劉 超 曹玉凈 李 揚 程帥榜 朱梓賓 郭天貴 周子康 李家樂

脛腓骨骨折是全身常見骨折，約占全身骨折的13.7%，尤以10歲以內(nèi)兒童常見[1]。其病因多是交通意外傷、重物砸傷、高處墜落傷等高能量暴力，這些致病因素造成的骨折多呈粉碎性，甚至是多段骨折，傷后常伴隨嚴重的軟組織損傷，給治療帶來較大挑戰(zhàn)，往往需要手術(shù)予以固定，如處理不當，易并發(fā)骨筋膜間室綜合征、切口感染、骨折端延遲愈合及骨髓炎等諸多并發(fā)癥，嚴重影響臨床治療效果和生活質(zhì)量，因此選擇何種治療方式是治療該病的關(guān)鍵[2]。由于脛腓骨骨折發(fā)病機制的復雜性且多并發(fā)癥的特點，面對不同的病情，如何選擇合適的、正確的治療方法尤為重要。文章回顧近年關(guān)于脛腓骨骨折臨床固定的相關(guān)研究文獻，以分析脛腓骨骨折固定研究進展。

1 骨折的診療理念進展

1.1 中醫(yī)治療骨折理念進展中醫(yī)治療骨折理念完備、方法眾多?！墩w類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，指出了肢體損傷并非局部的病變，會進一步影響機體整體，所以在整個診療過程中從整體出發(fā)，對氣血、筋骨、臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的病理關(guān)系梳理清晰，才能正確認識損傷的本質(zhì)和病理現(xiàn)象的辨證關(guān)系。后人從舊正骨八法總結(jié)并引申出新正骨八法。現(xiàn)代著名骨科先賢尚天裕主任將傳統(tǒng)經(jīng)驗整理、總結(jié)，中西結(jié)合提出了骨折治療動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外結(jié)合、醫(yī)患合作四原則，形成了一套具有中國特色治療骨傷病的新療法，即中國接骨學(Chinese osteosynthesis，CO)[3]。近年來隨著基礎(chǔ)醫(yī)學、生物學、機械工程學等學科的發(fā)展發(fā)現(xiàn)，骨組織具有強大的再生功能，骨折的愈合依賴于血液的滋養(yǎng)，所以在治療骨折時應當保護骨折處的血供，盡量避免干擾和破壞骨組織。CO原則順乎自然、合乎生理、符合生物力學、適應骨組織生物性能，更加證實了中國接骨學是最符合骨生物學、生物力學的骨折治療方法[4]。

1.2 西醫(yī)治療骨折理念進展在治療理念上AO強調(diào)解剖復位，無創(chuàng)操作以保護骨折端及周圍組織血運，堅強的內(nèi)固定和早期活動，在該理念的指導下，創(chuàng)傷骨科取得了顯著的成就，但同時也暴露出一些其他問題，為追求解剖復位，廣泛剝離骨膜及軟組織，破壞血運，影響骨折愈合，與無創(chuàng)操作保護骨折端血運的原則存在矛盾[5]。正是在這些問題的基礎(chǔ)上，醫(yī)師們越來越關(guān)注創(chuàng)傷骨折及術(shù)后的生物學環(huán)境，BO的提出為解決這些問題提供了新的治療理念。BO認為應遠離骨折部位進行閉合復位，避免干擾骨折局部內(nèi)環(huán)境，不以破壞局部血供的手段強求解剖復位；固定過程中不應破壞有活力骨塊與主骨的連接，采用生物相容性好，小切口橋接方式進行固定，不應在骨折部位剝離骨膜植骨[6]。BO的出現(xiàn)和發(fā)展為創(chuàng)傷骨科治療帶來了新的思想和方法，是對AO原則的補充和完善，在臨床中越來越受大家的推廣和應用。

2 脛腓骨骨折的中西醫(yī)治療進展

2.1 中醫(yī)治療脛腓骨骨折進展自古至今治療骨折的方法諸多，東漢·華佗用麻沸散進行刮骨手術(shù)，且發(fā)明五禽戲以練功、康復及養(yǎng)生?！吨夂缶茸浞健纷钤缬浭隽瞬捎弥衿瑠A板固定骨折，桑白皮線進行縫合；唐·藺道人在治療骨折時，主張用“快刀”使骨折復位，所制定的“捺正”“系縛”“藥治”和“導引”四大治則，至今尚在沿用。據(jù)《北史·長孫冀歸傳》載：“子彥少常墜馬折臂，肘上骨起寸余。乃命開肉鋸骨，流血數(shù)升，言戲自若，時以為逾關(guān)羽”，證實手術(shù)是中醫(yī)治療骨折的一個重要方式。正骨手法閉合復位具有創(chuàng)傷小，操作簡單，療效顯著的優(yōu)點[7]。劉文印教授[8]將中醫(yī)正骨手法閉合復位技術(shù)結(jié)合MIPPO(經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定)技術(shù)固定治療脛骨中下段骨折，發(fā)現(xiàn)能夠簡化手術(shù)步驟，有效縮短手術(shù)時間，且愈后較好。夾板、石膏及牽引固定是一種簡單有效且經(jīng)濟的固定方式，具有較高的臨床推廣價值。中藥具有活血化瘀、續(xù)筋接骨等作用，近年來中藥在臨床上被廣泛用于脛腓骨骨折的治療，王敏[9]發(fā)現(xiàn)將中醫(yī)技術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合起來治療脛腓骨骨折患者，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后恢復快，治愈率高，能夠較顯著縮短住院時間，可推廣應用。楊海焱等[10]發(fā)現(xiàn)采用桃紅四物湯聯(lián)合五苓散治療脛腓骨骨折患肢腫脹效果顯著，且有利于切口愈合。寧世榮等[11]研究證實中醫(yī)藥在治療骨折患者時能夠有效促進骨組織修復重建，縮短骨痂形成時間，已受到廣泛應用。

2.2 西醫(yī)治療脛腓骨骨折進展西醫(yī)治療脛腓骨骨折的方法眾多，效果確切。依據(jù)AO及BO診療理念，其治療主要是通過固定，配合功能鍛煉以達到骨斷端愈合及肢體功能恢復的目的。其固定方式是整個治療過程的關(guān)鍵點，主要分為內(nèi)、外固定，隨著治療理念的更新、各方面技術(shù)的進步，治療方法也隨之改進。

2.2.1 外固定器固定外固定器在治療脛腓骨骨折中應用廣泛，它具有操作簡便、固定牢固、軟組織損傷少、骨折愈合率高、避免二次手術(shù)等優(yōu)點，且便于早期功能恢復，特別適合伴有嚴重軟組織損傷、復雜的多段粉碎性骨折的臨時固定甚至終極固定；但也存在釘?shù)栏腥?、松釘和畸形愈合等不足[12]。該術(shù)充分體現(xiàn)了BO技術(shù)理念，更加保護局部血運，克服了AO技術(shù)上的局限性，在某些情況下往往是唯一的選擇。原則上外固定架不跨關(guān)節(jié)固定，以避免影響關(guān)節(jié)活動，但作為復雜骨折的臨時固定依然是臨床醫(yī)師的首選方式[13]。其主要有單側(cè)單平面半針外固定器、多平面全針外固定支架、半環(huán)形外固定支架、Ilizarov外固定架及個體化3D打印外固定架等。傳統(tǒng)的單臂半針外固定支架操作簡單，應用廣泛，但把持力較差，無法保證骨折端的穩(wěn)定復位，往往用于復雜骨折的臨時固定[14]。Illizarov環(huán)形外固定支架多維度共同作用，有較好的把持力，適合復雜骨折的終極固定。葛啟航等[15]在治療脛腓骨骨折時發(fā)現(xiàn)應用Taylor空間支架能夠?qū)钦鄱硕ㄆ谶M行軸向加壓應力刺激，誘導骨細胞的生長，能有效縮短骨折愈合時間，縮短了患者佩戴支架的時間。個體化3D打印外固定架作為一種新型骨科外固定裝置，通過計算機精準設(shè)計，具有自動復位骨折的功能，能夠很大程度減少患者的痛苦，但經(jīng)濟代價高，目前臨床應用不廣泛，尚缺乏足夠的病例數(shù)據(jù)研究[16]。

2.2.2 切開復位鋼板內(nèi)固定切開復位鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折效果突出，術(shù)中可在直視下復位骨折端，復位效果較其它方法具有明顯的優(yōu)勢，特別對關(guān)節(jié)處的骨折有很好的效果。其具有骨折復位佳、固定牢固、術(shù)后恢復好等優(yōu)點；但同時伴有創(chuàng)傷大、偏心固定、易感染、需二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置等缺點。針對這些不足，結(jié)合AO及BO理念，目前主要從固定器材及手術(shù)方式方面進行改進。鎖定加壓鋼板是堅強的內(nèi)固定裝置，符合生物力學的要求；且有學者利用鎖定鋼板外置的方法治療脛腓骨骨折也取得了良好的臨床療效[17]。Ma等[18]利用鎖定鋼板外置的方法治療脛腓骨骨折取得了良好的效果。點狀接觸鋼板是一種符合生物學要求的新設(shè)計，它改變了鋼板平面壓迫骨膜的弊端，采用點式接觸，更大程度地保護軟組織。MIPPO技術(shù)是一種全新的技術(shù)，在無明顯移位的脛骨近1/3和遠端1/3骨折中臨床應用最廣。時召洋等[19]采用MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療脛腓骨骨折較交鎖髓內(nèi)釘方法手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血量更少，手術(shù)時間更短。但該方法并不適用旋轉(zhuǎn)、粉碎型脛腓骨骨折或伴有嚴重的小腿軟組織損傷的患者。切開復位方法的改進主要是朝著微創(chuàng)方向發(fā)展，微創(chuàng)的真正意義在于減少對內(nèi)環(huán)境的破壞，治療中過分追求小切口而不顧對內(nèi)環(huán)境破壞是沒有意義的。內(nèi)固定器的設(shè)計越來越符合生物學要求，但是二次手術(shù)取出依然是當前醫(yī)患共同面對的困難。

2.2.3 髓內(nèi)釘固定髓內(nèi)釘已成為治療不穩(wěn)定型脛骨骨折的首選，髓內(nèi)釘固定不同于鋼板的偏心固定，屬于軸心固定，具有軸向、橫向和抗彎的穩(wěn)定性，在對抗應力方面有明顯的優(yōu)勢。臨床中應用的髓內(nèi)固定主要包括矩形彈性髓內(nèi)釘、帶鎖髓內(nèi)釘、髓內(nèi)擴張自鎖釘?shù)?。單獨應用髓?nèi)釘治療簡單的不穩(wěn)定脛骨骨折效果良好；但對于復雜骨折，單獨應用髓內(nèi)釘治療缺乏穩(wěn)定性，延遲愈合、畸形愈合的發(fā)生率較高，往往需要與其他治療方法聯(lián)合應用。Feng[20]進行動態(tài)壓縮板、鎖定加壓鋼板、交鎖髓內(nèi)釘、外固定支架等固定方法的生物力學監(jiān)測，不同固定方案軸向剛度差異比較大，交鎖髓內(nèi)釘組軸向剛度最強，但該方法不適用于臨近關(guān)節(jié)的骨折，易導致畸形愈合等并發(fā)癥。章飛等[21]研究發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折效果顯著，并發(fā)癥少，其療效明顯優(yōu)于外固定支架，值得臨床推廣應用。艾自勝等[22]也發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘固定較外固定架更利于患者的后期康復。但對于是否要擴髓，目前諸家學者觀點不一。有人認為擴髓過程中的骨屑相當于自體植骨，有利于骨折的愈合。反對者認為擴髓會破壞髓腔生物環(huán)境，不利于骨折的愈合。Sadighi等[23]在閉合性脛骨骨折髓內(nèi)釘治療時，對比了擴髓與非擴髓，結(jié)果顯示非擴髓組骨折愈合更好。周祖彬等[24]利用可膨脹髓內(nèi)釘治療脛骨骨折，不擴髓，不鎖釘，創(chuàng)傷小，愈合好。

2.2.4 關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)、關(guān)節(jié)融合及關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)已廣泛應用于涉及關(guān)節(jié)的脛腓骨骨折患者，其主要是在關(guān)節(jié)鏡下利用針撥復位、螺釘固定，以達到治療目的。Cetik等[25]利用關(guān)節(jié)鏡輔助治療Pilon骨折患者，撬撥復位，經(jīng)皮外固定結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定，手術(shù)后功能優(yōu)良率達到93%。對于脛骨兩端粉碎性骨折，特別是伴隨嚴重軟組織損傷的骨折類型，關(guān)節(jié)融合固定是有效方法。Bozic等[26]的研究顯示關(guān)節(jié)重建困難及伴有干骺端骨缺損的復雜Pilon骨折早期行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有利于改善關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的預后。后續(xù)隨訪選取行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的PilonI ll骨折10例，結(jié)果踝關(guān)節(jié)融合牢固，無痛苦，對日常工作和體力勞動影響較小。Thiryayi等[27]對Pilon骨折行踝關(guān)節(jié)融合可行性的治療研究中有術(shù)后勞動力保障需求的患者進行分類單獨分析，結(jié)果顯示，骨折區(qū)骨頭缺血性壞死，應被視為早期行踝關(guān)節(jié)置換的適應范圍。

3 討論

對于簡單的脛腓骨骨折，采用手法復位，夾板、石膏固定，內(nèi)、外藥物協(xié)同治療，效果毋庸置疑；但對于復雜的脛腓骨骨折，保守治療效果不佳時必須要及時采取手術(shù)治療，以免貽誤病情。脛骨和腓骨骨折所采用的固定方式，各家觀點不盡相同，綜合各方面因素考慮，目前沒有哪一種固定方式能夠涵蓋所有脛腓骨骨折的治療，醫(yī)生必須全面了解各種治療方法的長處和短處，應根據(jù)具體病例中骨折類型，軟組織損傷評估等多方面因素評價后合理選擇最適合于當前患者狀況的固定方法，治療過程中精心護理觀察，及時糾正治療中存在的誤區(qū)與偏倚，以達到最佳的治療效果。綜上所述，無論是中、西醫(yī)的治療措施都各有利弊，但是其治療目的相同，方法有相似之處，如果中醫(yī)骨傷和西醫(yī)骨科優(yōu)勢互補，各取所長，必然會更利于中國骨傷科學的發(fā)展，將為人類的健康作出更大貢獻。