謝夢蝶 郭茜鳳 唐 菊

卵巢早衰(Premature ovarian failure，POF)也被稱為絕經(jīng)早衰，被定義為40歲以前的更年期，閉經(jīng)4個(gè)月以上，2次月經(jīng)間隔1個(gè)月以上，F(xiàn)SH>40U/L，伴LH升高，雌激素降低和圍絕經(jīng)期癥狀。這種情況可以是自然的，也可以是醫(yī)源性的，它影響著1%的40歲以下的婦女和0.1%的30歲以下的婦女，流行病學(xué)調(diào)查顯示卵巢功能早衰發(fā)病率在一般人群中是0.9%～3%，在閉經(jīng)者中占2%～10%。在大部分POF病例中，發(fā)病機(jī)制很模糊，可能是抑制素B突變、染色體異常(特別是X染色體)、酶缺陷、卵泡刺激素基因受體基因多態(tài)性等，不管是哪種病因造成，卵巢中卵母細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的凋亡都是POF發(fā)病的關(guān)鍵因素，POF頻發(fā)的癥狀是繼發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)過少，伴有血管舒縮癥狀、陰道干燥、性欲減退、關(guān)節(jié)疼痛等[1-3]。這幾年，西醫(yī)對此并無很有效的治療手段，激素替代療法是目前最主要的，激素替代療法雖然可以緩解女性的相關(guān)臨床癥狀，但這種療法不僅對身體造成很大的負(fù)面影響，而且對想要生育的女性并無明顯的作用[4]，中醫(yī)對卵巢早衰的治療效果，相對于西醫(yī)的治療效果要更明顯，對身體的負(fù)面影響效果要更小，中醫(yī)治療方法是多種多樣的，如中藥的各種劑型，或者外治法(針刺、艾灸等)，中醫(yī)治療重在治本調(diào)經(jīng)以及標(biāo)本兼治[5]，所以中醫(yī)在這一病的治療上有突出的優(yōu)勢。

1 卵巢早衰在中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)

中國古代文獻(xiàn)中并沒有提到名詞——“卵巢”，但提到“胞脈”這一名詞，解釋為附著在子宮上的脈絡(luò)，也就是說中醫(yī)上的“胞脈”和西醫(yī)上的“卵巢”，兩者并無不同。齊玉等[6]醫(yī)家認(rèn)為卵巢排出卵子后，形似中空，屬于“腑”的范疇，卵巢又能儲(chǔ)藏卵泡，相當(dāng)于“臟的儲(chǔ)藏精氣”，跟“臟”的功能很相近，既排泄又儲(chǔ)藏，具有藏泄功能，又屬于“奇恒之腑”的范疇，沈劼認(rèn)為“早衰”一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，解釋為一個(gè)人的機(jī)能提前衰竭。中醫(yī)雖無“卵巢早衰”這一病名，但從其臨床發(fā)病特點(diǎn)可以從中醫(yī)古籍中找到相似之處，屬“血枯”“不孕”“經(jīng)水早斷”等范疇，又跟“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“經(jīng)水不通”“月經(jīng)過少”“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡炔∠嗨啤Ｉ騽耓7]又闡述了從古至今(先秦兩漢時(shí)期、隋唐時(shí)期、宋金元時(shí)期、明代、清代及近代)“卵巢早衰”這一病的治療及用藥特點(diǎn)，所以進(jìn)一步證明了“卵巢早衰”在古代中醫(yī)及現(xiàn)代中醫(yī)上都有一些重要的痕跡。

2 卵巢早衰的病因病機(jī)及辨證分型

2.1 病因病機(jī)冒湘琳等[8]醫(yī)家從《素問·上古天真論》中認(rèn)為卵巢早衰的病因病機(jī)主要因素是因?yàn)槟I虛，腎為先天之本，主生殖，主藏精，腎中精氣是使胞宮行經(jīng)的決定因素，也是使胞脈養(yǎng)優(yōu)勢卵泡的重要因素。若腎虛，精氣不足，則無以化生，無以滋養(yǎng)胞宮胞脈，天癸不至，任脈不通，則月事不下；進(jìn)一步闡述肝郁是促進(jìn)因素，肝氣郁結(jié)，致使氣滯血瘀，不能濡養(yǎng)胞脈；而又認(rèn)為心脾氣虛是重要因素，心腎不調(diào)，水火不濟(jì)，君火相火，不安相位，腎水不足，無法安其心火，心火亢盛，下吸腎水，致使腎水枯竭，脾虛也成為卵巢早衰不可或缺的因素，《景岳全書》云:“倉稟薄則化源虧而沖任窮也”。齊玉[6]認(rèn)為脾虛是導(dǎo)致卵巢早衰不可缺失的因素，脾主運(yùn)化，主生血統(tǒng)血，又是后天之本和氣血生化之源，若脾虛，后天所補(bǔ)充的精微物質(zhì)無法正常吸收，無法用所吸收的精微物質(zhì)化生氣血濡養(yǎng)胞脈臟腑，導(dǎo)致氣血虛弱、沖任不調(diào)，或影響水液運(yùn)行，而致痰濕內(nèi)生，使胞脈功能逐步衰竭，又因脾主中央，以灌四旁，累及心肝腎，進(jìn)一步加重卵巢功能衰竭。陳惠華[9]又認(rèn)為卵巢早衰的根源是由臟腑功能失調(diào)所致，卵巢早衰最主要的臨床癥狀是閉經(jīng)，其原因可有2種，血有余和血不足，血有余而無法來月經(jīng)，是因?yàn)檠煌?、不暢而月事不來，血不足不來是因源頭不足，先天不足或后天無法吸收，所以血滯、血枯是致病因素，也強(qiáng)調(diào)了情志也能致病，女子以肝為先天，肝氣疏通，血不滯，氣血流通，月事而下，所以情志因素在婦科疾病中也起到重要作用[10]。黃光英認(rèn)為POF腎為本，血瘀為標(biāo)，兼夾脾虛肝郁，腎精匱乏，先天之本不足，氣血乏源，則血虛，氣虛推動(dòng)無力，血不能正常運(yùn)行，則血瘀，氣為血之帥，血為氣之母，只有氣血相互調(diào)和，月經(jīng)如期，卵巢功能才能完好，所以腎虛和血瘀互為因果[11]?？偟膩碚f，卵巢早衰是月經(jīng)病發(fā)展到最后的結(jié)果，只有把源頭治好，卵巢功能也會(huì)相應(yīng)地恢復(fù)，歷代醫(yī)家也對此做出各種辨證及治療。

2.2 辨證論治根據(jù)臨床表現(xiàn)，歷代醫(yī)家總結(jié)出較多的分型及治療，綜合多種文獻(xiàn)，本病辨證可分為：肝腎虧虛、腎虛肝郁，腎虛血瘀、脾腎兩虛、腎陰陽兩虛等。

2.2.1 肝腎虧虛閉經(jīng)或月經(jīng)周期紊亂，腰膝酸軟，潮熱盜汗，兩脅疼痛，失眠健忘，口干舌燥，舌紅苔薄脈細(xì)數(shù)[12，13]。黃璇[14]使用中藥內(nèi)服通經(jīng)耳穴壓豆、溫針灸治療肝腎虧虛型卵巢早衰，方中利用補(bǔ)血和血、健脾補(bǔ)腎、疏肝理氣的方藥，耳穴選取卵巢、子宮等穴位，溫針灸調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌功能，治療后效果良好。

2.2.2 腎虛肝郁月經(jīng)周期延后、量少、色淡、有血塊或閉經(jīng)，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，情志抑郁，胸脅脹痛，情緒煩躁易怒，舌暗淡，苔薄，脈弦細(xì)[15]。方旭紅[16]用滋水清肝飲聯(lián)合西藥和單獨(dú)用西藥進(jìn)行對比，療效高于西藥組，說明聯(lián)合用藥更有效，滋水清肝飲是由六味地黃丸和柴胡疏肝散加減而成，本方滋補(bǔ)腎陰、疏通肝氣為主，兼活血、寧心、養(yǎng)陰，標(biāo)本兼治。何佳玲[17]用加減二仙湯或六味地黃丸+逍遙散治療臺(tái)灣區(qū)腎虛肝郁型卵巢早衰患者，兩者均能改善患者血清內(nèi)分泌水平，但加減二仙湯效果更甚，本方以溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益腎精、瀉其相火等為主。

2.2.3 腎虛血瘀月經(jīng)后期或閉經(jīng)，腰骶酸痛，月經(jīng)量少，色黯或紫，夾血塊，烘熱汗出或畏寒肢冷，陰道干澀，足跟痛，失眠健忘，頭暈耳鳴，面色晦暗，皮膚干澀，舌紫暗或淡，邊有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉弦或沉澀[12，18]。楊帆[19]予以針刺配合自擬方，并隨證加減，對比治療前后血清FSH和臨床癥狀，明顯有所改善，自擬方使用的是補(bǔ)腎填精、活血化瘀的藥物治療，針灸選穴關(guān)元、足三里、三陰交、腎俞、子宮等。焦存等[20]用補(bǔ)腎祛瘀中藥聯(lián)合克齡蒙治療，治療效果比單用克齡蒙效果突出，方用溫補(bǔ)腎陽為主，活血化瘀調(diào)理沖任為輔。

2.2.4 脾腎兩虛閉經(jīng)，或月經(jīng)量少，色淡，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力，面色無華，胸脘痞悶，不欲飲食，浮腫，舌胖苔白，脈濡弱[15]。米娜[21]用加減毓麟湯作為觀察組，戊酸雌二醇作為對照組治療，發(fā)現(xiàn)加減毓麟湯可提高臨床療效，改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)激素水平，治則補(bǔ)益肝腎，健脾益氣。

2.2.5 腎陰陽兩虛閉經(jīng)，腰膝酸軟，烘熱汗出，或汗出后怕風(fēng)，眩暈耳鳴，倦怠乏力，性欲下降，夜尿頻數(shù)，失眠多夢，舌淡苔白，脈沉細(xì)而弱[15]。劉偉婷[22]用口服補(bǔ)養(yǎng)安坤方配合艾灸神闕穴作為治療組，口服佳蓉片(中成藥)配合艾灸神闕穴作為對照組，治療組總有效率高于對照組，治療組方藥是由二仙湯和二至丸加減而成，有溫腎陽、補(bǔ)腎精、瀉相火之功效，協(xié)調(diào)陰陽，調(diào)理沖任，陰平陽秘則癥自除。

3 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

賴新生教授利用陰陽學(xué)說建立起來的針灸方法來治療卵巢早衰，即“通元針法”，取背部通督脈的穴位，用于通督脈陽氣，作用于腦，通過五臟背俞穴調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能，取腹部及任脈上穴位調(diào)節(jié)生殖，賴新生教授還將卵巢早衰分為4個(gè)證型，分別是氣滯血瘀、脾腎陽虛、氣血兩虛、肝腎虧虛，分別辨證服用中藥，加上“通元針法”，治療效果顯著[23]。

王秀霞教授從“天人合一”理論治療卵巢早衰，例如2015年是乙未年，即“太陰濕土”所主的寒化年，肝陽虛寒，故王秀霞教授認(rèn)為卵巢早衰患者大多數(shù)為育齡期女性，生活工作壓力大，情緒急躁易怒，多傾向肝郁，卵巢早衰雖然大部分是因?yàn)槟I虛，但也不缺少肝寒氣郁患者，特別是寒化年明顯，所以臨床治療上應(yīng)溫陽通脈、疏肝行氣為主[24]。

門成福認(rèn)為卵巢早衰的病機(jī)是腎虛精血虧虛，治療上補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，門老認(rèn)為治療上按照月經(jīng)周期每個(gè)階段而治，經(jīng)期方用生化湯加減，促進(jìn)經(jīng)血排出；經(jīng)后期方用圣愈湯合五子衍宗丸加減，促進(jìn)卵泡及內(nèi)膜生長；排卵期方用活血化瘀之藥，促進(jìn)優(yōu)勢卵泡的排出；經(jīng)前期以補(bǔ)腎助陽為主，溫煦胞宮[25]。

吳克明教授在治療卵巢早衰上也是分期而治，但并不是分月經(jīng)周期，而是分嚴(yán)重程度而治，主張先立病，次辨證，在立法，后立藥，首先是卵巢儲(chǔ)備功能下降期，以補(bǔ)腎養(yǎng)血、疏肝理氣為主，方用歸腎丸加減；第二是早發(fā)型卵巢功能不全期，以補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血活血為主，吳克明教授自擬方“新加蓯蓉菟絲子丸”；第三是卵巢早衰期，仍用“新加蓯蓉菟絲子丸”，并隨證加減；第四是早發(fā)絕經(jīng)，治療以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，調(diào)和臟腑為主[26]。

金志春教授認(rèn)為卵巢早衰的發(fā)病機(jī)制主要與氣滯血瘀、腎陽虧虛、肝郁氣滯、肝腎陰虛有關(guān)，治療上本著扶正固本、標(biāo)本兼顧的原則，以補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)為主，并從補(bǔ)虛化瘀中組成補(bǔ)腎活血方，并隨證加減，金志春教授倡導(dǎo)“未病先防，既病防變”的原則，主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)、早治療[27]。

4 總結(jié)和展望

卵巢早衰運(yùn)用中醫(yī)治療的優(yōu)勢較為突出，但缺乏系統(tǒng)的總結(jié)和辨證，大部分醫(yī)家對卵巢早衰都有自己的見解和看法，但沒有統(tǒng)一，中醫(yī)的教材等等都沒有系統(tǒng)的名稱，只能用卵巢早衰的臨床表現(xiàn)來辨證施治，但值得我們思考的是卵巢早衰是否是一個(gè)新的病癥？是否能在中醫(yī)上取得一個(gè)新的傳承和新的跨度？