趙 兵 李景婭 王 浩 和 晶 許 丹 陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校附屬醫(yī)院麻醉科,河北省石家莊市 050041

1 病例資料

患兒男，2019年10月26日出生?；純杭议L(zhǎng)發(fā)現(xiàn)肉眼血尿5d，伴食欲減退及尿量減少，于2020年6月19日入院(7個(gè)月23d)。入院后查CT示：(1)右輸尿管上段結(jié)石，(2)左輸尿管多發(fā)結(jié)石，(3)右腎結(jié)石，(4)雙腎積水。入院查體：體溫37.7℃，脈搏126次/min，呼吸20次/min，體重6kg，身高73cm。一般情況較好，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。輔助檢查血凝正常，電解質(zhì)鈣1.36mmol/L，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.19×109/L，淋巴細(xì)胞67.94%，余未見明顯異常。患兒明確診斷后，為解除梗阻，于當(dāng)日入手術(shù)室實(shí)施經(jīng)尿道輸尿管鏡雙側(cè)輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)+經(jīng)尿道輸尿管鏡雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)。麻醉前給藥阿托品0.12mg，麻醉誘導(dǎo)5%的七氟醚和100%氧氣半緊閉吸入，新鮮氣體流量設(shè)定為6L/min，6μg(1μg/kg)瑞芬太尼用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1ml，經(jīng)鼻腔滴入，5%七氟醚誘導(dǎo)3min后置入1.5#喉罩，麻醉維持停七氟醚吸入，給予丙泊酚[4mg/(kg·h)]泵注，舒芬太尼0.2μg/kg分次靜注，術(shù)中吸氧并保留自主呼吸。手術(shù)持續(xù)40min，術(shù)畢前5min停麻醉藥，術(shù)畢后5min患兒清醒，拔除喉罩，麻醉恢復(fù)順利。該患兒于2020年7月2日(8個(gè)月5d)入手術(shù)室行右腎結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)。一般情況較好，體重6.5kg，術(shù)前準(zhǔn)備情況同前，4.0#氣管導(dǎo)管置入行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)靜注舒芬太尼2μg、異丙酚20mg、順式阿曲庫銨2mg行氣管插管。異丙酚5mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵注加1%七氟醚吸入維持麻醉。沖擊波碎石術(shù)持續(xù)30min，停七氟醚吸入和靜脈全麻藥泵注后15min患兒清醒，拔除導(dǎo)管，麻醉恢復(fù)滿意。

該患兒于2020年8月7日(9個(gè)月11d)入手術(shù)室行經(jīng)尿道輸尿管鏡雙輸尿管檢查+拔出雙側(cè)輸尿管支架。一般情況同前，體重7kg，術(shù)前準(zhǔn)備情況同前，4.0#氣管導(dǎo)管置入行全身麻醉?；純赫T導(dǎo)前給予地塞米松5mg靜注，麻醉誘導(dǎo)、維持用藥及劑量同7月2日全身麻醉。手術(shù)時(shí)間10min，麻醉恢復(fù)過程中患兒自主呼吸恢復(fù)、吞咽反射出現(xiàn)后，突然出現(xiàn)呼吸困難，SpO2急劇下降至70%～80%，麻醉機(jī)輔助呼吸阻力較大，吸痰管導(dǎo)管置入障礙，緊急拔出導(dǎo)管，面罩純氧加壓給氧后癥狀緩解，待患兒完全清醒后安返病房。該患兒于2020年8月14日(9個(gè)月18d)入手術(shù)室行右輸尿管上段結(jié)石、右腎結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)。體重7.5kg，4.0#氣管導(dǎo)管置入行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)、維持方法及劑量同7月2日全身麻醉，麻醉恢復(fù)滿意。

該患兒于2020年9月2日(10個(gè)月5d)入手術(shù)室行經(jīng)尿道輸尿管鏡右輸尿管檢查+經(jīng)尿道輸尿管鏡右輸尿管支架置入術(shù)。體重8.5kg，4.0#氣管導(dǎo)管置入行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)、維持方法及劑量同7月2日全身麻醉，麻醉恢復(fù)順利?；純?d后痊愈出院。

2 討論

嬰兒行腎、輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)，短期(3個(gè)月內(nèi))連續(xù)實(shí)施5次全身麻醉?，F(xiàn)就其麻醉選擇及麻醉中的管理分析如下：(1)嬰兒首次全麻中采用喉罩麻醉，保留自主呼吸，小劑量靜脈全麻藥維持，麻醉蘇醒迅速。喉罩屬聲門上通氣裝置，有效結(jié)合了氣管插管、面罩雙重優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)氣管插管其對(duì)咽喉部的刺激明顯減輕，減少了應(yīng)激反應(yīng)。喉罩麻醉可縮短康復(fù)進(jìn)程，保障臨床安全。(2)喉罩麻醉誘導(dǎo)中，在不使用肌松藥時(shí)置入喉罩，采用高濃度七氟醚肺活量法吸入誘導(dǎo)技術(shù)，并輔以瑞芬太尼鼻內(nèi)給藥技術(shù)(1μg/kg鼻內(nèi)瑞芬太尼滴注)提供了理想的喉罩置入條件，誘導(dǎo)時(shí)患兒無嗆咳、吞咽及劇烈肢體運(yùn)動(dòng)，效果滿意。這與張良振等[1]觀察在5%七氟醚麻醉誘導(dǎo)下，1μg/kg鼻內(nèi)瑞芬太尼滴注可作為成功置入喉罩的最佳劑量相一致。(3)嬰兒第2、3、4、5次全麻中采用氣管插管全身麻醉，麻醉恢復(fù)較滿意。但在第3次全麻中，發(fā)生了呼吸系統(tǒng)意外，為導(dǎo)管內(nèi)徑小，分泌物、黏痰形成的痰痂牢固地粘在導(dǎo)管尖端形成活瓣，造成氣道不完全性梗阻所致，迅速拔管并面罩加壓給氧是搶救成功的關(guān)鍵。由于嬰幼兒呼吸道黏膜下組織脆弱，麻醉誘導(dǎo)、維持及恢復(fù)期易受插管和導(dǎo)管的損傷[2]，一旦發(fā)生可導(dǎo)致水腫或者呼吸道不暢，也應(yīng)注重加強(qiáng)防范。