南京中醫(yī)藥大學(南京，210022) 楊盼盼 曹守沛

金妙文教授是南京中醫(yī)藥大學博士研究生導師，江蘇省著名中西醫(yī)結合專家，全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承指導老師，享受國務院政府特殊津貼。金教授從事臨床、教學、科研工作近五十載，學驗俱豐，在治療食管癌術后納差呃逆方面具有獨到的經(jīng)驗。茲將其相關的臨證經(jīng)驗介紹如下。

理論基礎

1.食管癌術后的西醫(yī)認識

根據(jù)WHO國際癌癥研究機構的相關統(tǒng)計，2018年，全球食管癌的發(fā)病率與死亡率分別居于第七位和第六位，有百余萬人罹患此病[1]。在中國，該病的發(fā)生率和死亡率均高于世界平均水平，食管癌防治工作愈發(fā)緊迫[2]。該病通常需要手術或放化療干預，但會伴有相關并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸前區(qū)(多發(fā)在胸骨后)疼痛、胃食管反流，以及因胃食管反流所導致的吸入性肺炎(常伴有咳嗽，多表現(xiàn)為難治性咳嗽及肺部感染)。食管癌術后患者伴有的吞咽困難，會嚴重降低患者的日常生活質(zhì)量及預后。該病的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，但根據(jù)目前研究，多考慮由情志、解剖結構改變、神經(jīng)功能異常等導致。其治療通常以解決臨床癥狀為主，如促進胃腸動力、營養(yǎng)神經(jīng)等。

2.食管癌的中醫(yī)認識

病因病機 食管癌，古稱“噎嗝”，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“三陽結，謂之隔”，該病又稱鬲、膈、隔塞、鬲中、膈氣，多指進食梗阻感，食入即出現(xiàn)反酸、呃逆，或飲水即吐者。關于其病因病機，尚無定論，歷代醫(yī)家根據(jù)自身臨床實踐，從不同角度進行了分析研究?！鹅`樞·百病始生》載：“積之始生，得寒乃生?！薄皽貧獠恍?、凝血蘊里而不散、津液澀滲、著而不去、而積成矣?！睋?jù)此可總結出噎膈的病因及相關病機，多考慮素體脾腎元陽不充，陰寒內(nèi)盛，陰盛化形，阻滯氣機，故而發(fā)為此病。清代任瞻山的《瞻山醫(yī)案》中指出：“夫噎膈證，惟老年人及精氣虧虛者方有此病，而少壯者少有，則噎膈證，原于虛損?！碧岢瞿昀象w衰，五臟六腑俱虛，氣血精氣枯竭，化生無源，加之虛體易感諸多外邪，但其不能抵御外邪，更易罹患此病?！度驑O一病證方論》中提出：“喜怒不常，憂思過度，恐慮無時，郁而生涎，涎與氣搏，升而不降，逆害飲食，與五膈同，但此在咽嗌，故名五噎。”指出七情內(nèi)因?qū)е職鈾C失調(diào)，與痰涎搏結于食道，影響食物的下降而致病。朱丹溪認為，“食味過厚、偏助陽氣、積成膈熱”，指出過食肥甘厚味，陽熱氣結導致了噎膈?，F(xiàn)代名中醫(yī)葉圣榮[3]把食管癌的發(fā)病機制總結歸納為情志抑郁、飲食失節(jié)。根據(jù)各代醫(yī)家對該病的認識，金師認為，本病屬本虛標實，病因多為飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、年老久病，以致濕生痰凝，阻滯氣機；氣滯血瘀，氣血互結；久則津血虧虛，食道失濡；甚則陰損及陽，脾腎兩虛，陽氣不足。

治則治法 肝失條達、肝氣內(nèi)郁、情志不暢、氣血瘀滯、水谷不化，或過量飲酒、喜食辛辣刺激之物、燥熱傷陰，致使中焦脾土運化失常，化濕成痰，導致邪結于食道，胃氣不能升降，故而發(fā)為本病，進而影響肝脾腎的運化代謝功能，致使病情進一步加重。由此可知，本病雖責之于痰濁、邪毒、瘀血壅結阻滯食道，但諸邪致病與元氣虧虛息息相關，故究其根本，肝脾腎之虧虛為本，痰邪、瘀毒內(nèi)滯食道為標。在疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段，發(fā)病之標有痰、氣、瘀、毒之別，但發(fā)病之本常責于氣血陰陽之虛。結合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治病必求其本”，金師在治療本病時，雖會兼有清熱解毒、滌痰化瘀、理氣和胃以祛邪，但主要治則為運化中焦、固本扶正，此為總的治療準則。

治療原則

1.益氣健脾以運中焦

金師認為，脾土之氣為人體周身運轉之基本，此說基于中醫(yī)學有關氣的三元論。徐敬德、任圣周提出：氣一元論表明氣的物質(zhì)性，以生萬物；氣二元論指出氣是物質(zhì)與功能的統(tǒng)一；氣三元論明確認為氣是人體的大統(tǒng)一體，由信息、能量、物質(zhì)三種元素所構成。脾主運化，是人體的后天氣血生化之源，脾主升清，水谷精微之氣則都需脾臟的上承方可散布至五臟六腑。脾虛則氣血不運，經(jīng)行無力則瘀血內(nèi)阻。正虛則祛邪無力，加之中焦不運，水濕不行，所以聚濕生痰，連累肺腎二臟，甚則牽連罷極之本。故脾為該病發(fā)生的高危因素。金師對此作出詳解，認為氣來源于水谷之精氣的涵養(yǎng)，而人體對于水谷精微的攝取則需脾胃健旺。金師強調(diào)，脾胃為氣血生化之源，脾氣得運，宗氣不虛，則四肢百骸得其水谷精微涵養(yǎng)，人體一身之氣，遂能源源不息。脾失健運，百病叢生，正如補土派李杲所云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！盵4]

金師指出，在運化中焦時，一定要清補，以使補而不膩。因為食管癌術后并發(fā)吞咽困難的基本病機兼有痰、毒、瘀、濕，滋膩藥雖可扶正，但易礙胃，有留邪之弊，導致療效欠佳，甚至加重病情。金師臨床上多以四君子湯、二陳湯為基本方，選用潞黨參、紅參、太子參、生曬參等健運中焦，則邪不傷正。金師憑借其多年臨床經(jīng)驗，補運中焦、以脾為本的用藥思路自成一派，臨床療效顯著。

2.補中兼瀉以和其正

金師善于補瀉兼施，和其正氣。臨床治療大法以內(nèi)除癌毒，兼以外清六淫為思想。主要治則分為兩點：一為瀉六淫及內(nèi)生毒邪以和正。食管癌初期往往是外邪合并內(nèi)傷，積聚成毒，進而生癌。所以治療正虛邪實的噎膈不能單純以扶正為治則，需輔以祛除外感的六淫與內(nèi)生的諸邪。故凡是表里虛實的內(nèi)憂外患，臟腑氣血陰陽必會兼有偏盛偏衰。為使氣血陰陽歸于平衡，皆不能獨舍和法而取效。金老遵從《傷寒論》古方、醫(yī)圣仲景之和法，包括如寒熱相濟、補瀉相因、苦辛合化、調(diào)理氣血、表里同治、調(diào)和肝脾、上下分清等，皆為和法以解有形毒邪，引邪外出。金師在臨證時擅用柴胡、桔梗、青皮以上行透表，車前、黃花地丁、白茯苓以引邪下行，使得上下均有路可出，人體正氣自安，余病自消。二為清除癌毒。金師指出，針對食管癌病人，雖行手術治療，仍應注重毒邪清除，避免余毒復作，但清除毒邪不是追求治標，不能急功近利，使用大劑量有毒之品，使正氣不能內(nèi)存，以致正傷不能祛邪，使癌毒再發(fā)。癌病內(nèi)郁多易化熱生痰，故用藥時多用平、涼之品化熱，即“治溫以清，冷而行之”。

典型醫(yī)案

張某某，男性，61歲。2017年4月26日初診。曾于2016年9月行“食管癌根治術”，術后化療1次。目前患者訴神疲體乏，呃逆時作，時感胸骨后時不適，進食稍硬食物后即有明顯滯留感，需輔以溫水送服，咽干口燥時作，夜尿頻，大便一般，食納欠佳，睡眠尚安。舌質(zhì)紅、隱黃，苔薄黃膩，邊有齒痕，舌下靜脈呈紫暗曲張狀態(tài)，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛，兼痰瘀互結。治擬理氣和胃、調(diào)理脾腎、清熱解毒。方藥：制香附10 g，蘇梗10 g，炒枳殼10 g，白殘花6 g，法半夏10 g，砂仁3 g(后下)，潞黨參10 g，炒白術10 g，厚樸花4 g，茯苓12 g，生苡仁12 g，桔梗6 g，杏仁10 g，白扁豆10 g，魚腥草25 g，佩蘭10 g，金蕎麥根25 g，熟地10 g，山萸肉10 g，炒黃芩10 g，炙女貞子10 g，炙黃芪20 g，紅景天12 g，龍葵10 g，澤漆15 g，山慈菇10 g，半枝蓮15 g，蛇舌草15 g，藤梨根20 g，炙全蝎5 g，一枝黃花5 g，炙鱉甲10 g(先煎)，夏枯草12 g，炒六曲10 g。7劑。早晚分服,每日一劑。

二診：2017年5月9日。精神好轉，頭發(fā)變黑，呃逆，進食快易卡住，胸骨不適感減輕，留置感不顯，咽干口燥好轉，二便尚調(diào)，納食欠佳，舌質(zhì)隱紫，苔薄黃膩，脈細滑。擬扶正解毒治療，處方：潞黨參10 g，炒白術10 g，厚樸花4 g，茯苓12 g，熟地10 g，山萸肉10 g，炙女貞子10 g，炙黃芪20 g，紅景天15 g，制香附10 g，蘇梗10 g，白殘花6 g，法半夏10 g，砂仁3 g(后下)，炒谷麥芽各10 g，龍葵10 g，澤漆15 g，山慈菇10 g，半枝蓮15 g，蛇舌草20 g，金蕎麥根25 g，藤梨根20 g，炙全蝎5 g，炒六曲10 g，炙鱉甲12 g(先煎)，炒黃芩10 g，夏枯草12 g，老鸛草15 g，蒼耳草10 g，炙僵蠶10 g，生牡蠣25 g(先煎)，牛蒡子10 g，魚腥草25 g。7劑。早晚分服,每日一劑。

三診：2017年5月24日。胃納好轉，無明顯呃逆，無胸骨后不適感，可順利進食稍硬食物，二便尚調(diào)，近來體重小幅下降，舌質(zhì)略紅，隱紫，有裂紋，苔薄黃膩，脈小滑。繼予扶正解毒治療。擬方：潞黨參10 g，麩炒白術10 g，厚樸花4 g，白茯苓12 g，生苡仁米10 g，懷熟地10 g，棗皮10 g，炙女貞子10 g，墨旱蓮15 g，藤梨根20 g，炒谷麥芽各10 g，炙黃芪20 g，紅景天15 g，制香附10 g，夏枯草12 g，蘇梗10 g，老鸛草15 g，海藻10 g，炒枳殼10 g，白殘花6 g，龍葵10 g，山慈菇10 g，澤漆15 g，牡蠣25 g(先煎)，冬凌草12 g，半枝蓮20 g，蛇舌草15 g，炙全蝎5 g，炙鱉甲12 g(先煎)。7劑。早晚分服,每日一劑。

四診：2018年1月31日。患者病情穩(wěn)定，復查腫瘤指標均在正常范圍內(nèi)，諸癥均有好轉。在三診方基礎上略作增減，遂繼續(xù)予調(diào)理脾腎，清熱解毒治療。連續(xù)服藥至今，患者納食正常，體重未下降，無特殊不適。

討 論

隨著醫(yī)療事業(yè)的進步，中醫(yī)藥在治療腫瘤方面，無論是在抗癌期間輔以中藥來抗腫瘤，還是對腫瘤切除術后并發(fā)癥的防治方面，均能護胃健脾，運行氣血生化之源，使得后天之本生化有源，為治療疾病提供相應的物質(zhì)基礎。同時，中藥也能兼顧先天之本——腎，而人體免疫、造血功能恰恰與腎有關，故中醫(yī)藥在抗腫瘤方面的優(yōu)勢顯而易見。概而言之，在中醫(yī)辨證論治指導下，通過祛邪扶正，調(diào)整人體體質(zhì)，促使氣血相和，陰陽平調(diào)，可間接提高食管癌術后患者的日常生活質(zhì)量，且多數(shù)中藥本身即具有抗癌、抑癌作用。金師常用的藥物，如黃芪、茯苓、扁豆、菟絲子、女貞子、熟地、山萸肉、藤梨根、杏仁、金蕎麥根、佛手片、貓爪草、海藻等，均被體外實驗證明能抗癌、抑癌，且臨床確有療效。

中醫(yī)藥與西醫(yī)手術、放化療相結合治療時，應祛邪與扶正相兼顧，在確保祛除外邪的同時不傷及內(nèi)虛之體。在西醫(yī)階段性治療結束后，也應以中醫(yī)藥長期鞏固維持治療，通過辨證施治，減輕毒性，改善機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，并通過口服中藥，減少西藥相關不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生，保證放化療維持進行，以防止疾病進一步進展。

中醫(yī)藥治療腫瘤在臨床上雖確有療效，但臨床推廣難。責于尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的診斷及治療標準，即生物學的基礎研究比較缺乏，且與臨床處于分離狀態(tài)[5]，故今后利用轉化醫(yī)學將兩者結合，是我們努力的方向。