靳 鴿 馮志海 李先行 王曉靜 馮文帥

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(Diabetic Neurogenic Bladder DNB)是糖尿病自主神經(jīng)病變中常見的慢性并發(fā)癥,屬中醫(yī)“消渴”“淋證”“癃閉”范疇[1]。其特征性表現(xiàn)為膀胱感覺神經(jīng)受損，逼尿肌收縮力下降，殘余尿量增加[2]。本病起病隱匿，前期癥狀不明顯，如未得到及時(shí)有效診治，嚴(yán)重者可并發(fā)尿路感染、急性腎功能衰竭、敗血癥等系統(tǒng)性疾病[3]。流行病學(xué)研究顯示[4，5]，DNB發(fā)病率高達(dá)40%～80%，即使在血糖控制良好的情況下仍約25%，呈世界流行性。DNB發(fā)病機(jī)制尚不明確，其可能與高血糖毒性、氧化應(yīng)激損傷、膀胱結(jié)構(gòu)重塑、神經(jīng)功能障礙等相關(guān)[6]。目前西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，但存在停藥復(fù)發(fā)、不良事件發(fā)生率高等問題[7]。近年來，眾多研究表明中醫(yī)治療本病具有一定優(yōu)勢。臨床醫(yī)生可據(jù)患者病情辨證論治，予以個(gè)體化治療方案，可較好地展現(xiàn)出以患者為中心的診療思想。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，本研究就中醫(yī)辨治DNB相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述，旨為臨證應(yīng)用提供參考，以饗同道。

1 DNB的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)文獻(xiàn)本無“糖尿病神經(jīng)源性膀胱”病名的記載,據(jù)其尿頻、尿急、小便不盡、尿潴留等癥狀可將其歸屬“消渴”“淋證”“癃閉”范疇。本病病因復(fù)雜，或因飲食不節(jié)，或傷于外邪侵襲，亦或體虛久勞發(fā)為本病。DNB病位首在腎與膀胱，與肺、脾密切相關(guān)，源于中醫(yī)理論所述腎主水，膀胱藏水，肺為水之上源，脾主運(yùn)化水液?！妒?jì)總錄》[8]指出：“消渴日久，腎氣受傷……開闔不利”，DNB主因消渴日久，素體虛弱，耗氣傷陰，瘀血阻絡(luò)，腎陽衰憊，氣化不及，膀胱失約所致，即所謂氣虛則無以推動(dòng)血液運(yùn)行，陰虛則無力資以陽氣化生。呂仁和[9]認(rèn)為，本病分為3個(gè)階段，早期以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，久而重?fù)p陰液，肝腎虧虛，以致膀胱氣化不利；繼則傷及心脾，中氣下陷，運(yùn)化失常，水失制約；晚期則病久不愈，腎元損傷，經(jīng)脈失養(yǎng)客于膀胱引發(fā)本病。邵經(jīng)明[10]認(rèn)為DNB源于外邪久擾正虛，精疲神衰，脾腎受損，《醫(yī)宗必讀》云：“脾土主運(yùn)行，腎水主五液”，若脾腎失調(diào)，必然會(huì)出現(xiàn)水液代謝失常，痰水瘀血互結(jié)于膀胱，氣化不利而溺不得出，病機(jī)特點(diǎn)：虛實(shí)夾雜，標(biāo)本并存。唐紅[11]認(rèn)為脾腎陽虛為發(fā)病之本，氣化失常為致病重要環(huán)節(jié)，瘀血既為病理產(chǎn)物，又反作為致病因素加重血瘀水停，內(nèi)阻膀胱。

2 DNB的中醫(yī)辨治思路探討

《靈樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。中醫(yī)理論認(rèn)為，人體是有機(jī)統(tǒng)一整體，中醫(yī)辨治DNB不應(yīng)拘泥于膀胱本腑，亦不必拘泥于陰陽上下，有其癥即可用是法。正所謂《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“知其要者，一言而終，不知其要者，流散無窮”。結(jié)合文獻(xiàn)分析及眾醫(yī)家對(duì)DNB的診療思想，本文總結(jié)出三大辨治思路，治當(dāng)宣肺肅降，提壺揭蓋，以上下相召；調(diào)和脾胃，辛開苦降，以升降相因；溫腎化氣，行水布津，以陰陽相合。

2.1 提壺揭蓋 上下相召《證治匯補(bǔ)》[12]言：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通”，即闡明了中醫(yī)辨治DNB可從肺調(diào)治。肺、腎雖分居人體上、下二焦，但肺主氣，為水上之源，主通調(diào)水道，宣發(fā)肅降。若肺氣虛損，失于宣降，上下不通，可致氣不行水，制約無權(quán)，如《丹溪心法·破滯氣》云：“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則窮壤判”?？梢?，肺氣條暢對(duì)體內(nèi)尿液排泄具有重要作用。張達(dá)等[13]將肺與膀胱的關(guān)系比作為“滴水之器，閉其上竅則下竅不通，開其上竅則下竅必利”。根據(jù)上竅開則下竅自通的道理，立足全身氣機(jī)，不再一味通利下竅，而是通過開宣肺氣，調(diào)暢上焦，引邪外出，使小便從膀胱出，宛若“提壺揭蓋”。誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所記載的“病在下取之上”“開鬼門，潔凈府”。楊震[14]亦認(rèn)為人體肺竅與前陰之氣相通。一者從五行學(xué)說闡釋，肺為腎之母，腎為肺之子，二者母子相及，金水相生，若肺氣無權(quán)，腎水不能攝，治腎者必應(yīng)治肺；二則從經(jīng)絡(luò)理論分析，“足少陰腎經(jīng)之脈……其直者……入肺中，其支者，從肺出”[15]。肺經(jīng)與腎經(jīng)遙遙相對(duì)，腎經(jīng)與膀胱經(jīng)又相互絡(luò)屬，環(huán)環(huán)相扣，肺竅閉可直接影響腎與膀胱功能通調(diào)。因此，從肺調(diào)治DNB，可使肺腎兩臟上下相召，以達(dá)水道自調(diào)之效。在臨證遣方用藥時(shí)應(yīng)注重使用淡滲氣薄之藥，如越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯等為常用宣肺治上利水代表方[16]。

2.2 辛開苦降 升降相因消渴患者素喜嗜肥甘，易釀濕熱于脾胃，復(fù)由久病腎陽虛損，易致寒熱錯(cuò)雜蘊(yùn)結(jié)中焦，使中焦失和，升降失常。脾、胃同屬中焦，升降相宜，為氣機(jī)、水液代謝之樞紐。若邪困中焦，氣機(jī)失于升降，則水液上不能達(dá)肺以通調(diào)，下不能達(dá)腎以氣化輸膀胱，癥見尿路閉阻，水道不通[17]。因此，臨證辨治時(shí)可從脾胃論治。朱章志等[18]提出DNB病位雖在腎與膀胱，但與脾胃密切相關(guān)，治應(yīng)辛開苦降，調(diào)其寒熱，益脾和胃?！端貑枴ち⒅即笳摗穂19]亦言：“少陰之右，太陰治之”，脾、腎雖分居人體中、下二焦,但其通過經(jīng)別、經(jīng)筋遙相感應(yīng)，從脾經(jīng)、胃經(jīng)入手，佐以寒溫適中的藥物，調(diào)和中焦氣機(jī)，使脾胃升降相因，再伍以溫藥開太陽、利膀胱，使少陰之邪從太陽之表而解，固護(hù)腎陽以溫下焦、利寒水，方可關(guān)其效。錢秋海[20]以脾胃為切入點(diǎn)論治DNB，常運(yùn)用自擬半夏瀉心湯進(jìn)行治療，方以辛溫半夏為君；臣以辛熱之干姜溫中散寒，苦寒之黃芩、黃連泄熱；佐以肉桂補(bǔ)下焦之元陽；又酌加黃芪補(bǔ)氣固表；生白術(shù)化濕；柴胡、葛根通調(diào)肺脾；白茅根清熱利尿。諸藥相配，共使中焦得運(yùn)，納化相得，燥濕相濟(jì)，升降相因。臨證運(yùn)用時(shí)，可根據(jù)兼癥進(jìn)行辨證加減。若久病入絡(luò)，血瘀下焦者，可配牛膝、益母草等活血通絡(luò)之品；兼情志抑郁者，可加郁金、龍膽草疏肝利膽；兼心煩失眠者，配伍酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[21]，半夏瀉心湯不僅可改善腸道菌群失衡，還具有調(diào)控胃腸內(nèi)分泌功能紊亂等功效。

2.3 溫陽化水 陰陽相合《素問·陰陽應(yīng)象大論》[22]云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)”，保證陰陽的沖和調(diào)達(dá)乃為疾病發(fā)展進(jìn)程中之綱鑒。消渴日久，素體陰竭陽衰，陰陽失調(diào)，乃使腎與膀胱輸瀉失常?！侗孀C錄·小便不通門》云：“人以為膀胱之水閉也，誰知是命門之火塞乎，命門火旺，而膀胱之水通……命門火衰，而膀胱之水閉矣”。腎精常以腎陰、腎陽為劃分，二者相互依存、相互為用，是以腎者可表現(xiàn)為陰陽的雙面性。DNB病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，若以腎陰不足為主，則虛熱內(nèi)生，虛火客于膀胱，可癥見小便短赤頻數(shù)；至后期傷及腎陽時(shí)，則機(jī)體失于溫化，水飲停于膀胱，便可癥見小便量少，閉塞不通。因此，治當(dāng)調(diào)其陰陽，溫陽化水。李賽美[23]常用自擬加味五苓散以溫補(bǔ)腎陽，通化水氣，使?jié)裥皬男”闳?。全方以薏苡仁代替豬苓，直達(dá)下焦，利水滲濕；臣以烏藥、黃芪、炮附片溫陽化氣，行水布津；兼水熱互結(jié)傷陰者，可合用豬苓湯加減以養(yǎng)陰清熱，利水滲濕?，F(xiàn)代藥理研究表明[24]，加味五苓散可在一定程度上改善DNB大鼠逼尿肌功能，保護(hù)和修復(fù)受損膀胱組織。烏藥，味辛氣溫，歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，長于溫腎散寒，行氣化水?！侗静菡x》記載民間常用烏藥單藥治療下元虛寒，小便不利之病。

3 DNB的中醫(yī)治療方法概況

3.1 中藥內(nèi)服中藥組方是歷代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，長期以來療效顯著，歷久彌新。其不是單味藥物有效成分的簡單疊加，而是中藥多成分、多靶點(diǎn)的協(xié)同增效。以人為本，據(jù)方加減是中藥內(nèi)治療法的優(yōu)勢所在。劉麗娟等[25]研究發(fā)現(xiàn)，丹芪縮尿方(黃芪30 g，野山參8 g，葶藶子10 g，大黃5 g，橘核10 g，川芎12 g，丹參30 g，三七10 g，川牛膝30 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，威靈仙10 g，地膚子10 g)具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、利尿消腫之功效，可顯著改善DNB患者膀胱殘尿量、尿流率、逼尿肌壓力、尿道壓力。王芳等[26]對(duì)腎陽虛型DNB患者M(jìn)eta分析發(fā)現(xiàn)，中藥濟(jì)生腎氣丸聯(lián)合西醫(yī)藥物治療相較單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療可明顯改善患者臨床不適癥狀，減少排尿次數(shù)，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)?？道蚓甑萚27]將64例脾腎虧虛型DNB患者分為西醫(yī)對(duì)照組和口服平消癃清方(熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉15 g， 澤瀉12 g，茯苓12 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，菟絲子12 g，牛膝10 g，杜仲12 g，豬苓10 g，益母草15 g，烏藥10 g，小茴香10 g)治療組。結(jié)果顯示，平消癃清方在改善患者尿流率、膀胱殘余量、臨床癥狀方面具有一定優(yōu)勢,并且降糖效果明顯。車前子性味甘寒，入腎、膀胱、肝、肺經(jīng)，功善利水通淋、滲濕止瀉。張恒等[28]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，車前子提取物可通過調(diào)節(jié)胰島素代謝過程中藥信號(hào)通路(PI3/AKT)相關(guān)因子的表達(dá)，降低小鼠體內(nèi)血糖濃度，延緩DNB病程的發(fā)展。

3.2 針灸療法針灸療法是我國傳統(tǒng)的中醫(yī)外治療法，歷史悠久，療效明顯。其主要優(yōu)勢是可針對(duì)病變部位進(jìn)行局部施治，起效快。徐嘉敏等[29]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)DNB取穴規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)：①最常用的腧穴為關(guān)元、三陰交、中極等，《備急千金要方》記載：“胞轉(zhuǎn)不得尿，刺關(guān)元”，針刺關(guān)元穴可溫補(bǔ)下元，緩解尿潴留癥狀；②選穴以腹部穴位為主；③任脈為運(yùn)用頻率最高的經(jīng)絡(luò)，任主胞胎，總?cè)我簧碇幗?jīng)，循行于腹部正中，覆蓋膀胱體表投影；④募穴為最常用特定穴，對(duì)六腑疾病有特殊的治療功效。呂婷婷等[30]研究證明，電針療法可雙向調(diào)節(jié)膀胱反射-陰部神經(jīng)及尿道括約肌的收縮，調(diào)控尿道內(nèi)壓及膀胱逼尿肌的活動(dòng)，改善膀胱順應(yīng)性，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)。近年來多項(xiàng)研究表明[31，32]，艾灸療法可改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，興奮神經(jīng)突出前腎上腺素能反應(yīng)。陳翠芝等[33]研究發(fā)現(xiàn)艾灸(關(guān)元、中極)療法相比甲鈷胺注射治療更能明顯改善患者臨床不適癥狀，臨床總有效率高達(dá)90.0%。秦文[34]在西醫(yī)常規(guī)療法上采用針刺配合溫灸療法，根據(jù)不同證型在關(guān)元、中極、水道、陰陵泉、三陰交等穴位施以補(bǔ)虛瀉實(shí)手法，治療組總有效率86.67%，對(duì)照組總有效率67.86%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 穴位貼敷療法穴位貼敷療法，是指將載有某些中藥的貼敷劑置于體表特定穴位上，使其既可發(fā)揮中藥藥理作用又能達(dá)到穴位刺激雙重作用的一種中醫(yī)特色療法。李銀娣等[35]臨床觀察60例DNB(腎陽虧虛型)患者。研究顯示，中藥益氣溫陽方穴位貼敷比西醫(yī)常規(guī)治療效果明顯，在膀胱殘余尿量、中醫(yī)證候積分以及臨床癥狀改善等方面更為顯著。何瑩瑩等[35]認(rèn)為DNB與消渴日久，腎陽虧虛密切相關(guān)。分別觀察了溫陽利水方穴位貼敷治療和超短波治療的臨床效果，研究顯示穴位貼敷組總有效率為94.2%，超聲短波組總有效率為78.8%，表明溫陽利水方穴位貼敷治療效果更為明顯。

3.4 中醫(yī)其他療法中藥封包療法是中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法，從成本-效益角度分析，中藥封包療法不僅臨床有效率高，安全無不良作用，而且價(jià)格低廉，操作簡便易行，具有一定的推廣價(jià)值。莫小書等[37]探究中藥封包聯(lián)合糖癃通利方治療效果，研究發(fā)現(xiàn)中藥封包組可顯著減少患者膀胱殘余量，改善臨床癥狀。其原因可能是藥物和封包的溫?zé)岽碳?吳茱萸50 g，王不留行50 g，肉桂50 g，小茴香50 g，烏藥50 g,車前子100 g，粗鹽100 g)協(xié)同作用于膀胱，共奏溫腎助陽、化氣行水之功。蘇珊平等[38]發(fā)現(xiàn)丁香-厚樸封包療法(川厚樸250 g，丁香50 g研磨打粉)在減少膀胱殘余量、改善DNB癥狀方面療效顯著，臨床有效率高。魏云飛等[39]研究發(fā)現(xiàn)針灸配合耳穴貼壓療法在改善膀胱殘余尿量、排尿功能方面也具有一定優(yōu)勢，療效確切,安全性高,不良反應(yīng)較小，便于推廣。推拿療法是一種無創(chuàng)養(yǎng)生療法，王琳等[40]為探究走罐療法治療DNB的療效，選取足太陽膀胱經(jīng)、督脈、夾脊穴進(jìn)行背部走罐，同時(shí)配合局部穴位拔罐。研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者排尿無力、淋漓不暢、尿潴留、尿失禁等癥狀均得到明顯好轉(zhuǎn)。陳寶春等[41]通過檢測殘余尿量、臨床證候、不良反應(yīng)評(píng)價(jià)穴位注射(足三里、三陰交)治療DNB的療效。結(jié)果表明，穴位注射組總有效率顯著高于基礎(chǔ)治療組。

4 討論

DNB病程纏綿難愈，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的預(yù)后，對(duì)患者心理、經(jīng)濟(jì)及家庭多方面都帶來了極大的負(fù)擔(dān)。本文就近年來中醫(yī)辨治DNB相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行了初步探討和總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法優(yōu)勢明顯，方法多樣，療效顯著，可較好地彌補(bǔ)西醫(yī)在本領(lǐng)域的不足。整體觀念、辨證論治是中醫(yī)學(xué)兩大特點(diǎn)，在深入挖掘眾醫(yī)家臨證思想經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從中醫(yī)陰陽、五行、經(jīng)絡(luò)理論出發(fā)，將辨證與辨病相結(jié)合，提出了3種辨治DNB的新思路，為DNB中醫(yī)臨床論治提供了新參考。大量臨床研究證明，無論是中藥內(nèi)服、針灸、穴位貼敷、中藥封包、亦或是推拿、耳穴貼壓、穴位注射等中醫(yī)特色療法都能較好的緩解患者不適癥狀，改善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且成本低廉，操作簡單。但中醫(yī)辨治DNB體系仍存在一定的不足，筆者認(rèn)為今后研究可從以下方面加以改進(jìn)：①基于生物信息學(xué)技術(shù)，對(duì)DNB疾病靶點(diǎn)在分子功能、細(xì)胞成分、生物進(jìn)程等層面進(jìn)行分析，以探明具體發(fā)病機(jī)制。②嚴(yán)格管控科研設(shè)計(jì)各個(gè)環(huán)節(jié)，規(guī)范各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作流程，開展隨機(jī)、雙盲、前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究。③基于數(shù)據(jù)文本挖掘技術(shù)對(duì)歷代文獻(xiàn)或名中醫(yī)醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以探求更為有效的用藥規(guī)律。換言之,只有推進(jìn)理論研究、臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究與各項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)結(jié)合，深入探討其發(fā)病機(jī)制，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，才能科學(xué)準(zhǔn)確地幫助其提升臨床療效。