丁 藝，林雅麗，蔡元春

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530023)

早在19世紀(jì)90年代初期，胸腔鏡技術(shù)已被應(yīng)用于胸科疾病的診斷和治療中。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，胸腔鏡技術(shù)也較過(guò)去取得了突破性進(jìn)展。采用雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行的單肺通氣能夠給胸腔鏡手術(shù)提供良好的手術(shù)視野，同時(shí)也更便于操作，因此使得胸腔鏡在胸外科領(lǐng)域得到了更廣泛的推廣，成為臨床上常規(guī)的胸外科手術(shù)之一[1]。雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行的單肺通氣為胸腔鏡手術(shù)提供了相對(duì)靜止且充分清晰的術(shù)野，但由于該方法往往會(huì)引起一系列的并發(fā)癥，因此嚴(yán)重影響了患者的心肺功能的恢復(fù)和預(yù)后。近年來(lái)，隨著麻醉以及外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，再加上鎮(zhèn)靜藥物和麻醉手術(shù)耗材的優(yōu)化，保留自主呼吸的非氣管插管麻醉逐漸被應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中。但雙腔氣管插管可可能存在引起諸多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如肺炎、殘余神經(jīng)肌肉阻滯等，還可能引起心臟功能受損。同時(shí)，雙腔氣管插管還大大提高了臨床上多種長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，其中包括呼吸機(jī)依賴、氣壓傷、肺不張、嚴(yán)重氣道及聲帶損傷等。基于上述因素，保留自主呼吸非插管電視胸腔鏡手術(shù)(Non-intubated spontaneous-ventilation video-assisted thoracoscopic surgery，NI-VATS)進(jìn)入了人們的視野。NI-VATS為在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者不進(jìn)行氣管插管，而是經(jīng)由喉罩或面罩保留患者自足呼吸，在上述過(guò)程中輔以局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或及少量的肌松劑，在上述條件下進(jìn)行胸腔鏡(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)手術(shù)。本文對(duì)NI-VATS中選擇的麻醉方式、適應(yīng)證、禁忌證、生理基礎(chǔ)以及在胸部疾病中的應(yīng)用等相關(guān)方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 NI-VATS的生理基礎(chǔ)及麻醉方式的選擇

NI-VATS的生理基礎(chǔ)是運(yùn)用醫(yī)源性氣胸模式，使術(shù)側(cè)的肺也萎陷，目的是為手術(shù)操作提供更為開(kāi)闊的視野，拓寬操作空間，該方法與傳統(tǒng)的單肺通氣相比無(wú)顯著差異[2]。手術(shù)過(guò)程中，健側(cè)肺部能夠維持正常的生理功能，可經(jīng)由自主呼吸進(jìn)行通氣換氣，因此能夠在一定程度上避免因潮氣量過(guò)大或肺泡壓力而造成的肺損傷，維持肺部的基本功能，同時(shí)還有效避免了術(shù)后發(fā)生肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。

目前臨床上NI-VATS采取的麻醉方式較多，包括肋間神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤(rùn)麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等。目前國(guó)外多個(gè)臨床中心進(jìn)行NI-VATS主要采用以胸椎硬膜外麻醉(Thoracic epidural anesthesia，TEA)為主，輔以迷走及肋間神經(jīng)阻滯以及靜脈鎮(zhèn)痛的方式[5-6]。該方式能夠在一定程度上降低患者在術(shù)中發(fā)生刺激性嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于減輕患者術(shù)后的疼痛也有一定的幫助，對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)也具有積極作用。但TEA存在耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)施術(shù)者的技術(shù)要求高等因素，同時(shí)還易引起神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)以及感染等，這使得肋間神經(jīng)阻滯(Thoracoscopic intercostal nerve block，ICNB)逐漸取代了TEA在臨床上的地位，兩種麻醉方式在術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也無(wú)顯著差異。一些胸部疾病進(jìn)行手術(shù)的預(yù)期時(shí)間較短，且創(chuàng)傷較小，采取胸椎旁阻滯對(duì)此類手術(shù)更有利。有學(xué)者對(duì)存在心臟衰竭的2例患者采取胸椎旁阻滯聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行NI-VATS，在手術(shù)過(guò)程中運(yùn)用面罩吸氧的方式供氧，能夠?qū)⒒颊叩难躏柡投染S持在90%以上，且術(shù)中和術(shù)后患者的血壓也能夠保持穩(wěn)定[7]，因此NI-VATS也在一定程度上拓寬了麻醉患者的適應(yīng)證范圍。

2 NI-VATS的適應(yīng)證與禁忌證

國(guó)內(nèi)外已有大量學(xué)者認(rèn)可了NI-VATS的安全性，但NI-VATS也存在適應(yīng)證和禁忌證，為了保障NI-VATS的安全性，有必要明確適應(yīng)證和禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)。目前已經(jīng)建立的NI-VATS適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)為[8]：①手術(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)單，所需時(shí)長(zhǎng)較短；②氣道分泌物較少且無(wú)廣泛粘連；③心肺功能較好；④患者自身無(wú)其他硬膜外麻醉相關(guān)禁忌證。NI-VATS的禁忌證標(biāo)準(zhǔn)為[9]：①患者肺部存在感染性病變，且氣道內(nèi)含有較多分泌物，或有咯血癥狀；②手術(shù)步驟復(fù)雜且耗時(shí)較長(zhǎng)(超過(guò)5 h)；③腫瘤直徑>6 cm，氣管解剖異常或病變累及支氣管；④困難氣道；⑤患者患有血液系統(tǒng)疾病或有凝血障礙、血容量不足；⑥心肺功能不全者；⑦患者有肺葉或肺部分切除手術(shù)史；⑧廣泛胸膜粘連；⑨患者患有神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑩肥胖者(體重指數(shù)>30 kg/m2)。

3 NI-VATS在臨床上胸部疾病中的應(yīng)用

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，微創(chuàng)以及快速康復(fù)理念逐漸深入人心，手術(shù)中的切口長(zhǎng)度、數(shù)量以及精準(zhǔn)切除成為胸外科醫(yī)生追求的目標(biāo)，而如何降低圍手術(shù)期各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也同樣成為胸外科醫(yī)生需要攻克的難題。NI-VATS具有手術(shù)時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，且還能縮短住院時(shí)間，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也更低，因此獲得了胸外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，在臨床上多種胸部疾病中也得到了應(yīng)用。

3.1胸腺腫瘤切除：胸腺腫瘤是前縱隔的常見(jiàn)腫瘤之一，早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行根治性手術(shù)依然是治療該病的主要手段。VATS的特點(diǎn)是切口較小且手術(shù)過(guò)程中的出血較少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，患者的恢復(fù)速度快，因此已經(jīng)逐漸成為胸外科中常用的手術(shù)方式。但由于傳統(tǒng)的全身靜脈麻醉中使用非去極化肌松劑，這可能容易引起術(shù)后殘余呼吸負(fù)荷導(dǎo)致多種不良反應(yīng)的發(fā)生，如膈肌功能紊亂、氣道阻塞、低血氧癥、上呼吸道肌肉無(wú)力等[11]。而NI-VATS能夠有效避免手術(shù)過(guò)程中肌松劑的使用。有學(xué)者對(duì)104例胸腺瘤非合并肌無(wú)力患者進(jìn)行研究，將其分為自然通氣未使用肌松劑組和傳統(tǒng)麻醉組，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后肌無(wú)力現(xiàn)象和延遲氣管拔管的發(fā)生率顯著低于后者，表明NI-VATS的手術(shù)方式更為理想[12]。但非插管麻醉自身也存在一些不足之處，如該方法對(duì)氣道的控制能力較弱，在手術(shù)過(guò)程中容易引起返流或誤吸，因此非插管麻醉具有一定的局限性。保留自主呼吸的喉罩全身麻醉較插管麻醉對(duì)患者的聲帶、咽部損傷更小，與傳統(tǒng)非氣管插管相比對(duì)氣道控制更加安全，在必要情況下能夠?qū)崿F(xiàn)急救正壓通氣，從而保障手術(shù)的治療效果[13]。

3.2肺葉切除：近年來(lái)，我國(guó)肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。手術(shù)切除是治療肺癌的重要手段，但在VATS下行肺癌根治術(shù)容易造成肺葉和肺門牽拉，繼而引發(fā)反射性咳嗽，因此不利于術(shù)中精確操作。臨床研究發(fā)現(xiàn)，行NI-VATS解剖性肺切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的肺癌患者，對(duì)其采取術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)和肋間神經(jīng)阻滯能夠顯著降低反射性嗆咳的發(fā)生率。該研究還發(fā)現(xiàn)，非插管組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，患者的進(jìn)食時(shí)間縮短，胸腔引流量減少，住院時(shí)間也大大縮短[14]。上述研究表明，NI-VATS能夠有效降低肺葉切除術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3.3肺楔形切除和肺大皰切除：與過(guò)去幾十年相比，近年來(lái)肺微小結(jié)節(jié)和早期肺癌的發(fā)病率明顯增高[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，NI-VATS楔形切除治療肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)能夠明顯縮短患者術(shù)后的住院時(shí)間，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。此外，與插管相比，NI-VATS肺楔形切除還可有效降低孤立性肺結(jié)節(jié)患者術(shù)中心律失常和術(shù)后漏氣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)氣道和咽部具有較好的保護(hù)作用，患者對(duì)手術(shù)的滿意度也較高。

VATS下肺大皰切除具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)耗時(shí)端的特點(diǎn)，經(jīng)由自主呼吸模式能夠有效降低肺泡壓力以及肺容積過(guò)高，對(duì)肺組織具有良好的保護(hù)作用。特別對(duì)于雙側(cè)肺大皰的患者，VATS下肺大皰切除可降低術(shù)中對(duì)側(cè)肺大皰破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此安全性更高。有學(xué)者對(duì)插管組和非插管組氣胸肺大皰患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)后者術(shù)后的清醒時(shí)間短于前者，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分更低，患者的住院費(fèi)用也更低[17]。

3.4膿胸清除：胸部感染、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)以及腫瘤侵犯等均可引起膿胸的發(fā)生。胸部?jī)?nèi)殘腔對(duì)肺擴(kuò)張?jiān)斐勺璧K，同時(shí)還容易滋生致病菌，從而引發(fā)胸壁破潰，造成肺組織損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺損毀?；谀撔鼗颊叻喂δ芑A(chǔ)情況差的特點(diǎn)，采用單肺機(jī)械通氣可能加劇患者的肺損傷，甚至引發(fā)成人呼吸窘迫綜合征(Adult Respiratory Disdress Syndrome，ARDS)。NI-VATS膿胸清除術(shù)治療膿胸能夠避免中轉(zhuǎn)氣管插管，患者的耐受度也較高，術(shù)后肺再?gòu)?fù)張情況較好，因此具有更高的安全性和可行性[18]。

4 NI-VATS術(shù)中常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)及處理

4.1刺激性嗆咳：在行NI-VATS的過(guò)程中，肺葉和氣管均會(huì)受到牽拉，這也導(dǎo)致了患者反復(fù)出現(xiàn)刺激性嗆咳，阻礙了術(shù)野，且不利于手術(shù)操作，而采用胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯的方法則能夠減少上述情況的發(fā)生。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在511例行NI-VATS的患者當(dāng)中，有37例因牽拉肺組織引發(fā)咳嗽反應(yīng)，采用3 ml 2%利多卡因?qū)π貎?nèi)迷走神經(jīng)進(jìn)行局部阻滯后，患者咳嗽的情況得到明顯改善[19]。但如果發(fā)生頑固性咳嗽，則應(yīng)當(dāng)采用中轉(zhuǎn)氣管插管。

4.2低氧血癥：低氧血癥和高二氧化碳血癥的發(fā)生通常與醫(yī)源性氣胸引起的單肺通氣有關(guān)，同時(shí)還與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用有密切聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)，NI-VATS術(shù)中發(fā)生SpO2<90%時(shí)，采取加壓面罩輔助通氣，提高吸氧濃度等方法可有效改善氧和[20]。此外，采用經(jīng)鼻氧氣加濕的方法能夠更有效提高術(shù)中的氧飽和度，同時(shí)對(duì)于氧飽和度的維持也具有積極作用[21]。但如果在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥，則應(yīng)當(dāng)盡快行中轉(zhuǎn)氣管插管，以此來(lái)保障手術(shù)安全進(jìn)行。如Chen等對(duì)36例肺癌患者進(jìn)行NI-VATS肺葉切除術(shù)，在術(shù)中有1例患者出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥，繼而中轉(zhuǎn)為插管，該患者在術(shù)后順利拔管[22]。

4.3出血：在外科手術(shù)過(guò)程中，術(shù)中出血往往不可避免。NI-VATS術(shù)中會(huì)發(fā)生少量出血的情況，這會(huì)導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域各組織界限不清，因而使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但上述情況并不會(huì)對(duì)手術(shù)的安全性構(gòu)成威脅。一項(xiàng)針對(duì)238例肺癌行NI-VATS治療的患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，NI-VATS組患者相較于插管組出血量更少，且麻醉和蘇醒的時(shí)間也更短[23]。但在行NI-VATS治療的患者當(dāng)中，有3例因處理肺門血管時(shí)出現(xiàn)大出血，因而立即采取了插管開(kāi)胸手術(shù)。對(duì)于上述手術(shù)過(guò)程中發(fā)生大出血的情況，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前做好應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)還需要做好快速補(bǔ)液和輸血的準(zhǔn)備，在必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)立即行中轉(zhuǎn)氣道插管開(kāi)胸。

4.4縱隔擺動(dòng)：臨床上實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，術(shù)側(cè)醫(yī)源性氣胸的形成能夠促使肺葉塌陷，從而為手術(shù)操作提供良好的視野，但也由于術(shù)側(cè)負(fù)壓消失，導(dǎo)致縱隔容易向?qū)?cè)移動(dòng)。此外，因手術(shù)過(guò)程中未使用肌松劑，由此而引起的多種因素均會(huì)引起縱隔運(yùn)動(dòng)，如對(duì)側(cè)肺肺的自主呼吸運(yùn)動(dòng)以及反射性咳嗽等。通常情況下，輕微的縱隔運(yùn)動(dòng)并不會(huì)對(duì)手術(shù)進(jìn)展造成影響，而若縱隔運(yùn)動(dòng)程度過(guò)大時(shí)則須立刻中轉(zhuǎn)氣管插管。有報(bào)道表明，采取0.375%羅哌卡因混合1.0%利多卡因阻滯胸段迷走神經(jīng)和肋間神經(jīng)，同時(shí)使用2.0%利多卡因(5 ml)噴灑肺表面，能夠在一定程度上減小因縱隔擺動(dòng)對(duì)手術(shù)造成的影響[24]。

5 小結(jié)與展望

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使人們對(duì)手術(shù)和麻醉的要求越來(lái)越高，“整體微創(chuàng)”和快速康復(fù)已經(jīng)成為醫(yī)生和患者追求的目標(biāo)，因此NI-VATS越來(lái)越多地出現(xiàn)在胸外手術(shù)麻醉中。NI-VATS能夠在一定程度上減輕術(shù)后管理的壓力，同時(shí)也能緩解患者術(shù)后的痛苦。目前已有大量研究表明，NI-VATS用于胸部疾病的手術(shù)治療的安全性較高，有望成為胸外科微創(chuàng)領(lǐng)域的發(fā)展方向之一。由于NI-VATS在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多，其適應(yīng)證和禁忌證也越來(lái)越引起重視，但目前相關(guān)方面仍缺乏多中心大樣本的前瞻性研究，且NI-VATS的長(zhǎng)期益處還不十分清楚，因此仍需要進(jìn)一步探索研究。