浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053) 梁博豪 劉 媛 周岳君 戶家軒 陳慧芝 許笑笑

清代醫(yī)家管玉衡對于脈理有著系統(tǒng)的認(rèn)識，撰《診脈三十二辨》以論述其獨(dú)特的脈學(xué)系統(tǒng)觀。裴慶元將此書收錄于《珍本醫(yī)書集成》第三冊脈學(xué)類，于1936年刊行[1]?！对\脈三十二辨》主要分四個部分：第一辨總結(jié)診脈大法；二至七辨為脈象分類體系；八至十三辨為診脈辨證體系；十四至三十二辨分論脈學(xué)實踐中的變化。該書學(xué)術(shù)價值高卻流傳不廣，本文著重探究前十三辨，即從脈象分類到診脈辨證中蘊(yùn)含的管玉衡脈學(xué)系統(tǒng)觀,以饗同好。

脈象分類體系

中醫(yī)脈學(xué)發(fā)展初期出現(xiàn)了大量的脈象命名與比喻形容，學(xué)者難得要領(lǐng)。晉代王叔和的《脈經(jīng)》，首次對繁多的脈象名目進(jìn)行規(guī)范化與系統(tǒng)化，定出24脈名稱并作具體描述。后有《脈訣》流傳，將24脈分為七表八里九道。元代醫(yī)家滑伯仁[2]以“浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀”六綱脈統(tǒng)29脈。

1.宗滑氏，六脈統(tǒng)象

管玉衡認(rèn)為，滑伯仁之論于臨床更為便捷，因其從脈診的三個維度入手。浮沉脈，從按脈的輕重獲得；遲數(shù)脈，根據(jù)醫(yī)者的呼吸數(shù)得；滑澀脈，由指下對動態(tài)脈形的觸判而來。不論是29脈還是多少脈，都離不開這三個維度的描述，因此六綱脈能統(tǒng)29脈，達(dá)到綱舉目張的效果。分而言之，浮為陽脈，舉之有余，按之不足，芤、洪、散、大、長、濡、弦等脈皆輕取而得之，故皆為浮脈類；沉為陰脈，舉之不足，按之有余，伏、短、細(xì)、實、牢等脈皆重取而得，故統(tǒng)于沉脈類；遲脈一息不及五至，緩、結(jié)、微、弱等脈皆遲脈之類；數(shù)脈一息超過五至，疾、促脈歸為數(shù)脈之類；往來滑利為滑脈類；往來艱難為澀脈類。

浮沉辨陰陽表里，遲數(shù)分臟腑寒熱，滑為血多氣少，澀為氣多血少，病情變化之表里、陰陽、寒熱、虛實、氣血、臟腑盡在此六綱脈中。若能掌握此六綱脈，則29脈象盡在其中，百變病情莫能逃焉。

2.析脈理，陰陽五行

在滑伯仁六綱脈的共性分類基礎(chǔ)上，管玉衡[3]添加了陰陽五行分類，高度凝練各種脈象的特點，為后續(xù)的臟腑辨證體系做準(zhǔn)備。在管玉衡的陰陽五行分類體系中，大、緊、動、革四脈屬陽，促脈為陽脈之極。其中，緊脈是寒包熱，陰陽相搏之脈；動脈為陰虛陽戰(zhàn)于內(nèi)；革脈為虛寒相搏之脈。細(xì)、虛、微、濡、牢五脈屬陰，結(jié)脈為陰脈之極。其中，牢脈為陰中有陽，里實表虛之脈。浮脈為陽金；短、澀脈為陰金。浮脈為陰不足陽有余之脈。芤、洪、散、數(shù)、疾五脈皆屬陽火。其中，芤脈是陰去陽存，散脈為有表無里。長脈屬陽木；弦脈亦屬木，為陽中伏陰。沉、伏脈屬陰水；滑脈屬陽水，為純陽正陰和合交結(jié)，故能主孕。遲、緩脈屬陰土；實脈屬土，是寒在外而陽伏于內(nèi)。

管玉衡的脈象分類體系并非在歷代醫(yī)家之外新立名目，但其創(chuàng)造性地將“六脈統(tǒng)象”與“陰陽五行”分類法結(jié)合，使之條理清晰，讓初學(xué)者能以簡馭繁。

診脈辨證體系

1.縱橫脈位

管玉衡定縱橫脈位，橫向脈位即寸關(guān)尺三部，縱向脈位即臟腑浮沉脈位。

三部脈位 寸關(guān)尺三部又分為三部形位與三部五臟位。三部形位是將整個人體縮小放入寸關(guān)尺中，上應(yīng)上，下應(yīng)下，左應(yīng)左，右應(yīng)右。寸部為陽，對應(yīng)人體上焦，主膈膜以上至頭部；關(guān)部為陰陽之中，對應(yīng)人體中焦，主臍腹肚脅；尺部為陰，對應(yīng)人體下焦，主腰足脛股。三部形位法易知易行，初學(xué)者切得何處現(xiàn)病脈即斷何處有病癥。

三部五臟位是依照五臟定位與五行相生關(guān)系而定：心居左寸，肝居左關(guān)，腎居左尺，肺居右寸，脾居右關(guān)，命門居右尺。人之一身，左血右氣，心肝主血而居左，脾肺主氣而居右。腎于四臟，如根與枝葉，故腎居尺部。腎者主水，屬陰主靜，靜則陽寓乎其中。管玉衡認(rèn)為，兩腎之中，左右各有一小竅。右為陽，為火氣，乃三焦所稟；左為陰，為水為血，乃真陰所稟。故左脈由尺及寸，腎中陰水生肝木，肝木生心火；右脈由尺及寸，右腎陽火生脾土，脾土生肺金。管玉衡認(rèn)為，相火之用遍及全身，相火之體聚于右尺，故心包絡(luò)、三焦、命門皆從右尺處診得。

臟腑浮沉 傳統(tǒng)持脈指法根據(jù)按脈力度分為舉、按、尋三法?！峨y經(jīng)·五難》則以幾菽之重量化指力從而分出脈縱向的五層，與五臟五體相對應(yīng)，“初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也……按之至骨，舉指來實者，腎部也”。

管玉衡承襲此說，并結(jié)合《脈語·卷上·下學(xué)篇》“輕以取腑”的觀點，提出具體的六腑脈位。譬如按脈如三菽之重，與皮毛相得處，是肺的脈位，稍稍輕取，在浮于三菽的位置摸到的脈就是大腸的脈位，其余臟腑以此類推。至于命門與三焦包絡(luò)，管玉衡認(rèn)為診在右尺，脈位與腎相同。

管玉衡此法甚精細(xì)，鮮有醫(yī)家提及，不可不重視，當(dāng)于臨床中體會驗證。

2.知常達(dá)變

管玉衡指出，要先認(rèn)識胃氣與臟腑平脈，然后學(xué)習(xí)病脈，先辨太過不及、五臟五邪，再結(jié)合臟腑生理病理斷病癥，依據(jù)干支五行生克決死生。

識胃氣脈 脾胃中土具有和緩之義與沖和之氣，是氣血生化之源，又稱為后天之本。胃主受納，為水谷之海；脾主運(yùn)化，為胃行其津液?！端貑枴分姓f“平人之常氣稟于胃,胃者平人之常氣也”“人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”。因此，辨胃氣脈對于判斷病情與決病死生至關(guān)重要，管玉衡認(rèn)為六部皆有胃脈，不浮不沉取乎中，無太過不及者，即是脈有胃氣。

五臟平脈 《難經(jīng)》提出五臟平脈：心脈浮而大散，肺脈浮而短澀，脾脈在中，肝脈沉而牢長，腎脈沉而軟滑?；试凇对\家樞要》中通過更精細(xì)的三層指法力度，將五臟平脈與各自的脈位結(jié)合。以心脈為例，指力如六菽之重時，剛剛按到血脈為??；稍加力，觸得脈管比輕取時稍粗，此為大；再稍加力，指下觸得脈管稍顯寬軟者為散。如此在六菽之重中細(xì)分出的三層指力感受到的不同脈象復(fù)合為浮大而散?；蔬€補(bǔ)充了脾的平脈表現(xiàn)為緩大脈。管玉衡繼承了滑伯仁的精細(xì)指法，以其切合臨床，令初學(xué)者有下手處。

值得注意的是，管玉衡在繼承滑伯仁學(xué)術(shù)思想的同時有著自己的思考。浮脈在“陰陽五行”的脈象分類體系中屬金，故管玉衡認(rèn)為以洪大而散來作為心臟平脈比浮大而散更合理，這一點修改使得管玉衡重構(gòu)的脈學(xué)系統(tǒng)觀形成了邏輯自洽。

太過不及 掌握五臟平脈之后，即可辨出太過不及。以心火為例，在左寸三菽之重的位置，脈象表現(xiàn)為浮大而散。如果出現(xiàn)脈數(shù)而急促，為病太過；如果脈像水中浮萍一樣浮散無根，為病不及。管玉衡還認(rèn)為，脈象不明時可以結(jié)合夢境的內(nèi)容來辨五臟的太過與不及，譬如心氣實時容易夢見憂驚怪異之事，若夢見煙火光明多為心氣虛。余臟仿此脈夢合參。

五臟五邪 管玉衡辨五臟五邪需要結(jié)合三部五臟脈位、脈象的陰陽五行分類與五行相克關(guān)系。以左寸心脈為例，若左寸診得沉、濡、滑脈等屬于水的脈象，無論是單見還是并見都為賊邪。若三脈并見則便是腎臟的平脈，因水為火之賊，故稱賊邪。以此類推，若左寸見浮、短、澀脈，是金脈臨火位，火能克金，故稱為微邪；若左寸見弦脈，是木母犯火子，母能令子虛，故稱為虛邪；若左寸見緩大脈，是土子來犯火母，子能令母實，故稱為實邪；若左寸見火脈，如芤、數(shù)脈，此為本氣自病，故稱正邪。其余五臟脈位，皆依此法辨五臟五邪。熟悉五臟五邪,可于臨床中清晰地判斷出五行生克傳變、病情淺深與預(yù)后情況。

斷病癥 辨出五臟五邪后，還要結(jié)合具體脈義和臟腑生理病理來判斷病癥，這一環(huán)節(jié)在管玉衡脈學(xué)體系中是質(zhì)的飛躍。譬如同為水克火，沉、濡、滑三脈單見時，因其脈象意義不同，對應(yīng)的病癥也不同。如左寸單見沉脈，沉屬陰水，斷為中寒，心火受寒導(dǎo)致心氣刺痛；如左寸單見濡脈，濡為陰脈，主氣血虛乏，癥見煩躁冷汗；若左寸單見滑脈，滑脈為陽水，主痰熱，斷為心熱上焦?jié)M，痰壅吐逆而渴。若沉濡而滑三脈并見，其病癥并非三者的簡單疊加。管玉衡在此處沒有言及具體癥狀，而是巧妙地引出臟腑理論——腎主五液，入心為汗，如果患者出汗通暢則腎水之邪有出路而不為患，火不受水賊。

除了脈象本身的意義，還要考慮更多的五行生克傳變。譬如心臟受實邪，左寸見脾土緩大之脈，此為火中有土，水被土克則不能制約火?；鹦盁胧⒅鬅針O生風(fēng)，最后癥見舌頭僵硬，心中驚惕。此中玄妙需要將臟腑生理病理融會貫通方可領(lǐng)會。

決死生 隨著病情的進(jìn)展，當(dāng)脈中全失沖和之胃氣時，便會顯現(xiàn)出真臟脈。若脈來堅而搏，如循薏苡子累累然，如操帶鉤，不論輕取重取都堅實有力，無柔和緩和之象，此為真心脈。管玉衡認(rèn)為應(yīng)當(dāng)色脈合參以決死生，如果切得真心脈的患者表現(xiàn)為頭發(fā)焦枯，面色黧黑，手掌腫脹導(dǎo)致掌紋全無，便是心火已絕。再結(jié)合干支計時法的五行生克，可以進(jìn)一步判斷預(yù)后，如心火已絕，遇水日水時則死，故至壬日加重，至癸日亥子時而死。管玉衡色脈合參決死生的方法值得學(xué)習(xí)，而干支預(yù)判法可于臨床中參考。

結(jié) 語

脈診是中醫(yī)的特色診法，其內(nèi)容精微玄妙，初學(xué)者常有心中易了，指下難明之感。管玉衡在《診脈三十二辨》前十三辨中，依照以簡馭繁和知常達(dá)變的原則，為初學(xué)者構(gòu)建了一套簡要易知又相對完善的脈學(xué)系統(tǒng)觀。主要圍繞著脈象分類體系與診脈辨證體系進(jìn)行探討。在脈象分類體系中，將滑伯仁的“六脈統(tǒng)象”與“陰陽五行”脈象分類法有機(jī)結(jié)合，前者對繁多的脈象進(jìn)行綱領(lǐng)性的統(tǒng)合，后者為斷病癥與決死生提供理論基礎(chǔ)。在診脈辨證體系中，先定出縱橫脈位，學(xué)習(xí)胃氣脈與五臟平脈，繼而脈夢合參辨太過不及、五臟五邪，最后結(jié)合臟腑斷病癥，色脈合參決死生。管玉衡脈學(xué)體系由淺入深，條理清晰，使初學(xué)者易于從整體把握，對于現(xiàn)代脈學(xué)教學(xué)體系的結(jié)構(gòu)整體優(yōu)化[4]也有一定的參考價值。