余 怡 常美瑩 王如夢 張 昱

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院研究生院，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腎病科，北京 100091

慢性腎衰竭作為腎病科常見疾病之一，是多種慢性腎臟疾病發(fā)展的最終結局，其發(fā)病率也在逐年上升。如何延緩早、中期慢性腎衰竭的進展，防止終末期腎臟病發(fā)生一直是臨床治療的難點。西醫(yī)治療慢性腎衰竭以早期的非透析保守治療和疾病后期的腎臟替代治療為原則。其中非透析治療主要針對病因，避免或消除慢性腎衰竭的危險因素，保護健存的腎單位[1-2]。單純西醫(yī)治療具有一定的局限性，而且病程長、費用高，患者常不堪重負。近年來越來越多的研究證明[3-7]，中西醫(yī)結合治療在改善患者癥狀、延緩疾病進展、提高生活質量方面，展現(xiàn)一定優(yōu)勢。導師張昱教授家門四代業(yè)醫(yī)，學識深厚，從事中醫(yī)臨床工作近30 年，精研遣藥組方規(guī)律，用藥得當，在腎臟疾病的中醫(yī)及中西結合診治方面，經驗頗豐，療效甚佳?，F(xiàn)將張昱教授運用加味大補元煎治療慢性腎衰竭的經驗介紹如下：

1 病因病機

慢性腎衰竭并無對應中醫(yī)病名，臨床根據(jù)其不同階段表現(xiàn)，常歸屬于“水腫”“虛勞”“關格”“癃閉”等范疇。慢性腎衰竭的水腫多表現(xiàn)為面浮身腫，按之凹陷，尤以腰下為甚，屬于水腫之陰水。該病多因風邪擾腎，伏于腎絡，久病腎臟耗傷，致使陰陽俱衰。腎陽虛損，蒸騰氣化無權，水液停聚，泛溢肌膚，而見水腫?！毒霸廊珪つ[脹》還提到：“風水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因此脾臟也是疾病進展過程中的重要臟器。脾主四肢，司運化水谷，為氣血生化之源。脾虛運化無權，土不制水，則水液泛濫；氣血生化無源，肌體失于濡養(yǎng)，則見乏力、面色萎黃等；而癃閉、關格常見于慢性腎衰竭的中晚期階段，疾病纏綿不愈，遷延日久，腎陽衰退，膀胱氣化不利，致小便不通；疾病末期，脾腎俱衰，水谷不化，津液停運，致濕濁毒邪內蘊三焦，二便不通；三焦氣機阻滯，升降失調，清氣不升，濁氣難降，則見惡心嘔吐；邪毒內蘊，濕濁邪氣又無通路以出，進一步加重體內濁毒停聚，如此惡性循環(huán)，疾病愈發(fā)難治，預后不良。此階段相當于慢性腎衰竭尿毒癥期，腎小球濾過率下降，血肌酐和尿素氮等毒性物質無法從腎臟代謝出去，造成內環(huán)境失衡，電解質紊亂。

張昱教授認為慢性腎衰竭的主要病機為本虛標實，本虛當責之脾腎兩虛為主，標實則以濕濁毒邪為常見。腎者，先天之本，腎陽不足，陰精損耗，則氣化功能失常，水液代謝失調；脾者，后天之本，脾氣虧虛，則津液運化失司；脾腎氣虛，津液布散不利，濕濁內停。濕濁毒邪長期羈留體內，瘀阻血脈，使腎臟功能造成不可逆損害，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中所說的腎小球動脈硬化所致腎小球濾過率下降。此階段邪盛正衰，病機復雜，治療棘手，預后較差。盡管現(xiàn)代中醫(yī)學對慢性腎衰竭的病因病機尚未達成共識，但本虛標實是大部分醫(yī)家所認可的主要病機[8-11]。

2 加味大補元煎方義解析及辨證化裁

2.1 方義解析

加味大補元煎是張昱教授臨床治療慢性腎衰竭的常用基本方，由《景岳全書》中的大補元煎化裁而來，原方重在救本培元，大補氣血，用于治療氣血大虧、精神失守之危重病癥，該方也被張景岳稱為“救本培元第一要方”。后世醫(yī)家認為此乃健脾益氣、補腎填精之妙方，因此多用于治療脾腎兩虛之證。

張昱教授根據(jù)慢性腎衰竭患者脾腎虛損、濕濁瘀阻的主要病機，在大補元煎補益脾腎的基礎上，加用生地黃、黃芪益氣補陰，扶正以祛邪外出；黃芪乃腎病科常用要藥，研究證明[12]黃芪能提高機體免疫及代謝，活化淋巴細胞增強和調節(jié)細胞免疫，還具有擴張血管、增加腎臟血流量、改善微循環(huán)、降低腎小球硬化指數(shù)并減少細胞外基質沉積的作用。另配伍赤芍、川芎行氣活血，研究發(fā)現(xiàn)[13-14]赤芍有效成分具有抗凝、抗炎抗氧化、抗內毒素等作用，川芎中的川芎嗪和阿魏酸還可促進血管的舒張，改善微循環(huán)，兩者合用化瘀而不傷正；最后佐加紫蘇葉解表疏風以驅散余邪，生牡蠣固澀斂精，防止精微物質外泄；陳皮、綿萆薢健脾化濕、分清泌濁，以祛除體內濕濁。全方溫補而不壅滯，祛邪同時顧護正氣，標本兼顧，臨床用于改善患者癥狀，延緩疾病進展，效果頗佳。

2.2 辨證化裁

張昱教授認為中醫(yī)治療應從整體論治，在把握疾病基本病機的同時，結合四診，隨證治之。而且慢性腎衰竭隨著病情進展，病因會逐漸復雜，兼證繁多，因此治療應在大補元煎方基礎上，結合每個患者的不同情況，靈活用藥，隨證加減。

2.2.1 通腑泄?jié)?慢性腎衰竭后期腎氣漸衰，膀胱氣化不利，開闔失司，濁邪內停，無以排出。張昱教授臨床多用大黃、虎杖等藥物通腑下泄，防止?jié)岫居俜e體內。大黃酸作為大黃的主要成分，具有抗炎、抗氧化應激、抗纖維化等活性[15]，可減少腎組織中纖維連接蛋白、α-平滑肌肌動蛋白及Ⅳ型膠原的表達，從而顯著延緩腎纖維化進展[16-18]；張昱教授臨床常配合中成藥尿毒清顆粒以進一步加強泄?jié)嶂?，促進有毒物質從體內代謝，延緩疾病進展。相關研究證明[19]，尿毒清顆粒聯(lián)合治療在降低慢性腎衰竭患者血肌酐、改善腎小球濾過率方面療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

2.2.2 活血化瘀 慢性腎衰竭本脾腎虧虛，久病邪氣趁虛入絡，氣虛無力推動血液運行，形成瘀血。瘀血和濁毒交結，進一步損害機體，使病情愈發(fā)復雜難治。從中醫(yī)的取類比象角度，現(xiàn)代醫(yī)學中的腎小球彌漫性增生、纖維化改變、瘢痕狹窄、腎實質纖維增生等，相當于中醫(yī)的瘀血、癥瘕之類。張昱教授臨床常用蟲類藥僵蠶、地龍搜風通絡、解毒散結，以散血中邪氣；同時配伍丹參、桃仁、紅花、三七之類活血消癥。藥理研究證明[20]，三七能抗腎臟局部氧自由基，改善微循環(huán)，進而抑制間質細胞、腎小球系膜細胞增殖及細胞外基質沉積。同時張昱教授也強調過度使用活血藥物易耗氣，因此需根據(jù)患者自身狀況，酌情慎用。

2.2.3 清熱解毒 無論是濕濁之邪，還是瘀血為患，邪氣久郁于體內，易從熱化，形成濕熱濁毒，損傷臟腑功能。而且慢性腎衰竭患者正氣不足，易招致外邪侵襲，邪氣入里化熱，里外相應，此亦為濕熱毒邪形成之因。此類患者常見舌紅苔厚膩、口中有異味等邪毒內盛表現(xiàn)，張昱教授常選用蒲公英、金銀花、白花蛇舌草、黃芩等清熱解毒以攻其實；若患者表邪未去或風邪擾腎出現(xiàn)畏風惡寒、小便泡沫增多等癥狀，也會配伍黃芪、防風、蟬蛻、紫蘇等益氣扶正、解表祛風，此外取其辛散清揚之性，活血行滯，以通為達。

2.2.4 溫陽化氣 慢性腎衰竭伴腎小管損傷患者常出現(xiàn)腰酸膝冷、四肢畏寒、夜尿清長等陽虛癥狀，中醫(yī)認為此乃久病腎陽衰微、機體失于溫煦、濕邪阻滯所致。濕本為陰邪，性緩滯黏膩，易損傷陽氣，因此對兼有水濕浸淫、泛溢肌膚者，也需溫煦腎陽，化氣行水以利濕排濁。張昱教授臨床常用淫羊藿、巴戟天、菟絲子溫補腎陽，配伍澤瀉、車前子通利小便；肺主通調水道，輸布散津，對于肺氣不利的患者多加用桔梗、杏仁等宣提肺氣，一方面意在行提壺揭蓋之功；另一方面兼可調節(jié)氣機，寓升于降，加強降濁之力。

3 用藥特色

3.1 善用炭藥，取其吸附作用

慢性腎衰竭患者因腎氣日衰，過濾功能減退，體內有毒物質無法代謝出去而堆積，擾亂身體正常功能。藥用炭片經實驗證明可采用其巨大的體表面積，有效地從胃腸道中吸附肌酐、尿酸等有毒物質，經腸道排出體外，從而降低體內肌酐、尿酸積存量，減少毒性物質對身體的損害[21-22]。張昱教授臨床也常使用炭類藥物如側柏炭、黃芩炭、地榆炭等，研究發(fā)現(xiàn)[23]中藥炒炭過程中生成的炭素能促進機體凝血以止血，還具有吸附毒素、抗炎收斂作用，這里取其吸附毒物之性，以進一步提高臨床療效，延緩疾病進展。

3.2 注重解毒療法，給邪以出路

張昱教授經常強調“毒邪”在慢性腎衰竭疾病進展中的重要作用，前期脾腎虛損，氣化無權，陰精不化，五液失司，化生濕濁毒邪；后期久病正衰，溺毒入血，出現(xiàn)少尿或無尿、惡心嘔吐、大便不通等癥狀?！澳缍救胙睘榍宕瘟荚凇吨赜啅V溫熱論》中首次提出，其表現(xiàn)正對應西醫(yī)的尿毒癥期。張昱教授臨床常用解毒法主要包括清熱利濕、清熱通腑兩種，常用清熱利濕藥物如薏苡仁、竹茹、淡竹葉等；常用的清熱通腑藥物如虎杖、酒大黃等。兩者聯(lián)合使血中毒邪從二便排出，以達到解毒目的。因此腸道的傳導是濁毒排泄的重要途徑，西醫(yī)腸腎軸理論也證明了腸道是慢性腎臟病治療的重要靶點[24]。

4 典型醫(yī)案舉例

患者，女，82 歲，2018 年12 月11 日初診。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高伴尿蛋白陽性2 年。2016 年體檢時查血肌酐90 μmol/L，尿蛋白陽性，未予重視。近2 年間斷復查血肌酐逐漸升高，最高達372 μmol/L。2 個月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，伴有雙下肢水腫，就診于北京大學第一醫(yī)院，查24 h 尿蛋白1.48 g，白蛋白35.5 g/L，血肌酐373.6 μmol/L，遂行腎穿示：符合局灶增生性IgA 腎?。∕1E1S0T2C1）伴亞急性腎小管間質腎病。西醫(yī)予降壓、利尿、降尿酸、糾正貧血等對癥治療。昨日復查血肌酐392 μmol/L，24 h 尿蛋白0.665 g。既往高血壓病史40 余年。刻下：乏力，少氣懶言，下肢水腫，納眠可，小便泡沫較多，大便可，舌暗苔白膩，脈沉。血壓：137/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：IgA 腎病，慢性腎功能不全失代償期；中醫(yī)診斷：慢性腎衰；治療以補脾益腎、化痰祛瘀為法。方藥以加味大補元煎加減，具體如下：黨參30 g、生地黃10 g、熟地黃10 g、酒萸肉10 g、山藥10 g、鹽杜仲10 g、枸杞子10 g、生黃芪20 g、當歸10 g、赤芍10 g、生牡蠣30 g、紫蘇葉10 g、蜜紫菀30 g、黃芩10 g、瓜蔞皮30 g、生薏苡仁30 g、淡竹葉10 g。共28 付，水煎服，日1 劑。

二診（2019 年1 月8 日）：水腫較前減輕，腰酸痛，眼睛干澀，口苦口黏，納少，小便泡沫較多，大便正常。舌暗紅，苔白厚膩，脈沉細。復查血尿素氮48.44 mg/dl，血肌酐246 μmol/L，24 h 尿蛋白1.162 g。中藥：上方加雞內金15 g、炒麥芽10 g、炒谷芽10 g、竹茹10 g、蒲公英10 g，共28 付，煎服法同前。

三診（2019 年2 月5 日）：食欲較前好轉，腰酸痛，乏力，水腫，頭暈，眠差，小便無泡沫，大便正常。舌暗紅，苔黃膩，脈沉細。復查血尿素氮44.24 mg/dl，血肌酐200 μmol/L，24 h 尿蛋白0.75 g。中藥：首方去紫菀、黃芩、瓜蔞皮、淡竹葉，加桃仁10 g、紅花10 g，共30 付，煎服法同前。

四診（2019 年4 月23 日）：自訴耳鳴，口干口苦，大便干。舌暗，苔黃厚膩，脈沉。中藥：上方加丹參30 g、土茯苓30 g、白茅根30 g、火麻仁30 g。共30 付，煎服法同前。

五診（2019 年8 月17 日）：復查血肌酐124 μmol/L，24 h尿蛋白0.323 g。隨診至今，血肌酐一直保持在120 μmol/L 左右，病情穩(wěn)定，未再復發(fā)。

按語：此患者年老體弱，病久失治，毒邪內伏，耗傷正氣，以致氣血兩虧，脾腎兩虛。毒邪損傷腎絡，迫血妄行，故出現(xiàn)肉眼血尿；脾虛津液運化失司，腎虛氣化不利，水液代謝失調，故出現(xiàn)雙下肢水腫；乏力、少氣懶言均是脾氣不足的表現(xiàn)；脾為生痰之源，痰濁郁久，與毒邪互結，造成血脈瘀滯；舌暗苔膩脈沉均是痰瘀互結的表現(xiàn)；患者食欲和大便正常，說明胃氣未損，正氣尚存，此階段正是積極治療的關鍵時期。張昱教授根據(jù)該病脾腎兩虛的主要病機，以加味大補元煎為基礎方，重在固本培元，溫補脾腎。方用黨參、生地黃、熟地黃、酒萸肉、山藥、鹽杜仲、枸杞健脾補氣，益腎填精；生黃芪、當歸、赤芍意在益氣扶正，活血養(yǎng)血，正所謂“血為氣之母，氣為血之帥”，氣血通達，病安從來；紫蘇葉、蜜紫菀、黃芩、瓜蔞皮、生薏苡仁、淡竹葉解表祛濕，清熱利尿，使?jié)駶嵊尚”愣?；方中加用生牡蠣，是采用其收斂固澀之性，防止精微物質下泄。二診時考慮患者脾胃運化不足，濕熱內蘊，故加用雞內金、炒谷麥芽健運脾胃，蒲公英、竹茹清利濕熱。三診患者脾胃功能較前好轉，但仍有脾腎兩虛、濕濁瘀阻表現(xiàn)，故在加味大補元煎基礎上加用桃仁、紅花，增強活血化瘀之力，生薏苡仁清熱祛濕。四診時患者有口干口苦、大便干等表現(xiàn)，故加用白茅根、丹參、土茯苓清利濕熱，火麻仁潤腸通便予以對癥治療?？v觀病史，此患者雖病情較重，但所幸治療及時，在其造成不可逆損傷之前，力挽狂瀾。目前普遍認為若腎穿結果出現(xiàn)硬化瘢痕，多代表其損傷已不可逆，因此臨床上應抓緊治療黃金期，早發(fā)現(xiàn)早干預，謹守病機，隨證治之。

5 小結

慢性腎衰竭作為威脅人類健康的主要疾病之一，患病率逐年升高[25-27]。而且疾病早期，很多癥狀尚未顯現(xiàn)，容易被忽視，錯過治療黃金期，因此治療形勢十分被動。張昱教授認為中醫(yī)藥治療在早期干預保護腎臟，延緩其進入終末期方面有其優(yōu)勢，而且使用安全，副作用小，臨床收效頗豐。