趙嘉梅，王希浩

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

王希浩是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2017年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作近40載，學(xué)識淵博，醫(yī)術(shù)精湛，擅長婦科疑難雜病的診治，對沖任不固類月經(jīng)病如月經(jīng)先期、經(jīng)間期出血、崩漏等有著獨(dú)到的見解，治療經(jīng)驗(yàn)豐富。王師認(rèn)為沖任不固類月經(jīng)病以肝腎陰血虧損為本，陽熱為標(biāo)，總病機(jī)為肝腎開合失常、陰陽轉(zhuǎn)化不利，據(jù)此提出“肝腎開合”理論，以闡釋沖任不固類月經(jīng)病的因、機(jī)、證、治規(guī)律。

1 “肝腎開合”理論

沖為血海，調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血，對胞宮起溫煦、化生作用，具有通、疏、瀉功能；任脈主司精、血、津、液，使臟腑化生陰液，濡養(yǎng)胞宮，具有藏、蓄、固功能。兩者相互轉(zhuǎn)化、資生，陰陽協(xié)調(diào)，共同維持胞宮藏瀉有度的生理功能。沖任損傷則不能固攝經(jīng)血，出現(xiàn)月經(jīng)先期、崩漏、經(jīng)間期出血等病癥。王師深入分析探討肝腎與月經(jīng)之間緊密的生理病理關(guān)系，提出肝腎開合理論作為治療沖任不固類月經(jīng)病的新思路。肝主疏泄、主開，腎主封藏、主合，肝腎一開一合，開合有度，在排卵期、月經(jīng)期陰陽兩次轉(zhuǎn)化中，使陰陽協(xié)調(diào)，沖任血海溢止有時，胞宮藏瀉有度，是調(diào)節(jié)月經(jīng)的關(guān)鍵。王師認(rèn)為：此類疾病為肝腎開合功能失常使月經(jīng)周期中陰陽轉(zhuǎn)化失常、血海蓄溢失調(diào)、沖任損傷而致，并以肝腎陰血虧損為本、陽熱為標(biāo)為主要病機(jī)。在卵泡期，肝的疏泄功能太過而腎的封藏不及，即“開”大于“合”，則陰精虧損，陽氣亢盛，陰精未充而提前轉(zhuǎn)陽，使卵泡期縮短；或在黃體期，陽氣亢盛提前轉(zhuǎn)陰，導(dǎo)致黃體期縮短，出現(xiàn)月經(jīng)先期；肝腎開合紊亂，則陰陽轉(zhuǎn)化紊亂，出現(xiàn)崩漏；肝腎開合不利則在經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動之時導(dǎo)致陰陽轉(zhuǎn)化不利，出現(xiàn)經(jīng)間期出血。因此，在沖任不固類月經(jīng)病的治療中，高度重視肝腎兩臟的協(xié)調(diào)作用，使之開合有度，相互協(xié)調(diào)，則子宮藏瀉互用，陰陽平衡，月經(jīng)來潮規(guī)律。

2 肝腎與月經(jīng)的生理、病理關(guān)系

2.1 月經(jīng)的產(chǎn)生與肝腎密切相關(guān)

《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I為先天之本，天癸為腎中所藏促進(jìn)生長、發(fā)育和生殖的物質(zhì)。腎氣盛，天癸充，為任通沖盛、月經(jīng)產(chǎn)生的先決條件。腎藏精，為月經(jīng)的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。故腎為沖任、月經(jīng)之根。沖為血海，女子以血為用，血?dú)w于肝，故又有“女子以肝為先天”之說。肝與月經(jīng)的關(guān)系可歸結(jié)為3個方面。①肝藏血，調(diào)節(jié)全身血量，包括下注胞宮之經(jīng)血；②腎藏精，精血互化，肝腎同源，為月經(jīng)的重要組成部分；③肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，使全身氣血通暢并能夠按時下注胞宮而為月經(jīng)。故肝腎為月經(jīng)生成的必要基礎(chǔ)。

2.2 肝腎在月經(jīng)的調(diào)節(jié)中起重要作用

月經(jīng)的周期性(陰陽變化)調(diào)節(jié)以腎為中心，以陰陽消長變化為主線，肝腎的協(xié)調(diào)作用尤為重要。在月經(jīng)周期陰陽變化中，腎主封藏，主合，使陰精充盛，卵子成熟；肝主疏泄，主開，通過其調(diào)暢氣機(jī)疏通氣血作用在排卵期使陰盛轉(zhuǎn)陽，卵子規(guī)律排出；在月經(jīng)期使陽盛轉(zhuǎn)陰，經(jīng)血滿溢來潮。肝腎兩臟一開一合，相互協(xié)調(diào)，共同維持月經(jīng)的陰陽平衡和周期規(guī)律。

2.3 肝腎功能失常則引起月經(jīng)生成及調(diào)節(jié)的病理變化

在月經(jīng)生成機(jī)制上，肝腎虧虛則精血虧損，化源不足，生成匱乏；肝藏血調(diào)節(jié)血量功能失常，則氣血不能充盈胞宮；肝氣郁結(jié)，疏泄無力，則氣血瘀滯，不能下注胞宮。就月經(jīng)的調(diào)節(jié)而言，肝腎開合功能失常導(dǎo)致月經(jīng)周期中陰陽轉(zhuǎn)化失常是引起月經(jīng)失調(diào)的重要病機(jī)。

3 運(yùn)用“肝腎開合”理論治療沖任不固類月經(jīng)病

月經(jīng)先期、崩漏、經(jīng)間期出血等沖任不固類月經(jīng)病是婦科臨床多發(fā)、常見的疑難疾病。王師在治療此類疾病時，以調(diào)節(jié)肝腎的開合功能為中心，以滋陰清熱、柔肝清肝、固攝沖任為治則。常用地黃、山藥、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，配以續(xù)斷以陰中求陽，調(diào)補(bǔ)腎中陰陽；以白芍、川楝子疏肝柔肝，調(diào)肝之疏泄；炒黃柏入腎，既滋補(bǔ)腎中陰水，又清腎中虛火；旱蓮草滋陰止血；地榆炭涼血止血；荊芥炒炭為風(fēng)藥妙用，善引血?dú)w經(jīng)；炒白術(shù)健脾益氣；雞內(nèi)金既健脾又防諸藥滋膩。加減：兼見血瘀時，加三七粉、茜草炭活血止血，使血止而不留瘀；兼見濕熱時，加蒲公英、敗醬草清熱利濕；兼肝氣偏亢、肝陽偏旺時，加柴胡、鉤藤疏肝平肝；對于腎氣衰耗或腎精不充者，則根據(jù)不同年齡有所偏重地補(bǔ)腎、健脾、疏肝。

在運(yùn)用“肝腎開合”理論指導(dǎo)沖任不固類月經(jīng)病的治療中，王師還有一些自身體會。①注重病證結(jié)合?！案文I開合”理論主要適用于功能性子宮出血，對異常子宮出血首先要中西醫(yī)結(jié)合明確診斷，尤其對于子宮內(nèi)膜增厚者，要結(jié)合超聲檢查、宮腔鏡檢查、診刮病理等排查器質(zhì)性病變，并對異常者結(jié)合西醫(yī)治療。②注意月經(jīng)周期“陰陽消長轉(zhuǎn)化”規(guī)律。在經(jīng)后期，重在滋補(bǔ)肝腎陰血，疏肝、平肝、柔肝，防止提前轉(zhuǎn)陽；排卵后在治療上注意固攝沖任，防止提前轉(zhuǎn)陰。③治療崩漏時將傳統(tǒng)塞流、澄源、固本的止崩3法，合為止崩、澄源并用，在此理論指導(dǎo)下調(diào)節(jié)肝腎開合功能，血止后重在澄源，輔以止血。此外，針對肝腎開合不利所致的經(jīng)間期出血，常在活血止血的同時注意清熱解毒；沖任不固類疾病多伴見不孕，治療仍以調(diào)經(jīng)為先，使經(jīng)調(diào)則自孕。

4 病案舉例

患者，女，29歲，2018年10月20日初診。主訴：月經(jīng)提前7～8 d多年，未避孕未孕1年余。自訴外院彩超、輸卵管造影及宮腔鏡檢查均未見明顯異常。男方精液常規(guī)正常。3個月前外院性激素檢查示：促卵泡激素(FSH)12.43 mmol/L，黃體生成素(LH)4.38 mmol/L，抗苗勒氏管激素(AMH)0.567 mmol/L，建議行輔助生殖。平素月經(jīng)提前，周期20～21 d，經(jīng)期4～5 d，量偏少，少量血塊，無痛經(jīng)，有腰酸，經(jīng)前乳房脹滿。平素心煩、口干口苦、食用辛辣食物容易上火，帶下量正常，飲食不規(guī)律，食后易腹脹，睡眠、二便正常；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：①不孕癥；②異常子宮出血；③早發(fā)性卵巢功能不全。中醫(yī)診斷：①不孕；②月經(jīng)先期，證屬肝旺腎虛、沖任不固。治宜疏肝補(bǔ)腎，清熱固沖。囑治療期間避孕。處方：炒黃柏15 g，生地黃20 g，生山藥30 g，山萸肉15 g，續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，生白芍15 g，柴胡9 g，旱蓮草20 g，女貞子15 g，荊芥炭15 g，炒白術(shù)20 g，雞內(nèi)金9 g。7劑，1 d 1劑，水煎400 mL，月經(jīng)干凈后開始用藥，早晚飯后1 h溫服。二診：服藥后無明顯不適，舌脈同前。繼續(xù)初診處方12劑，疏肝補(bǔ)腎、清熱固沖。經(jīng)期停藥。三診：訴服藥后無不適，本月月經(jīng)來潮，周期26 d，經(jīng)期5 d，經(jīng)量較前稍增多，有血塊，腰酸減輕。上方加大清熱固沖力度，加地榆炭30 g，旱蓮草改用30 g。7劑。四診：服藥后無明顯不適，心煩、口干口苦、腹脹均減輕，繼服上方6劑。五診：訴服藥后無不適，本月月經(jīng)來潮，周期27 d，經(jīng)期5 d，經(jīng)量中等，腰酸明顯減輕。繼續(xù)上方加減，本月試孕。處方：炒黃柏15 g，生地黃8 g，熟地黃8 g，生山藥30 g，山萸肉15 g，續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，生白芍15 g，柴胡9 g，旱蓮草20 g，女貞子15 g，荊芥炭15 g，炒白術(shù)20 g，雞內(nèi)金9 g，紫蘇梗15 g。15劑。六診：訴月經(jīng)第26天陰道極少量出血，囑停藥觀察。七診：停經(jīng)33 d，自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，查血絨毛膜促性腺激素(HCG)2 008 IU/L。給予地屈孕酮及補(bǔ)腎健脾安胎中藥保胎治療。后來患者足月順產(chǎn)1名健康女嬰。

按 此案臨床療效的關(guān)鍵是緊緊圍繞月經(jīng)先期是“肝腎開合失常，陰陽轉(zhuǎn)化紊亂”的理論，抓住肝腎陰血虧損為本、陽熱為標(biāo)的病機(jī)。方中山萸肉、山藥、菟絲子、續(xù)斷滋補(bǔ)肝腎；柴胡、白芍疏肝柔肝；黃柏、生地黃既滋補(bǔ)腎中陰水，又清腎中虛火；旱蓮草、女貞子滋陰涼血固沖；荊芥炭引血?dú)w經(jīng)；炒白術(shù)、雞內(nèi)金健脾，又防諸藥滋膩。一方面滋補(bǔ)肝腎之陰，清陰虛之熱；一方面疏肝柔肝，固攝沖任，使肝腎功能協(xié)調(diào)，月經(jīng)陰陽轉(zhuǎn)化平衡，則經(jīng)調(diào)易孕。

5 小 結(jié)

王希浩主任醫(yī)師在長期臨床工作中，靈活運(yùn)用“肝腎開合”理論治療沖任不固類月經(jīng)病,對功能性子宮出血的治療療效顯著，無西醫(yī)激素周期治療的復(fù)發(fā)率高、妊娠率低的弊端。補(bǔ)腎疏肝、清熱固沖、調(diào)理陰陽之法，不但使月經(jīng)恢復(fù)正常，還改善了卵巢功能，提高了受孕率，更好地體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念。