范柳芳 孔令彪

高血壓病是嚴(yán)重危害人們身體健康的最常見(jiàn)心血管疾病之一，其病久可以引起多器官的損害，甚則導(dǎo)致心、腦、腎、眼等器官的實(shí)質(zhì)性病變及微血管病變，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)器官衰竭[1]。《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》指出[2]，在中國(guó)因血壓升高造成的過(guò)早病死人數(shù)高達(dá)200萬(wàn)/年，用于高血壓的直接臨床治療費(fèi)達(dá)366億元/年，高血壓病發(fā)病率也逐年升高，2009年國(guó)家統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)病率為12%，近幾年增至28%左右[3]，隨著人們生活水平的不斷提高，生活節(jié)奏的加快，高血壓病趨于年輕化，如何有效控制和治療高血壓病已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要任務(wù)?？琢畋虢淌跒槭锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管科知名專(zhuān)家，懸壺濟(jì)世30余載，長(zhǎng)期致力于高血壓病的診治，獨(dú)辟蹊徑，用藥獨(dú)到，臨床療效頗佳，享有盛譽(yù)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)、受益匪淺。臨床孔令彪教授治療高血壓病可從根本上穩(wěn)定血壓，改善癥狀，并且能有效預(yù)防并發(fā)癥，臨床療效顯著，患者常不需服用西藥。現(xiàn)將其治療高血壓病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝心論治思路

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“高血壓病”病名，根據(jù)其癥狀歸屬于“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)先兆”等疾病的范疇[4]，臨床“眩暈”常見(jiàn)?？捉淌谥委煾哐獕翰〕母涡恼撝危R床療效明顯。

1.1 重視肝心母子關(guān)系《臨證指南醫(yī)案·眩暈門(mén)》云：“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，頭為六陽(yáng)之首，耳目口鼻皆系清空之竅，以患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之邪上冒耳，甚則暈厥跌撲之虞”。指出高血壓病病位在肝?？捉淌诳偨Y(jié)多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為隨著人們生活水平的不斷提高，生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)的激烈,誘發(fā)情緒緊張、焦慮而導(dǎo)致高血壓病趨于年輕化的同時(shí)，高血壓病的辨證也常以肝陽(yáng)上亢為主。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸躁狂越，皆屬于火”。肝屬木，為相火，居于下焦，心屬火，為君火，居上焦，與肝相應(yīng)，氣火上逆致頭痛眩暈，煩躁，易怒，母病及子則心神不寧；反之，心神不寧、心火亢盛，子病及母，則易出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢，而發(fā)為眩暈?？讕熣J(rèn)為從肝心同調(diào)，可使大部分患者血壓明顯降至正常。

1.2 認(rèn)為失眠為百病之源孔師認(rèn)為“失眠為百病之源”，失眠可致百病。睡眠好，一切皆隨之改善?！鹅`樞·口問(wèn)》有云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥”。又云：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣?！辈糠指哐獕夯颊咭蚯榫w因素、工作壓力、游戲玩耍等各種原因?qū)е麻L(zhǎng)期熬夜、失眠，機(jī)體的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，夜間不能入陰，仍行于陽(yáng)，而致陰陽(yáng)失衡，可見(jiàn)其“晝不精夜不瞑”?？捉淌谡J(rèn)為高血壓患者睡眠改善，則其眩暈癥狀隨之改善，部分高血壓患者雖訴其失眠癥狀，但細(xì)細(xì)追問(wèn)發(fā)現(xiàn)其白晝精神欠佳，頭部昏沉感明顯，乃因夜間不能進(jìn)入深睡眠或睡眠多夢(mèng)所致。調(diào)理睡眠使陰陽(yáng)平衡，陰陽(yáng)開(kāi)闔有度，與大自然相應(yīng)，才能從根本上調(diào)整血壓。

1.3 重在心平氣和孔教授認(rèn)為心為君主之官，為五臟六腑之大主，百病生于心，“百病皆可由心神不寧所誘發(fā)”， 心平氣和則臟腑氣機(jī)通暢，血壓平穩(wěn)。心平氣和，重在心安，保持心情平和，恬淡虛無(wú)，不以物喜，不以己悲，淡泊名利，淡然處世，怡然自安，心若不安，則氣血逆亂，百病叢生；心靜則身安，身安則體健，心安體健則百病少生。心平氣和則血壓正常。

2 用藥特點(diǎn)分析

2.1 重視養(yǎng)心安神藥物的運(yùn)用孔教授根據(jù)其肝心同治思想在平肝潛陽(yáng)的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心安神定志之品為其用藥核心，母子同治，養(yǎng)心安神，改善患者心神不寧狀態(tài)，改善心悸、失眠，則頭痛、眩暈、煩躁易怒狀態(tài)隨之改善。運(yùn)用“肝心同治”理論治療高血壓病，發(fā)揮中藥治療手段，調(diào)整高血壓病患者機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡，則客觀指標(biāo)血壓便可明顯下降，故其治療高血壓基礎(chǔ)方中加入了大量養(yǎng)心安神之品,如柏子仁、茯神、合歡花等。

2.2 注重清熱解毒藥物的運(yùn)用《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。邪氣偏盛猛烈，或蘊(yùn)藏蓄積，郁久頑惡即是毒，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)毒系因臟腑功能和氣血運(yùn)行失常，使機(jī)體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過(guò)多，以致邪氣亢盛，敗壞形體而轉(zhuǎn)化為毒[5]?？讕熣J(rèn)為高血壓患者，平素情志不暢、飲食不潔等各種邪氣導(dǎo)致郁久化熱，熱壅成毒，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，加之肝體陰而用陽(yáng)，肝疏泄和藏血功能失常，導(dǎo)致肝氣上逆、肝火上炎、肝陽(yáng)上亢而見(jiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見(jiàn)面紅目赤、急躁易怒等癥狀，舌紅，苔黃，脈弦或數(shù)?？捉淌诔Ｏ灿们鍩峤舛舅幬镏委煾哐獕翰?，如黃連、黃芩、黃柏、白花蛇舌草、龍膽草等，常能明顯改善患者急躁易怒、便秘、口臭等癥狀，不僅能加強(qiáng)降壓，減輕西藥的不良反應(yīng)，還能從根本上調(diào)節(jié)機(jī)體失衡。

2.3 重視根據(jù)年齡用藥《素問(wèn)·上古天真論》岐伯曰：“女子七歲。腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更，二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁； 六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白； 七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極； 八八，則齒發(fā)去”。描述了不同年齡段的生長(zhǎng)發(fā)育情況，機(jī)體表現(xiàn)出不同癥狀?？捉淌谡J(rèn)為治療高血壓病需注重年齡因素，“天癸至”之后的女性，其用藥盡量避免選用“益母草”，以免影響其月經(jīng)周期及月經(jīng)量;舌苔厚，腎氣盛，肝氣易上逆的年青男性，常加用龍膽草清利肝膽濕熱；對(duì)于更年期女性，常加入銀柴胡、鱉甲以清虛熱；老年人加用桑寄生、杜仲以滋補(bǔ)肝腎。肝心同治基礎(chǔ)方及化裁，肝陽(yáng)上亢型高血壓病，臨床常見(jiàn)方為“天麻鉤藤飲”，孔彪教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合其母親中國(guó)知名名老中醫(yī)倪寄蘭傳承經(jīng)驗(yàn)，治療高血壓病只取其中3味藥“天麻、鉤藤、茯神”。另外，則加入大量養(yǎng)心安神定志之品，組成治療高血壓病之基礎(chǔ)方。對(duì)于很多高血壓患者，在服用西藥同時(shí)，運(yùn)用此經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)方進(jìn)行辨證施治，可逐漸脫離西藥，而未服用西藥者則不需服用西藥。其降壓基礎(chǔ)方為：天麻20 g，鉤藤(后入)10 g，僵蠶10 g，柏子仁15 g，茯神30 g，合歡花10 g，珍珠母(先煎)15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志10 g，澤瀉20 g，生甘草10 g。天麻、鉤藤、僵蠶為君藥，平肝息風(fēng)定驚，余文海[6]的研究表明，鉤藤提取物可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生成自由基，具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的功能，可預(yù)防高血壓病心腦血管疾病的并發(fā)癥的形成。珍珠母入肝心二經(jīng)，《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》：“滋肝陰，清肝火”，有清肝火滋肝陰、鎮(zhèn)心安神之功效，《飲片新參》認(rèn)為其能“平肝潛陽(yáng)，安神魂，定驚癇，消熱痞、眼翳”；柏子仁、茯神、合歡花養(yǎng)心安神，四藥共為臣藥，養(yǎng)心安神定驚。 澤瀉，歸腎、膀胱經(jīng)，利水滲濕泄熱，給邪以出路;石菖蒲、遠(yuǎn)志益智安神養(yǎng)心，三味藥共為佐藥，佐以益智安神、利水滲濕。甘草甘緩和中，為使藥，以緩甘之急。諸藥合理配伍，從整體辨治，治病求本，謹(jǐn)守病機(jī),“肝心同治”，共達(dá)平肝熄風(fēng)、養(yǎng)心安神之效。 若眩暈尤甚，血壓明顯升高達(dá)高血壓病3級(jí)者，配以羚羊角或水牛角平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜抗驚，孔教授認(rèn)為此時(shí)不宜加用川牛膝，雖其能引熱下行，但其有活血作用，易擾腦竅，故慎用;氣虛明顯者，加桑寄生、生杜仲補(bǔ)益腎氣，生杜仲同時(shí)有降壓作用；舌苔厚膩，濕熱明顯者，加用滑石、龍膽草清利濕熱；兼有痰濁擾胸而胸悶者，加用浙貝母、桑白皮以化痰寬胸理氣；夜間多夢(mèng)失眠尤甚者，配以分心木；伴有尿頻、尿急者，佐以車(chē)前草、蒲公英清熱通淋；完谷不化者，配合焦三仙、雞內(nèi)金消食；大便干燥，排便不暢者，配以火麻仁、檳榔潤(rùn)腸通便；頸部或腰部酸楚不適者，配以伸筋草、木瓜舒筋活絡(luò)；面部痤瘡或濕疹者，配以冬瓜皮、苦參清熱利濕。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，1979年7月出生，漢族，內(nèi)蒙人。2018年10月11日初診，主訴：反復(fù)頭暈、頭脹1周。既往史：無(wú)特殊?，F(xiàn)病史：近1周來(lái)反復(fù)頭暈、頭脹，測(cè)血壓波動(dòng)于140～160/70～90 mm Hg，患者考慮西藥需長(zhǎng)期服用，拒絕西醫(yī)院所開(kāi)西藥?？滔拢侯^暈、頭脹，易心煩、急躁，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，納食尚可，夜寐欠佳，大便日1次，偶有便秘，小便正常。查體：T：36.8 ℃，P：70次/min，R:18次/min，BP：155/85 mm Hg，神志清楚，舌紅，苔薄黃，脈弦，無(wú)突眼，心率70次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜志，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙上肢無(wú)震顫，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)病理征未引出。西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈(肝陽(yáng)上亢證)，治以平肝潛陽(yáng)、養(yǎng)心安神。處方：肝心同治經(jīng)驗(yàn)方加減。方藥如下：天麻20 g，鉤藤(后入)10 g，僵蠶10 g，柏子仁15 g，茯神30 g，合歡花10 g，珍珠母(先煎)15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志10 g，澤瀉20 g，黃芩10 g，龍膽草6 g，火麻仁10 g，生甘草10 g。開(kāi)7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次，飯后1 h服藥。服藥期間飲食注意清淡飲食，勿高鹽飲食，注意調(diào)暢情志、避風(fēng)寒，并注意監(jiān)測(cè)血壓，晨起時(shí)、午后16∶00左右各測(cè)一次并記錄。

二診：2018年10月18日，患者訴頭暈、頭脹較前明顯減輕，夜寐改善，急躁情緒較前減輕，排便較前順暢，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，近1周血壓波動(dòng)于135～145/70～85 mm Hg,在前方基礎(chǔ)上加川牛膝20 g引血下行，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。

三診：2018年10月25日，患者訴一般情況較佳，無(wú)頭暈、頭脹，夜寐尚可，心煩情緒不明顯，納食較佳，二便自調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦，近1周血壓波動(dòng)于130～140/68～75 mm Hg?？紤]其血壓控制較佳，上方減龍膽草，繼續(xù)服用7 d，平素注意繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。

按：患者因節(jié)假日勞累后導(dǎo)致肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，而致頭暈、頭脹；母病及子心火亢盛而致心神不寧、睡眠欠佳，舌苔黃，結(jié)合其有排便不暢癥狀，故予以黃芩清熱解毒，結(jié)合肺與大腸相表里之理論，在清肺熱同時(shí)可通大便?；颊哒幱谀贻p氣盛之年齡，易肝火上炎，故按照年齡用藥，予以清瀉肝膽之火。該患者未服用西藥情況下，即可將血壓降至正常，故運(yùn)用“肝心同治”理論，母子同治，平肝潛陽(yáng)、養(yǎng)心安神在臨床可起到良好療效。

4 結(jié)語(yǔ)

高血壓病雖是常見(jiàn)病，但高血壓病及其并發(fā)癥不僅影響著患者的生活質(zhì)量，也給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，由此帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用更是驚人。如何有效地防控高血壓病已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要任務(wù)。中醫(yī)學(xué)治療高血壓病具有獨(dú)特的療效，我們需用心挖掘及傳承。孔令彪教授運(yùn)用“肝心同治”理論治療高血壓病不局限于控制血壓，而是從整體辨治，降壓的同時(shí)改善全身癥狀，從根本上調(diào)節(jié)機(jī)體，遵循“人為統(tǒng)一整體”的原則，標(biāo)本兼治，能有效地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣及科研實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步探討。