上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海, 200020) 徐立思 單靜怡 蔡 玨 畢麗娟 指 導(dǎo) 卞嵩京

慢性萎縮性胃炎系指胃黏膜上皮因各種因素遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種常見慢性胃部疾病[1- 3]。該病我國的患病率較高，且有逐年上升的趨勢[4]。部分患者表現(xiàn)出上腹痛、飽脹等不適，影響生活質(zhì)量。有研究顯示，2%的慢性萎縮性胃炎在20年內(nèi)進(jìn)展為胃癌[5]。西醫(yī)以改善黏膜炎癥、促胃動力等對癥支持治療為主。多項研究顯示，中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療可提高療效[6- 8]。

卞嵩京為上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館客座研究員，15歲即師從近代名醫(yī)、經(jīng)方大家四川劉民叔先生，前后七年，盡得真?zhèn)?。卞師治學(xué)以古醫(yī)湯液學(xué)派為正宗，推崇唐宋以前之本草，致力于研究《神農(nóng)本草經(jīng)》《湯液經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作，古為今用，博采眾長，形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想。卞師認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎多為中陽不足、痰凝血瘀所致，且以中陽虛寒者多見，治療應(yīng)以溫運(yùn)中陽為主[9]。今整理卞師溫運(yùn)方診治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗，以饗同道。

溫運(yùn)方介紹

組成：黃附塊15 g，生白術(shù)9 g，生白芍9 g，砂仁9 g，柴胡9 g，半夏9 g，肉桂3 g，枳實9 g，玉米須15 g，生姜9 g，黃連3 g，大棗9 g。

加減：胃中嘈雜者，加竹茹6 g，山藥12 g；食后飽脹者，加山楂炭9 g，六曲9 g，炒麥芽9 g；大便稀溏者，加補(bǔ)骨脂9 g，肉豆蔻9 g；中脘陰冷者，去生姜，加干姜3 g，吳茱萸3 g。

方解：溫運(yùn)方由附子理中湯、半夏瀉心湯、四逆散加減而來。方中黃附塊溫運(yùn)全身之陽氣以散寒除濕，為方中主藥；半夏降逆和胃，生白術(shù)健脾助運(yùn)，砂仁溫脾化濕，肉桂助陽補(bǔ)火，共奏溫陽健脾助運(yùn)之效；白芍調(diào)和肝脾，柴胡推陳致新，枳實攻積消導(dǎo)，合為四逆散，功能調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和肝脾；黃連苦寒降逆，生姜降逆止嘔，二藥相配辛開苦降，消痞散結(jié)；大棗補(bǔ)中益氣，玉米為五谷之一，玉米須亦有和胃調(diào)中利小便之效。全方共奏溫陽助運(yùn)之功。

臨床療效

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年全國慢性胃炎診治共識會議制定的《中國慢性胃炎共識意見》[10]擬定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》脾胃虛寒證[11]。

一般資料：61例均為上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館中醫(yī)門診部2018年10月至2020年3月就診患者，分為對照組31例和中藥組30例。兩組性別、年齡等基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

治療方法：對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，主要包括改善胃黏膜炎癥、促胃動力等對癥治療，療程3個月；中藥組予溫運(yùn)方，療程3個月。

治療結(jié)果：(1)與治療前后比較，兩組中醫(yī)癥狀積分均有顯著下降(P<0.01)；組間比較，中藥組在改善胃脘疼痛、飽脹噯氣、便溏等中醫(yī)癥狀積分方面，療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。(2)臨床療效比較，對照組臨床痊愈0例，顯效4例，有效21例，無效6例，總有效率80.6%；中藥組臨床痊愈5例，顯效8例，有效15例，無效2例，總有效率93.3%。經(jīng)Mann-Whitney檢驗，中藥組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(Z=-3.198，P=0.001<0.01)。(3)胃鏡病理改善情況比較。①腺體萎縮。對照組臨床痊愈3例，顯效1例，有效6例，無效21例，總有效率32.3%；中藥組臨床痊愈8例，顯效10例，有效2例，無效10例，總有效率66.7%。中藥組腺體萎縮改善情況顯著優(yōu)于對照組(Z=-2.751，P=0.006<0.01)。②腸上皮化生。對照組臨床痊愈1例，顯效1例，有效11例，無效18例，總有效率35.5%；中藥組臨床痊愈4例，顯效7例，有效7例，無效12例，總有效率60.0%。中藥組腸上皮化生改善情況顯著優(yōu)于對照組(Z=-4.043，P=0.000<0.01)。(4)生活質(zhì)量比較，兩組患者治療前SF- 36分值無差異，治療后兩組SF- 36分值均升高(P<0.01)，且中藥組高于對照組(P<0.05)。

驗案舉隅

1.驗案一

吳某某，女，66歲。初診日期：2009年5月6日?；颊呶哥R檢查示：賁門炎、慢性萎縮性胃竇胃角炎、十二指腸球部潰瘍S2期?？淘\：中脘陰冷，飽脹嘈雜，食則脹痛，噯氣反酸，形寒，大便溏薄，苔厚膩，脈沉。中醫(yī)診斷：胃痞。辨證分型：脾胃虛寒。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃竇炎、賁門炎、十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)治則：溫運(yùn)健脾、辛開苦降。主方：溫運(yùn)方加減。處方：黃附塊15 g，生白術(shù)9 g，生白芍9 g，砂仁9 g，半夏9 g，柴胡9 g，當(dāng)歸15 g，肉桂3 g，干姜3 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，細(xì)辛3 g，甘草3 g，大棗7枚，玉米須15 g。7劑。每日一劑，水煎一小時，早晚各一服。

二診：2009年5月13日。反酸已少，中脘陰冷飽脹痛，胃納尚可，大便漸實，苔薄膩，脈沉。處方：黃附塊15 g，生白術(shù)9 g，生白芍9 g，豆蔻9 g，半夏9 g，柴胡9 g，延胡索12 g，當(dāng)歸30 g，肉桂3 g，干姜3 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，細(xì)辛3 g，甘草3 g，山藥12 g，降香6 g，大棗7枚，玉米須15 g。7劑。每日一劑，水煎一小時，早晚各一服。

三診：2009年5月20日。中脘陰冷飽脹痛較前好轉(zhuǎn)，反酸已少，能納，二便通暢，口苦，舌中厚膩，脈沉。處方：黃附塊15 g，生白術(shù)9 g，生白芍9 g，豆蔻9 g，半夏9 g，柴胡9 g，延胡索12 g，當(dāng)歸15 g，肉桂3 g，干姜3 g，黃連3 g，細(xì)辛3 g，甘草3 g，大棗7枚，玉米須15 g。7劑。每日一劑，水煎一小時，早晚各一服。

按：本案患者系中陽不足，運(yùn)化失司，飲食積滯，而見虛實夾雜之證，治宜溫中健運(yùn)、辛開苦降，方用溫運(yùn)方化裁，即由附子理中湯合半夏瀉心湯，并融合當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯之意加減。附子理中湯，附子、干姜并用，通陽、守中并行，加砂仁、半夏，溫運(yùn)中土以復(fù)脾胃之升降，除飲食之積滯?；颊唠m以太陰虛寒為本，飲食久滯，胃土不降，亦兼見反酸，而成寒熱錯雜、寒多熱少之象，故少佐黃連，取半夏瀉心湯寒熱并用、辛開苦降之法也。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯見《傷寒論》第351、352條，原桂枝湯方加細(xì)辛、吳茱萸，辛溫以去里寒，輔以當(dāng)歸養(yǎng)血通陽，治“血少之血寒證”，卞師擅用于虛寒胃痛。本案中柴胡的應(yīng)用為點睛之筆?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“味苦平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。患者久病，飽脹甚，苔厚膩。陳腐不去，何以致新？隨訪患者一年，中脘陰冷嘈雜飽脹均有好轉(zhuǎn)，復(fù)查胃鏡潰瘍已無，炎癥萎縮亦有明顯改善。

2.驗案二

王某某，女，62歲。初診日期：2014年10月29日。患者胃鏡檢查示：幽門前區(qū)潰瘍，慢性淺表性萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸降部區(qū)大憩室，小腸黏膜未見明顯異常，病已兩年?？淘\：中脘飽脹燒灼，能納，善饑，噯氣屁多，形寒背冷，爛便，脈沉細(xì)，舌苔薄膩。中醫(yī)診斷：胃痞。辨證分型：中焦脾胃寒熱錯雜，虛寒為主。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)治則：溫運(yùn)健脾、寒熱并用。主方：溫運(yùn)方加減。處方：黃附塊15 g，生白術(shù)9 g，生白芍9 g，豆蔻9 g，半夏9 g，柴胡9 g，肉桂3 g，干姜3 g，黃連3 g，黨參12 g，山藥12 g，陳皮9 g，山楂炭9 g，炒六曲9 g，炒麥芽9 g，大棗7枚，玉米須15 g。14劑。每日一劑，水煎一小時，早晚各一服。

二診：2014年11月14日。中脘飽脹、燒灼、善饑都有好轉(zhuǎn)，背冷已輕，爛便屁多，脈沉緊，苔薄膩，再主溫養(yǎng)中宮。處方：黃附塊15 g，生白術(shù)9 g，生白芍9 g，豆蔻9 g，半夏9 g，柴胡9 g，肉桂3 g，干姜3 g，黃連3 g，黨參12 g，山藥12 g，當(dāng)歸12 g，枳實9 g，大棗7枚，玉米須15 g。14劑。每日一劑，水煎一小時，早晚各一服。

按：卞師曾曰：“大便溏薄，無腹痛，屬太陰虛證。脾喜燥惡濕，胃喜暖惡寒。胃腸道疾病，以寒象居多，應(yīng)以溫藥治之。”此案患者胃鏡下診斷為慢性淺表性萎縮性胃炎伴糜爛，雖癥見中脘飽脹燒灼，但因患者形寒、背冷、爛便、脈沉細(xì)，故應(yīng)屬痞證之寒熱互結(jié)而偏于寒者。首診方以溫運(yùn)方為主方加減化裁，加豆蔻以溫中，炒三仙、陳皮等消導(dǎo)理氣。卞師認(rèn)為，白豆蔻性味較砂仁更溫，寒濕中阻、氣滯胃痛者宜之。自初診服藥加減近一年后，復(fù)查鋇劑與胃鏡情況較前好轉(zhuǎn)，四年后外院復(fù)查胃鏡均無胃部潰瘍、糜爛等，總體癥狀較初診時有所改善。

討論分析

慢性萎縮性胃炎已漸發(fā)展成為目前臨床常見的一種慢性胃部疾病。胃鏡病理提示，胃黏膜上皮細(xì)胞固有腺體減少，或伴有腸腺化生或假幽門腺化生，患者多表現(xiàn)為上腹飽脹、食后尤甚、胃脘隱痛、噯氣吞酸等癥，亦有部分患者可無明顯癥狀?！堵晕s性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》指出，本病的治療目標(biāo)是延緩或阻止病變的進(jìn)展，降低癌變風(fēng)險，改善患者的臨床癥狀[11]。西醫(yī)目前針對慢性萎縮性胃炎并無特效藥，主要是一般治療和保護(hù)胃黏膜、促胃動力等對癥治療，對于合并有幽門螺桿菌(Hp)陽性者，以三聯(lián)或四聯(lián)療法根除Hp規(guī)范治療，但西醫(yī)治療常不能明顯改善患者癥狀和生活質(zhì)量，并且復(fù)發(fā)率較高。

《素問·五臟別論》言：“胃者，水谷之海，六腑之大源也……是以五臟六腑之氣味皆出于胃?！薄队駲C(jī)真藏論》言：“五臟者皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也?！闭f明胃在人體中的重要作用，五臟六腑之氣需要通過胃之腐熟水谷來提供。《素問·陰陽別論》曰：“所謂陽者，胃脘之陽也?！庇纱丝梢?，胃陽在人體溫煦腐熟水谷、運(yùn)化水谷精微過程中的重要作用。胃喜溫而惡寒，以溫為補(bǔ)，以運(yùn)為健，六腑者以通為用，故溫運(yùn)法在治療胃脘疾病，尤其是痞證時，具有重要價值。

慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)屬“胃痞”“痞證”“胃脘痛”等范疇，歷代醫(yī)籍中“心痛”的部分論述，亦屬本病范疇。本病初起多由飲食無節(jié)或嗜煙酒辛辣冷飲，久而脾胃受戕而為之病，輕者胃陽被遏，久則中陽衰微，入絡(luò)瘀阻。即或胃陰耗傷，亦必由胃陽不振所致，所謂功能不足，延及器質(zhì)受損也，故卞師治胃首重胃陽。如胃陰耗傷，亦同此例，俾飲食增則津液旺，陰液自能恢復(fù)。卞師認(rèn)為，不能以“凡炎癥必屬熱證”為由，不加辨證，率用諸如半枝蓮、白花蛇舌草、蛇六谷、蛇莓等清熱藥即所謂“消炎”，則藥不對證。西醫(yī)所謂炎癥疾病，亦有寒證，如凍瘡所致炎性化膿，或陰疽等病，因此必須按中醫(yī)辨證分別寒溫所屬而后論治。師祖劉民叔先生嘗曰：“中醫(yī)臨床辨證，不可拘于病之名，不可惑于病之因，靈活運(yùn)用辨證論治，始為我中醫(yī)治療之特長。”此誠千古不刊之言！

卞師溫運(yùn)方，化裁于附子理中湯、半夏瀉心湯、四逆散加減。附子理中湯首見于《太平惠民和劑局方》，即仲景理中丸加附子，治療“脾胃冷弱，心腹絞痛，嘔吐泄利，霍亂轉(zhuǎn)筋，體冷微汗，手足厥寒，心下逆滿，腹中雷鳴，嘔噦不止，飲食不進(jìn)，及一切沉寒痼冷”諸癥，具有溫陽祛寒、益氣健脾之功。半夏瀉心湯乃張仲景治痞證之代表方，《傷寒論》149條載：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”157條載：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！北痉綖楹疅岵⒂?、辛開苦降之法，對現(xiàn)今治療慢性胃炎有所啟迪。兩方合用，以附、桂、干姜溫運(yùn)中焦，使胃陽得復(fù)而痞脹自消。方中黃附塊為四川炮制法，其有效成分烏頭堿含量高于江南淡附片，故效力更勝。附子辛溫，功能回陽補(bǔ)火、溫中祛寒、逐風(fēng)濕痹、強(qiáng)心固脫，以治風(fēng)寒濕痹、痿躄拘攣，以治痰飲喘逆、陽虛水腫；以其溫陽通絡(luò)、行瘀止痛，以治中寒泄瀉、完谷不化，以治腎陽衰微、功能減退。故治療慢性萎縮性胃炎時，若有形寒背冷、泄瀉、小便清長、脈沉等癥，即可用之。而小便不利不可與附子，以《傷寒論》言“若小便色白者，少陰病形悉具”。

值得一提的是，溫運(yùn)方中附子與半夏同用，后世囿于相傳之十八反“半蔞貝蘞芨攻烏”，于臨床處方每感束手。然讀《傷寒論》，小青龍湯方后噎者去麻黃，加附子一枚炮，則半夏、附子同用，《金匱要略》甘遂半夏湯，則甘遂、甘草同用，可知仲景選藥組方，原無此相反相惡之說。卞師用此藥對數(shù)十年，一無所忌亦無一例不良反應(yīng)，且病情好轉(zhuǎn)，故可辨證后放心使用。

卞師強(qiáng)調(diào)，慢性胃炎患者不宜食用羊肉、狗肉、豬頭肉、大閘蟹、火鍋等發(fā)物，也不宜食用水果(橘子除外)、粗糧、山芋、玉米等易致脹氣、難以消化的食物，否則病情加重。可見，卞師亦重視飲食忌口在慢性胃炎診治過程中的重要性。

本研究通過收集慢性萎縮性胃炎患者61例，采用隨機(jī)對照原則，研究結(jié)果顯示，溫運(yùn)方治療慢性萎縮性胃炎，其臨床總有效率達(dá)93.3%，臨床療效顯著優(yōu)于西藥對照組，患者中醫(yī)癥狀積分明顯下降，且能明顯改善其生活質(zhì)量。另外，對患者病理療效的前后比較發(fā)現(xiàn)，溫運(yùn)方在改善患者腺體萎縮上療效顯著，但在逆轉(zhuǎn)、改善腸上皮化生則有一定難度。廉艷紅等[12]運(yùn)用溫陽健脾湯治療脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎，對患者中醫(yī)證候的治療效果顯著，同時病理病變有了不同程度的逆轉(zhuǎn)。王士福等[13]亦提出注重溫運(yùn)法治療本病，對于脾陽不振、虛多實少之候，宜用蓽茇、干姜、砂仁、肉豆蔻、川樸、枳實溫中散寒，兼以行氣，俾脾陽得以溫運(yùn)，氣機(jī)得以斡旋。劉先勇[14]運(yùn)用加味附子理中湯治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎，亦取得較好的臨床療效，并對可能的作用機(jī)制進(jìn)行了探索和研究。

綜上所述，卞師溫運(yùn)方治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎，無論在改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，還是在逆轉(zhuǎn)胃鏡病理腺體萎縮和腸化生上，都具有明顯的療效，臨床值得進(jìn)一步推廣和研究。