曾 敏 王孟清

生石膏歸肺、胃二經(jīng)，味辛、甘，性寒，具有清熱瀉火、除煩止渴功效?！侗静輦湟吩唬骸昂芮鍩峤祷穑聊馨l(fā)汗解肌，甘能緩脾益氣、生津止渴”，生石膏配伍或單獨(dú)使用，都能取得良好的療效。王孟清教授為湖南省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，對(duì)小兒肺系、脾系疾病的防治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸在跟診期間見識(shí)到王孟清教授在臨床診治中使用生石膏，尤其在小兒肺系、脾系疾病中應(yīng)用甚多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 肺系疾病

1.1 小兒外感發(fā)熱小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，為稚陰稚陽之體，易感受外邪，侵犯肺衛(wèi)，束于肌表，郁于腠理，正邪交爭，則見發(fā)熱。治療上以解表、清熱、瀉火為治法。王孟清教授認(rèn)為生石膏涼而能散，有透表解肌之力，在清解熱邪同時(shí)又有透邪外出之勢(shì)，而無郁邪之弊，因而治療外感發(fā)熱時(shí)效果甚好?，F(xiàn)代藥理研究亦表明生石膏能抑制發(fā)熱時(shí)興奮的體溫中樞，具有良好的退熱作用[1]。

醫(yī)案1：章某，男，2歲8個(gè)月。就診時(shí)間：2020年8月3日。主訴：發(fā)熱2 d。病史：患者2 d前因受風(fēng)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)40.6 ℃，惡寒，無抽搐、咳嗽等癥，服用“布洛芬”后(具體用量不詳)，體溫降至38 ℃，后又反復(fù)發(fā)熱?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱(37.8 ℃)，流少許膿涕，打噴嚏，乏力，無咳嗽咳痰，精神狀態(tài)一般，納寐欠佳，大便1 d一次，質(zhì)偏干，小便調(diào)。查體：咽心肺未見明顯異常，舌淡紅，苔薄黃，指紋淡紫于風(fēng)關(guān)。診斷：感冒；辨證：風(fēng)熱感冒；治法：辛涼解表；方用銀翹散合石膏加減。處方：金銀花、連翹、青蒿、柴胡、荊芥各6 g，薄荷3 g，生石膏15 g，蘆根10 g，香薷2 g，牛蒡子6 g，桔梗3 g，淡竹葉5 g，甘草3 g。共4劑，顆粒劑沖服，日1劑，早晚2次溫服。服用4劑后癥狀消失，病愈。

按：組方以銀翹散為基礎(chǔ)，隨證加減。王孟清教授重用生石膏以解肌除熱，配以柴胡加強(qiáng)清熱之力；發(fā)病正值暑月，加以青蒿、香薷清熱化濕；合以蘆根增生津止渴之功，使熱退而無傷津之害；與發(fā)散藥配伍合用，使邪外達(dá)而不內(nèi)郁。

1.2 肺炎喘嗽肺為華蓋，主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛。明代醫(yī)家萬全指出“肺為嬌臟，難調(diào)而易傷也”，小兒肺臟嬌嫩、衛(wèi)外功能不固，抵御外邪能力較弱，加之寒熱不能自調(diào)、飲食不當(dāng)，均易導(dǎo)致肺氣失于宣降，肺氣郁閉，而發(fā)展成肺炎喘嗽。臨床上常以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻扇、痰鳴為主要癥狀；治以宣肺開閉、化痰平喘。對(duì)于痰熱閉肺之肺炎喘嗽，王孟清教授常用麻杏石甘湯加減，且重用生石膏以清肅肺熱而止咳平喘。現(xiàn)代藥理研究表明，硫酸鈣為生石膏主要成分，內(nèi)服生石膏后，一部分鈣鹽被體內(nèi)吸收使血鈣濃度上升，減輕血管通透性，而具有消炎的作用[2]。

醫(yī)案2：徐某，女，9個(gè)月27天。就診時(shí)間：2019年12月7日。主訴：咳嗽1周、間斷發(fā)熱5 d。病史：患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，喉中有痰，無鼻塞、流涕，后繼出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3 ℃，嗜睡，精神較差，服用退熱藥后，體溫正常，后又間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.3 ℃～37.8 ℃。現(xiàn)癥見：發(fā)熱(體溫37.5 ℃)，咳嗽，咳聲重著，喉中有痰，夜寐安，納食欠佳，小便黃，大便調(diào)。查體：咽、心未見明顯異常，雙肺聞及散在濕啰音，舌紅，苔黃微膩。診斷：肺炎喘嗽；辨證:痰熱閉肺；治法:清熱滌痰、開肺定喘；方用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：蜜麻黃1 g，杏仁5 g，生石膏10 g,甘草3 g，前胡5 g，大棗5 g，葶藶子3 g，紫蘇子5 g，桑白皮5 g，荊芥5 g，款冬花5 g，射干3 g，麥芽10 g。共4劑，顆粒劑沖服，日1劑，早晚2次服用。服用4劑后，未見發(fā)熱，偶見咳嗽，未聞及啰音，繼服用他方治療。

按：王孟清教授認(rèn)為石膏為甘寒之品，質(zhì)重而降，以清瀉肺熱；麻黃善搜肺風(fēng)，具有瀉肺定喘之功，蜜制緩其辛散之力而強(qiáng)其潤肺止咳之用，以宣肺止咳平喘；杏仁苦降疏利肺氣。麻黃與生石膏配伍，清解肺熱而不涼遏，宣肺平喘而不助熱；杏仁配生石膏，清肅協(xié)同。三者合用，宣降相合，使肺氣通利，無壅遏之弊。

1.3 哮喘小兒肺、脾、腎常不足，脾氣不足，水濕運(yùn)化失常，聚水濕為痰，故脾為生痰之源；肺主通調(diào)水道，肺氣不利，宣降失常，通調(diào)失司，無法正常宣布津液，則聚成痰液，故肺為貯痰之器；腎氣不足，失于溫煦，水液不化，聚而成痰?！兜は姆ā分兄赋鱿l(fā)病要專注于痰；《證治匯補(bǔ)·哮病》：“內(nèi)因有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。夙痰內(nèi)伏，外因誘發(fā)，或正虛痰伏、先天稟賦異常，而致痰氣交阻，搏于氣道，宣降不利，氣逆而上，而見氣喘哮鳴、呼吸困難、咳嗽等癥?！睹t(yī)別錄》載石膏：“止消渴煩逆，腹脹暴氣，喘息咽熱”，生石膏主入肺經(jīng)，以清熱為長，為清肺熱壅盛之要藥，常與麻黃、杏仁配伍清熱瀉肺，止咳平喘。

醫(yī)案3：曾某，男，3歲11個(gè)月。就診時(shí)間：2020年9月7日。主訴：間斷咳嗽1個(gè)月余，加重2 d。病史：患兒1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，晨起及入睡前咳甚，痰少未咳出，于當(dāng)?shù)卦\所就診，予中藥內(nèi)服后(具體不詳)，咳嗽癥狀較前減輕，次數(shù)減少。2 d前因天氣變化，咳嗽加重，伴氣促喘息。現(xiàn)癥見：咳嗽，氣促喘息，無發(fā)熱惡寒、鼻翼扇動(dòng)，流少許膿涕，納可，夜寐不安，易驚醒，夜間汗出，入睡時(shí)尤甚，小便調(diào)，大便2 d一次，質(zhì)軟。查體：咽心未見明顯異常，雙肺呼吸音粗，左肺滿布干啰音，舌紅，苔黃。輔助檢查：肺功能：中度阻塞性肺功能障礙。診斷：哮喘；辨證：發(fā)作期(熱哮證)；治法：清肺滌痰，止咳平喘；方用定喘湯合石膏加減。處方：白果3 g，蜜麻黃2 g，款冬花6 g，法半夏5 g，桑白皮6 g，葶藶子5 g，紫蘇子6 g，生石膏10 g，射干5 g，前胡6 g，杏仁6 g，辛夷5 g，細(xì)辛1 g，甘草3 g。共7劑，顆粒劑沖服，日1劑，早晚2次服用。并輔以丙酸氟替卡松吸入劑行霧化治療，每日2次，每次1噴。7劑服用后復(fù)診，未見氣促喘息，仍有咳嗽，喉中有痰，繼予他方治療。

按：方中加用生石膏清瀉肺熱以定喘，蜜麻黃宣散肺邪以平喘，二者合用，清熱定喘而無涼遏之弊，宣肺平喘而不助熱；白果收斂肺氣而定喘；杏仁宣降肺氣以平喘；宣降、散收相合，利肺主開闔之職，氣機(jī)通暢而痰消，痰消則息平。

2 脾系疾病

2.1 口瘡《諸病源候論》中提及 “手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌，足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口，臟腑熱盛，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”，口為脾之竅，舌為心之竅，諸經(jīng)皆匯于口，心脾二經(jīng)蘊(yùn)熱，或陰虛火旺，復(fù)感外邪，上壅口舌而致口瘡。在八綱辨證中，首先需辨虛實(shí)，后結(jié)合臟腑辨證，火熱為該病的病理因素，有實(shí)熱、虛熱之分，實(shí)者病位多在心脾，虛者病位多在腎，因而在治療上實(shí)者治以清心瀉脾、清熱解毒；虛者治以滋陰降火、引火歸原[3]。生石膏味甘，甘入脾，具有清熱瀉火、除煩止渴之用，配伍應(yīng)用除心煩而瀉脾熱。

醫(yī)案4：熊某，女，4歲8個(gè)月。就診時(shí)間：2020年9月12日。主訴：口腔生瘡10余日。病史：患者10 d前無明顯誘因出現(xiàn)口腔生瘡，自覺灼熱疼痛，不欲納食，予西瓜霜噴劑治療后，疼痛稍有緩解，未完全治愈，又長新瘡?，F(xiàn)癥見：口腔生瘡，伴有疼痛，喉嚨稍癢，無發(fā)熱，手足未見皰疹，偶有噴嚏，納差，平素嗜食辛辣之品，易上火，夜間汗出多，晨起口氣重，小便黃，大便1～2 d排一次，質(zhì)干。既往史：皰疹性口齦炎病史。體查：口腔內(nèi)生瘡，色黃白，周圍黏膜色紅赤，咽紅，心肺未見明顯異常，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。診斷：口瘡；辨證：心脾積熱證；治法：清心瀉脾、清熱解毒；方用清熱瀉脾散加減。處方：生石膏10 g，黃芩5 g，黃連2 g，土茯苓10 g，淡竹葉5 g，薏苡仁10 g，廣藿香6 g，防風(fēng)5 g，煅牡蠣10 g，梔子5 g，薄荷10 g，山楂10 g，甘草3 g。共7劑，顆粒劑沖服，日1劑，早晚2次服用；輔以開喉劍噴霧治療。服用7劑后，患者病愈。

按：心脾積熱，舌為心之竅，心經(jīng)郁熱則口腔生瘡而小便黃；口為脾之竅，脾經(jīng)生熱則口腔生瘡而口氣重、大便干。生石膏瀉火除煩，與黃連、梔子、淡竹葉合用清心除煩，與黃芩合用散脾經(jīng)郁熱，熱除而瘡自愈，癥自消。

2.2 便秘便秘是小兒常見脾系病證，可見于任何年齡段，臨床上以大便秘結(jié)不通、排便時(shí)間延長、排便次數(shù)減少及欲大便而艱澀不暢為主癥。《儒門事親》云：“胃為水谷之海，日受其新以易其陳，一日一便，乃常度也”，一日一便是人之常態(tài)，若數(shù)日一便甚未便乃為病態(tài)?！按竽c者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，大腸以通為用、以降為順，具有傳導(dǎo)糟粕功能，并依賴于肺氣肅降、肝氣疏泄、脾胃升降相合、腎臟氣化溫煦，其他臟腑功能失司，可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失常而致便秘。在《傷寒論》中，便秘有陰結(jié)、陽結(jié)、脾約、津竭之分；《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》則將便秘分為風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘；在《醫(yī)學(xué)心悟》中，便秘分為實(shí)秘、虛秘、冷秘、熱秘；歷代古籍對(duì)便秘分類有不同記載，但總分于實(shí)秘、虛秘兩類，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，皆以通為用[4]。生石膏質(zhì)重而降，使胃腸實(shí)熱下泄，味甘，性寒，甘寒生津養(yǎng)陰，使大便軟化而出，對(duì)于熱實(shí)秘有良好的治療效果。

醫(yī)案5：郭某，男，2歲7個(gè)月。就診時(shí)間：2020年7月10日。主訴：大便秘結(jié)2個(gè)月余。病史：患者2個(gè)月前出現(xiàn)大便秘結(jié)，4～5 d排一次，質(zhì)干，自行吃香蕉、火龍果后未見改善，繼而患兒出現(xiàn)腹脹，予開塞露通便，現(xiàn)患兒大便不易排出，4～5日一次，質(zhì)干，無便血、腹痛，納差，晨起有口氣，小便黃。查體：咽心肺未見明顯異常，腹軟，未觸及明顯包塊，舌紅，苔黃稍膩。診斷：便秘；辨證：燥熱便秘。治以清熱潤腸通便；方用麻子仁丸加減。處方：火麻仁10 g，枳實(shí)6 g，大黃3 g，瓜蔞仁5 g，厚樸5 g，杏仁6 g，白芍10 g，當(dāng)歸5 g，麥芽10 g，萊菔子6 g，生石膏10 g，白術(shù)10 g，胡黃連3 g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚2次溫服。服用7劑后復(fù)診，大便秘結(jié)情況好轉(zhuǎn)，為1～2 d排一次，質(zhì)先硬后軟，繼予上方12劑鞏固服用。

按：方中以麻子仁丸為基礎(chǔ)方，加用生石膏清瀉陽明實(shí)熱、生津養(yǎng)陰增液。方中生石膏合以麻子仁潤腸通便；合以大黃瀉熱通便；合以杏仁肅降肺氣而通腸。王孟清教授治療便秘患兒，熱甚者，生石膏常不予先煎，以加強(qiáng)清熱之力，熱去而不傷液，燥熱除而大便自通。

2.3 積滯積滯又稱為“食積”“食滯”“乳積”“乳滯”“傷食”，以不思飲食、脘腹脹滿、嘔吐、噯氣吞酸、大便不調(diào)為特征?！痘钣仔臅吩疲骸皨牒⑺挤e證，皆因乳哺不節(jié)，過餐生冷堅(jiān)硬之物，脾胃不能克化，積停中脘”“有食飽傷脾，脾氣稍虛，物難消化，留而成積”，乳食不節(jié)，脾胃受損，運(yùn)化、升降失司，宿食內(nèi)停，積而不化，滯而不行，終成積滯，或患兒素體先天稟賦不足，脾胃虛弱，納化失和，食聚成積，可出現(xiàn)虛中夾實(shí)之證。積滯中脘，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)壅遏，郁而化熱，出現(xiàn)積滯化熱之癥[5]，如手足心熱、煩躁易怒、夜臥不安、磨牙等。治療上實(shí)者以消食導(dǎo)滯為主，虛實(shí)夾雜者以消補(bǔ)兼施為主?！端庤b》記載石膏“瀉胃火極靈。不時(shí)食積痰火殊效……除胃熱，奪甘食”，生石膏疏散脾胃郁熱，清化食積之熱，配伍消食藥物，熱除積消，食欲自復(fù)。

醫(yī)案6：謝某，女，8歲。就診時(shí)間：2020年8月4日。主訴：磨牙1個(gè)月，加重1周。病史：患兒1個(gè)月前出現(xiàn)夜間磨牙，服用健胃消食片后癥狀有所緩解。近1周來夜間磨牙次數(shù)頻繁，服用助消化藥物后未見明顯改善，伴有納食不香，食量減少，時(shí)有腹脹不適，呃氣，口氣重，寐可，大便1～2 d排一次，質(zhì)黏膩，小便調(diào)。查體：咽心肺未見明顯異常，舌紅，苔黃，脈數(shù)。診斷：積滯；辨證：食積化熱；治以清熱瀉火，消積導(dǎo)滯。方用涼膈散加減。處方：梔子5 g，連翹6 g，桔梗3 g，黃芩3 g，薄荷3 g，淡竹葉5 g，甘草3 g，山楂10 g，牛蒡子6 g，煅牡蠣(先煎)10 g，六神曲10 g，牡丹皮6 g，廣藿香6 g，土茯苓6 g，生石膏(先煎)10 g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚2次溫服。服用7劑后復(fù)診，磨牙次數(shù)明顯減少，仍有口氣，繼予上方7劑服用鞏固。

按：患兒食積而化熱，熱郁中、上二焦，熱不得散，而致磨牙、納食不香等癥。該處方以涼膈散為基礎(chǔ)方，清瀉脾胃積熱?！夺t(yī)方集解》載本方有石膏，其清胃之力更強(qiáng)。方中應(yīng)用生石膏清散郁熱、生津除煩，配以健胃消食之山楂、神曲及對(duì)癥用藥，共奏清熱導(dǎo)滯之效，熱散而癥平，食欲自復(fù)。

王孟清教授認(rèn)為治病要窮其理，變其法，探病之因、病之機(jī)，辨證施治，方、藥、證相合，融會(huì)貫通，方見其效。本文根據(jù)生石膏的性味歸經(jīng)及功效，結(jié)合小兒肺系、脾系常見疾病的病因、病機(jī)，闡明王孟清教授應(yīng)用生石膏治療小兒外感發(fā)熱、肺炎喘嗽、哮喘、口瘡、便秘、積滯的經(jīng)驗(yàn)，為臨床應(yīng)用生石膏提供參考。