǎn)。在CPN損傷的遠(yuǎn)端，循三陽經(jīng)路線取相應(yīng)穴位，循經(jīng)感傳而達(dá)氣至病所之目的。丘墟為膽經(jīng)原穴，是臟腑原氣輸注、經(jīng)留的部位，同時(shí)其位于外踝前下方，為腓淺神經(jīng)支配區(qū)域，可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑氣血。有研究表明[7]，刺激丘墟穴，可改善偏癱患者踝背屈功能。懸鐘屬八會(huì)穴之髓會(huì)，可補(bǔ)髓壯骨，多用于治療運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾患，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》有治“筋攣，足不收履”的記載。解溪位于踝背關(guān)節(jié)橫紋中央，拇長伸肌與趾長伸肌之間，針刺可以刺激主導(dǎo)踝背屈活動(dòng)功能的肌群產(chǎn)生收縮，改善足下垂癥狀。

3.3 辨證取穴：臨床上單純根據(jù)癥狀常無法辨別其病位所在，需要顧及兼證，察之舌苔脈象，辨明臟腑虛實(shí)寒熱，從整體把握疾病的性質(zhì)。CPNP與機(jī)體氣血虧損、宗筋失于濡養(yǎng)有關(guān)。足三里是陽明經(jīng)經(jīng)氣的樞紐，三陰交是三陰經(jīng)交會(huì)穴，二者具有補(bǔ)益氣血之用，能改善受損神經(jīng)的血供，促進(jìn)皮膚感覺、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。肝氣失調(diào)也是氣血運(yùn)行障礙的因素。太沖可調(diào)達(dá)肝氣，使肝血發(fā)揮濡養(yǎng)宗筋的作用。濕熱浸淫筋脈，久則阻礙氣血運(yùn)行，脾經(jīng)合穴陰陵泉五行屬水，刺之施以瀉法，具備清熱利濕、通利筋脈的功效。根據(jù)證型不同，在主穴的基礎(chǔ)上加用配穴，旨在治病求本：濕熱浸淫型，可見肌肉腫脹麻木，選陰陵泉、脾俞、三陰交以清利濕熱；氣血虧虛型，多伴有肌肉萎縮，加用足三里、三陰交、血海等補(bǔ)益氣血；氣滯血瘀型，取太沖等行氣腧穴，以起到氣行血行之效。

4 結(jié)語

針灸治療CPNP從經(jīng)絡(luò)循行入手，注重辨證，結(jié)合解剖學(xué)以把握病位之所在，并根據(jù)虛實(shí)寒熱靈活選穴施術(shù)，既可解除病灶，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，又可調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí)，標(biāo)本兼治。