韓文靜

六經(jīng)是指太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰，六經(jīng)辨證是《傷寒論》辨證論治的物質(zhì)基礎(chǔ)?！秱摗吩蛑兄赋觯骸敖?jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通”，六經(jīng)分陰陽，陰陽有表里，在六經(jīng)辨證中，三陽病多屬表、熱、實(shí)證，總為陽證；三陰病多屬里、虛、寒證，總為陰證，陰陽會通、相互聯(lián)系。六經(jīng)與臟腑陰陽有關(guān)，是八綱辨證的先驅(qū)。例如，六經(jīng)中少陽與厥陰為表里，提示肝與三焦相聯(lián)系，對于疾病的診斷和治療具有指導(dǎo)意義。《傷寒論》中，六經(jīng)概括了臟腑經(jīng)絡(luò)等病理生理表現(xiàn)，依據(jù)正氣與邪氣的強(qiáng)弱將疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的癥狀特點(diǎn)歸納綜合，討論其寒熱虛實(shí)、臟腑陰陽、邪正盛衰的關(guān)系，作為診治依據(jù)，形成完善的六經(jīng)辨證體系。

康平古版《傷寒論》[1]提到厥陰病提綱證：“厥陰之為病，注:消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐。注:吐蛔，下之利不止”。厥陰病是多種熱病發(fā)展的最后一階段，既有熱象又有寒象，臨床癥狀復(fù)雜，常表現(xiàn)出寒熱錯雜、邪正勝負(fù)的病情。烏梅丸為厥陰之主方，根據(jù)六經(jīng)辨證之厥陰病辨證，探討烏梅丸治療腹痛等功能性疾病的機(jī)制，對進(jìn)一步理解《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典古籍及臨床方藥對癥治療具有重要意義。

1 烏梅丸的方證特點(diǎn)

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔，今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒……烏梅丸主之。又主久利”。原為治蛔厥方，兼治久瀉久利，后世醫(yī)家對其研究頗多。

烏梅丸原方構(gòu)成為:烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子(去皮，炮)、蜀椒、桂枝(去皮)、人參、黃柏。金代成無己依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》主旨注解《傷寒論》，對烏梅丸組方要義闡釋如下：“肺主氣，肺欲收，急食酸以收之，烏梅之酸，以收肺氣；脾欲緩，急食甘以緩之，人參之甘，以緩脾氣；寒淫于內(nèi)，以辛潤之，以苦堅(jiān)之，當(dāng)歸、桂、椒、細(xì)辛之辛，以潤內(nèi)寒；寒淫所勝，平以辛熱，姜、附之辛熱，以勝寒；蛔得甘則動，得苦則安，黃連、黃柏之苦，以安蛔”。方中重用酸斂之烏梅，斂肝泄肝，補(bǔ)肝體以制其用，斂陰止渴，安蛔。附片、干姜、川椒、細(xì)辛、桂枝之大辛大熱以溫經(jīng)散寒，通陽益肝。黃連、黃柏苦寒，降炎上之離火，以溫坎水之下寒。人參、當(dāng)歸味甘性溫，補(bǔ)益氣血，又合桂枝，養(yǎng)血通脈，調(diào)和陰陽以解四肢厥冷。

歷代諸多醫(yī)家信奉烏梅丸為厥陰病主方，并非只為驅(qū)蟲安蛔之劑。吳鞠通指出：“烏梅丸為寒熱剛?cè)嵬?，為治厥陰、防少陽、護(hù)陽明之全劑”。清代柯韻伯提出“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑也”， 陳修園認(rèn)為烏梅丸的組方符合仲景提出的“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的原則，提出烏梅丸“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補(bǔ)助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之，則土木無忤矣”，說明了烏梅丸治療肝虛證的機(jī)制。厥陰病發(fā)病多以肝為主，肝之發(fā)病常累及他臟，病機(jī)復(fù)雜，寒熱交替，虛實(shí)相兼。臨證時辨證為寒熱錯雜、虛實(shí)兼?zhèn)鋾r，方選烏梅丸加減。肝主疏泄、主筋，因此與情志及筋脈有關(guān)的病變，如失眠、精神分裂癥、癲癇、痙病等，可以與烏梅丸聯(lián)系。

2 厥陰病欲解時

“六經(jīng)病欲解時”首見于張仲景《傷寒論》，原書中于第9、193、272、275、291、328條分別記載：“太陽病欲解時，從巳至未上”“陽明病欲解時，從申至戌上”“少陽病欲解時，從寅至辰上”“太陰病欲解時，從亥至丑上”“少陰病欲解時，從子至寅上”“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。厥陰，為兩陰交盡，陰之極也，然陰之極，陽之始也，陰寒至盛，則有陽氣欲復(fù)。同時，厥陰與少陽為表里，意為在陰寒到極點(diǎn)時伏藏著少陽。在《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論體系中，傷寒病從太陽經(jīng)起，順經(jīng)傳變，及至厥陰經(jīng)，已是六經(jīng)皆損，氣機(jī)逆亂，陰陽失調(diào)，寒熱錯雜，虛實(shí)并見。因此厥陰病具有陰陽轉(zhuǎn)化、寒熱錯雜或寒或熱的發(fā)病特點(diǎn)。

“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，丑至卯上，即丑寅卯，凌晨1時至7時，此時正為陰盡陽生，由陰出陽之時。歷代醫(yī)家多著眼于“欲解”，闡述所主之時或所解之因，清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中批注曰:“寅卯主木，少陽始生即少陽主時也，主氣旺則邪自解矣，辰上者，卯之盡，辰之始也”[2]，張隱庵也曾對《傷寒論》批注曰:“日西而陽氣衰，陽明之主時也，從申至戌上，乃陽明主氣之時，表里之邪欲出，必隨旺時而解”[3]。但在臨床上相應(yīng)病癥于“欲解時”隨時自解的情況并不常見，中醫(yī)認(rèn)為“欲解時”也可理解為“欲劇時”，即相關(guān)病癥在其欲解時反而發(fā)作明顯。在臨床上根據(jù)烏梅丸酸苦辛并用、寒熱并齊、邪正兼顧的配伍特點(diǎn)，結(jié)合對厥陰病欲解時的理解，辨證施治,隨證化裁,靈活運(yùn)用烏梅丸，效如桴鼓。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 腹痛案患者趙某某，女，28歲。2018年9月22日初診?；颊咦允?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，曾行婦科彩超示無異常(未見報告)?，F(xiàn)癥見左下腹疼痛，放射至腰、腿疼痛，月經(jīng)后加重，夜間加重(凌晨尤甚)。怕冷，口干口苦，大便干稀不調(diào)。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。方選烏梅丸加減，方藥：烏梅30 g，細(xì)辛3 g，桂枝12 g，黃芩12 g，黃柏12 g，人參10 g，花椒6 g，附片6 g，當(dāng)歸15 g，生地黃、熟地黃各15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，延胡索30 g，香附15 g，炙甘草6 g，炒白芍30 g，青皮12 g。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。2018年9月29日復(fù)診，病史同前，左下腹疼痛消失，無怕冷，偶夜間腹痛，腹瀉。舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。處方：9月22日方去生地黃，改花椒12 g，附片9 g，加狗脊15 g。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。2018年10月6日三診，病史同前，無腹部疼痛，大便質(zhì)干，余無明顯不適。舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。處方：9月29日方改花椒6 g，附片6 g，桂枝9 g，加生地黃12 g。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。

按：小腹兩側(cè)為少腹，屬肝膽，為足厥陰、足少陽經(jīng)，且患者疼痛夜間加重，凌晨尤甚，根據(jù)古代記時方法，凌晨1～2點(diǎn)為丑時，又稱雞鳴，屬厥陰肝經(jīng)所主之時，又正值“厥陰病欲解時”，在此時病癥發(fā)作明顯，故主方選烏梅丸；肝木乘脾，脾氣虛寒，運(yùn)化失職，則大便干稀不調(diào)；肝主藏血，月經(jīng)后陰血虧虛，疼痛加重，故合女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎；肝郁化火則口干口苦，合柴胡疏肝散疏肝解郁，改陳皮為青皮，因與陳皮相比青皮偏入肝膽，善于疏肝。二診時左下腹疼痛消失，怕冷好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腹瀉癥狀，故去性寒之生地黃，加用性溫之狗脊行滋補(bǔ)肝腎之效。三診時腹部疼痛消失，大便質(zhì)干，故花椒、附子、桂枝諸辛溫燥熱之藥減量，加用養(yǎng)陰生津之生地黃。

3.2 畏寒案患者蒲某，女，64歲。2018年8月4日初診?；颊咴V2個月前無明顯誘因出現(xiàn)怕冷、惡風(fēng)，感寒氣入骨。雙眼瞼浮腫，眠差，凌晨易醒，倦怠乏力，盜汗出?？诟煽诳?。納可，眠差。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。方選烏梅丸加減，方藥：烏梅30 g，細(xì)辛3 g，桂枝9 g，黃芩9 g，黃柏9 g，當(dāng)歸15 g，人參10 g，花椒15 g，附片9 g，白芍15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)9 g，炒酸棗仁30 g，知母15 g，川芎12 g，炙甘草6 g。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。2018年8月11日復(fù)診，病史同前，怕冷惡風(fēng)明顯改善，睡眠改善。雙瞼仍浮腫，無口干口苦，無汗出異常。舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。處方：8月4日方改桂枝12 g，白術(shù)30 g，加浮小麥30 g，豬苓15 g，澤瀉30 g。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。2018年8月18日復(fù)診，病史同前，怕冷惡風(fēng)及夜間睡眠明顯改善，雙瞼無浮腫，偶有入睡困難(夜11時)，心煩，無汗出，無口干口苦。舌暗苔薄白，脈弦數(shù)。處方：8月11日方改黃芩12 g，黃柏12 g，豬苓30 g，加茯苓15 g，去澤瀉。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。

按：《傷寒論》第 337 條論述：“陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”。本案患者感寒氣入骨，畏寒，證屬厥陰，且于凌晨易醒，屬“厥陰病欲解時”，故主方選烏梅丸；肝郁化火，則口干口苦；肝氣郁結(jié)在中焦，協(xié)子氣，腎水不能上濟(jì)心火則上熱，虛勞虛煩不得眠，合酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清心除煩；腎虛水泛，氣化不利，上可見雙瞼浮腫；惡風(fēng)、汗出，合玉屏風(fēng)散以補(bǔ)益正氣，固表斂汗；二診時畏寒惡風(fēng)及睡眠改善，口干口苦消失，汗出異常好轉(zhuǎn)，但雙瞼仍浮腫，故桂枝白術(shù)加量，并合豬苓、澤瀉以健脾利水滲濕；三診雙瞼浮腫消失，出現(xiàn)心煩癥狀，偶有夜間入睡困難，故黃芩黃柏加量清熱瀉火除煩，去澤瀉加茯苓，利水滲濕作用相似，且茯苓更有寧心作用。

4 小結(jié)

烏梅丸寒熱平調(diào)，邪正兼顧，可清熱祛寒、安蛔止痛，是上熱下寒厥陰病之主方。后世醫(yī)家在烏梅丸基礎(chǔ)上隨證化裁，使其治療疾病范圍日益寬廣。烏梅丸作為厥陰病主方，不僅為治療蛔厥第一方，在治療慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、多發(fā)性大腸息肉、胰腺腫瘤及更年期綜合征[4-9]等慢性病中悉獲奇效。悉其烏梅丸原方方義，寒熱并用，功補(bǔ)兼施，斂散得當(dāng)，針對厥陰主證錯雜多變的內(nèi)在特點(diǎn)。近年來多有關(guān)于烏梅丸有效治療丑至卯上發(fā)作病癥的臨床相關(guān)報道，但仍需四診合參，辨證論治，同時精讀經(jīng)典，正確認(rèn)識烏梅丸和厥陰欲解時的關(guān)系，方可取得異病同治之效。