★ 夏振威 魏江磊（.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 上海 0805；.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 上海 00）

中醫(yī)認為痹證是由風、寒、濕、熱等外邪侵襲機體，閉阻經(jīng)絡，阻礙氣血運行，導致筋骨、關節(jié)、肌肉等疼痛、重著、酸楚、麻木或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大等癥狀的一類疾?。粚诂F(xiàn)代醫(yī)學風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等疾病。魏江磊教授是上海市名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師任繼學、顏德馨，擅于治療臨床疑難雜癥，有多年治療風濕頑痹患者的臨床經(jīng)驗，且療效確切，現(xiàn)對其經(jīng)驗探析如下。

1 病因病機

1.1 正氣虧虛為本 《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”痹證患者，必有正氣不足，風、寒、濕等外邪才有入侵之機；感邪后正邪交爭，正氣充盛能驅(qū)邪外出，而正氣不足，邪氣留戀膠著于筋骨肌肉之間，痹阻經(jīng)絡，脈道澀滯故而引起疼痛等各種癥狀。正如《類證治裁·痹證》曰：“諸痹良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯、氣血凝澀，久而成痹。”經(jīng)脈痹阻、氣血不通暢日久，則臟腑失榮；正氣虧虛若明顯，邪實入里，可成臟腑痹，因此正氣虧虛是痹病發(fā)生及病情演變的根本因素。

1.2 諸邪致痹，“瘀”邪為要 風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣入侵留戀于肢體筋脈、關節(jié)、肌肉等處，致經(jīng)絡閉阻，不通則痛，是痹證的基本病機，因此可以說諸邪皆可致痹證，故有醫(yī)家或從風、寒、濕，或從濕熱，或從痰熱等論治。王清任提出“痹證有瘀血”說，魏老師宗于此觀點，認為痹病不管因何邪而起，從其影響氣、血、津、液運行輸布，閉阻經(jīng)脈，致絡脈瘀滯開始，瘀邪已是核心病理要素并貫穿始終［1］。這也與田雨、夏璇等諸多現(xiàn)代醫(yī)家的認識不謀而合［2-5］。魏老師強調(diào)此瘀邪，不僅是脈絡臟腑等組織中停滯的有形瘀血，更要注意血液運行遲緩，血流不暢的病理性的血瘀狀態(tài)，二者互為因果，相互影響，要在疾病發(fā)生發(fā)展過程中動態(tài)認識，深入理解。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論，所謂“血瘀”就是由于血瘀和血管的流變性質(zhì)異常產(chǎn)生了“血行失度”或血液循環(huán)障礙并導致全身或局部血行低下或功能紊亂的疾病狀態(tài)［6-7］。痹證發(fā)病后，經(jīng)脈痹阻，痰瘀互結(jié)，血液處于“濃、黏、聚、凝”的高凝狀態(tài)，可引起全身或局部的血液循環(huán)和微循環(huán)障礙，而產(chǎn)生疼痛、結(jié)節(jié)等一系列癥狀。因此治療痹證時應特別重視瘀邪，當病情進展，遷延難愈，甚至內(nèi)舍臟腑，變陣叢生時，則是瘀邪作祟。

1.3 “脈絡瘀滯”為病機關鍵 魏老師認為傳統(tǒng)醫(yī)學對其病機的認識已經(jīng)非常確切，痹病早期治療效果尚可，一旦病程日久，為何會遷延不解？對其病情演變詳細分析，可知在痹證將成而未成之時，依靠適當藥物及自身的康復能力往往能驅(qū)除風、寒、濕、熱等致病之邪，血脈通暢，則病情得以緩解；如致病之邪長期存在或治療不當，出現(xiàn)痹證，絡道阻滯，血滯為瘀，津停為痰，此時再單純依靠祛風散寒或清熱之藥則往往難以奏效，而血脈不暢通，外邪亦難以祛除；痹證日久，痰瘀膠著不化，正氣若不足，病邪可由經(jīng)絡累及臟腑；邪氣不散，又會加重正氣損耗，生機衰退，氣血失常，最終表現(xiàn)為氣血虧虛為本，而痰瘀膠結(jié)為標之象。

由魏老師對痹證的病程分析可見，痹證的演變離不開瘀血為患，祛邪更賴于血脈通暢。因此可認為“痹者閉也”即氣血不通之意，病機中“脈絡瘀滯”是關鍵病機，治療上應注重活血通絡。

2 臨床治療

2.1 扶正祛邪兼顧 根據(jù)病因可知正氣虧虛是痹證發(fā)病的內(nèi)在條件，而外邪是誘發(fā)因素。因此魏老師在治療中強調(diào)扶正祛邪兼顧，行標本兼顧之法。針對本虛，痹證初發(fā)，腠理疏松，衛(wèi)表不固者，處方中常加桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)或加黃芪以益氣實表、防風祛風散邪；病程稍長，氣虛痰瘀已成者，加蒼術、白術燥濕健脾，川芎、丹參活血化瘀；病程較長，肝腎虧虛者，或加附子、肉桂溫補腎陽，或加地黃、鹿茸填補腎陰，或加杜仲、巴戟天補肝腎祛風濕。針對標實，重在祛除風、寒、濕、熱等外邪，其痛游走不定，謂之行痹，治當祛風，一般選用羌活、獨活，重者加用蘄蛇；其痛冰冷刺骨，謂之痛痹，重在散寒，輕者選桂枝、細辛，重者改為川烏、草烏；其痛重著固定，謂之著痹，勝濕為上，常規(guī)用茯苓、薏苡仁，不效重用半夏、蒼術；其痛灼熱，謂之熱痹，當需清熱，一般可加知母、芍藥，重者改生石膏、絡石藤等。

2.2 活血通絡為主 基于外邪侵襲機體，導致氣血閉阻，而成痹證的認識，血瘀是痹證起病后發(fā)生發(fā)展的重要病因，“脈絡瘀滯”是關鍵病機，魏老師認為活血通絡應是治療核心點。在多年治療疑難雜癥，運用活血通絡法實踐中，魏老師追根溯源，鉆研古訓，對活血之法有深刻領悟，認為完整、科學、有效的“活血”應涵蓋理氣、化瘀、通絡三要素［8］。

理氣者，蓋氣血相生相用，血賴氣之推動、固攝、生化，正如《本草綱目》曰：“氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝”，《血證論》曰：“人身之生，總之以氣統(tǒng)血”。因此，活血當先理氣，氣機通暢才能為活血通絡法提供先機，魏老師認為理氣不是指單純意義上使用理氣行氣之藥，一切消除影響氣機通暢的原發(fā)及繼發(fā)因素都可以歸為理氣，如寒凝氣滯而溫煦推動、熱灼氣散而清熱收斂、痰瘀澀氣而破血逐痰、氣虛血瘀而補氣行氣等治法都應該屬于理氣范疇。因此，治療痹證，尤其病程較長者，魏老師反復強調(diào)不應只重局部病邪，應著眼整體狀態(tài)，化瘀即重在消除瘀邪，主要是改善血瘀狀態(tài)，即血液在脈道中運行遲緩、阻滯、凝聚的狀態(tài)。針對瘀血成因，魏老師認為活血化瘀，一者要調(diào)暢氣機，正如上所述，氣機失調(diào)必然影響到血液運行，因此應用補氣行氣、調(diào)整寒熱等措施調(diào)暢氣機是化瘀的重要條件；二者適當加用活血藥物，改善血液運行，防止血瘀影響氣機運行及血瘀狀態(tài)加重停滯脈絡臟腑而成瘀血。通絡即祛除瘀血，保證血液通道的暢通無阻。正如《醫(yī)論十三篇》曰：“譬如江河之水，浩浩蕩蕩，豈能阻塞，惟溝澮溪谷水淺泥淤，遂至壅遏?！毖鲋兀}絡或離經(jīng)之血、污穢之血積存體內(nèi)而為瘀血，只有通過破血散血才能消除瘀血，保障脈絡通暢。

3 臨床用藥特色

魏老師治療的各種痹證中以久病、頑癥居多。《臨證指南醫(yī)案》指出：“久病入絡”“風濕客于經(jīng)絡，且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效”“治則須以搜剔動藥”。對于病久難愈患者，魏老師特別推崇蟲類活血藥物，認為其屬血肉之品，功擅通絡，運用得當，能有效改善絡脈而止痛。另外對于頑癥，常規(guī)藥物效果不理想時，非大毒之藥不能起沉疴。

3.1 蟲類活血藥

3.1.1 全蝎、蜈蚣全蝎、蜈蚣二者均有息風鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡止痛的功效。《玉楸藥解》記載全蝎：“穿筋透節(jié)，逐濕除風?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)向臟腑，外向經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處，皆解開之?！痹谘}瘀阻，脈道閉塞，疼痛明顯時，二者協(xié)同使用可顯著增強通絡散結(jié)之力，病情嚴重者改為粉劑以增強療效。

3.1.2 蘄蛇蘄蛇祛風，通絡，止痙?！独坠谥苏摗吩唬骸爸物L，引藥至于有風疾處?！薄侗静菥V目》記載：“其能透骨搜風，截驚定搐，為風痹、驚搐、癩癬、惡瘡要藥，取其內(nèi)走臟腑，外徹皮膚，無處不到也?！蔽豪蠋熣J為其不僅有很強的活血通絡之力，而且祛風之效甚佳。治療行痹癥狀時隱時發(fā)，走竄不定者，可直達病所，為活血藥之先鋒。

3.2 大毒藥物

3.2.1 馬錢子馬錢子苦、寒、有大毒，具有散結(jié)消腫、通絡止痛之功效。張錫純對其倍加推崇，《醫(yī)學衷中參西錄》記載其：“開通經(jīng)絡，透達關節(jié)，遠勝于他藥也?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫及鎮(zhèn)痛作用［9-11］。因其毒性較大，常提取有效成分應用于中成藥，而鮮有醫(yī)生臨床使用，魏老師卻常用其治療諸多疑難雜癥，如類風濕關節(jié)炎、偏頭痛等，收效甚佳。對于痹證，魏老師認為其是止痛之王牌，對于病程較久，疼痛明顯，常規(guī)用藥效果不佳者，用之立竿見影，但為避免其毒副作用，應避免輕易使用且每日用量應嚴格控制在0.5 g以內(nèi)，可膠囊包裹吞服，亦可合諸藥煎服。

3.2.2 雷公藤雷公藤味苦、辛，性涼，大毒，《滇南本草》稱其“入肝脾十二經(jīng)，行十二經(jīng)絡”，具有“治筋骨疼痛，風寒濕痹，麻木不仁，癱瘓痿軟，濕氣流痰”等功效。現(xiàn)代藥理研究雷公藤可通過多靶點、多途徑調(diào)節(jié)免疫，廣泛應用于免疫系統(tǒng)疾病，有“中草藥激素”之稱［12］。在臨床中，魏老師治療免疫指標明顯異常的患者，常加用雷公藤多苷片（10 mg/片），每日4～6片。待癥狀明顯緩解，免疫指標穩(wěn)定后逐步減量至停藥。

4 案例舉隅

李某，男，53歲，已婚，自由職業(yè)者。2018年1月11日初診?；颊咭颉巴尾考跋轮弁?年余，加重伴活動受限1年余”就診?；颊吣贻p時曾于東北工作，當時因年輕氣盛，寒冷天氣冬泳，曾出現(xiàn)腰背部及關節(jié)疼痛，經(jīng)治療調(diào)養(yǎng)癥狀緩解。近5年患者右側(cè)臀部及下肢出現(xiàn)鈍痛，麻木不仁，且日益加重，最初考慮坐骨神經(jīng)痛，經(jīng)針灸、理療后改善不明顯，詳細檢查診斷為類風濕，先后采用針灸、西藥、中藥等多種方法治療，仍時輕時重。近1年癥狀較前明顯加重，上樓梯及下蹲受限，嚴重影響生活和工作，多處求診無明顯療效。后由朋友介紹，來我院求診。入院癥見：臀部及下肢酸脹疼痛明顯，屈膝及下蹲困難，疼痛部位可觸及小結(jié)節(jié)，壓之痛甚，無畏寒發(fā)熱，無口干口渴，小便清長，大便每日1行，舌暗淡，苔薄白，脈沉細澀。查體：雙側(cè)髖關節(jié)周圍、股四頭肌等處有壓痛，右側(cè)明顯；雙下肢有少許結(jié)節(jié)，壓之疼痛明顯；無關節(jié)畸形，因疼痛活動有不同程度的受限。輔助檢查：髖關節(jié)X線影像檢查：可見髖關節(jié)間隙毛玻璃樣改變。類風濕因子：陰性。中醫(yī)診斷：痛痹（寒滯血瘀證）；西醫(yī)診斷：風濕性關節(jié)炎。具體藥物如下：制川烏6 g，制草烏6 g，細辛3 g，肉桂3 g，延胡索12 g，仙茅15 g，巴戟天30 g，徐長卿15 g后下，白芍15 g，丹參15 g，全蝎粉2 g，蜈蚣粉2 g，川芎10 g，甘草6 g。另加用生馬錢子0.3 g，硏粉吞服，每日1次。7劑，上方加水煎3次。囑1、2煎口服，第3煎用于足浴，期間注意保暖，避風寒，適當活動。二診，服藥后自覺腰骶部關節(jié)有溫熱感，關節(jié)疼痛酸脹減輕，疼痛仍較前明顯，納尚可，大便通。舌暗，苔薄白，脈澀?？紤]陽氣稍復，但瘀血仍較甚。故宗上方加蘄蛇3 g，加強活血通絡止痛之效。再進7劑，用法同前，仍囑生馬錢子0.3 g，膠囊包裹吞服，每日1次。三診：服藥后關節(jié)疼痛稍減輕，活動已較前便利，但雙膝以下有惡風之感，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦澀。繼續(xù)服用上方，14劑。四診：關節(jié)疼痛已明顯減輕，但冷風吹襲時有刺痛感，余無不適。上方去白芍、徐長卿，加黃芪30 g、防風10 g，益氣固表。注意保暖，繼續(xù)足浴。后續(xù)治療宗上法，2018年3月21日因頭痛再次就診，追問詳情，述服藥后上述諸證消失，唯雙下肢結(jié)節(jié)壓痛點偶有不適。舌淡，苔薄白，脈弦。建議加強鍛煉，調(diào)攝得當。

按： 該患者年輕時寒邪侵襲發(fā)病，因正氣尚足治療調(diào)養(yǎng)后很快緩解。 但隨著陽氣虛衰，痹證再發(fā)，且病程日久，寒、濕、痰、瘀，阻滯經(jīng)絡，閉阻血脈則疼痛。本已虛、邪尚盛，因此在治療時扶正祛邪兼顧，采用仙茅、巴戟天、肉桂溫補腎陽，川草烏、細辛祛除寒濕之邪，而本病脈絡瘀滯明顯，舊血不去新血不生，使用全蝎、蜈蚣粉重在破血散血，芍藥養(yǎng)血活血顧護陰液，川芎、延胡索調(diào)暢氣機以助行血，疼痛明顯，加用馬錢子粉以緩解疼痛。 用藥后陽氣得復，癥狀改善。但瘀血仍較明顯，加用蘄蛇以增強通絡活血之效，后宗上法反復調(diào)理兩月有余，后正氣充盛，邪氣得散，病告緩解。