馬 歡，王 潔，劉俊宏，李應東，劉 凱

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020 )

劉國安主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫(yī)50載，對慢性萎縮性胃炎辨證論治具有獨特見解。慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG) 是以胃黏膜固有腺體萎縮為病理特點的消化系統(tǒng)常見疾病[1]，其臨床主要表現(xiàn)為非特異性消化不良，如上腹部疼痛不適、脹滿、噯氣、反酸、食欲缺乏、乏力懶言等。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)學“胃脘痛”“痞滿”“胃痞”范疇。西醫(yī)治療CAG多采用根除幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)、減少膽汁反流、增加胃動力、加強黏膜營養(yǎng)與保護等，臨床效果不理想。筆者有幸侍奉劉師左右,現(xiàn)將劉師治療CAG經驗介紹如下。

1 臨證施治特點

1.1 病因病機

西醫(yī)學[2]認為：CAG發(fā)病原因多樣， 機制尚不明確。劉師認為：CAG發(fā)病率逐年遞增并趨向年輕化，其原因主要有二：一是現(xiàn)代人，尤其是年輕人，飲食不節(jié)，過食生冷、辛辣刺激；二是現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力較大，多情志不遂。嗜食生冷、辛辣傷及脾之陰陽，脾胃陰陽失和則出現(xiàn)寒熱錯雜之痞證，陽虛甚，則陰盛，寒從中生，脾胃虛寒；情志不遂，肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，肝胃不和。脾胃病為慢性病，病久則氣滯血絡，血瘀胃絡，氣滯血瘀。而CAG的治療應抓住辨證這一要點，做到精準辨證，重點辨寒熱、虛實。在靈活運用經方半夏瀉心湯的基礎上，根據(jù)患者的臨床癥狀，辨其病機，妙用時方，效如桴鼓。

1.2 選方用藥規(guī)律

1.2.1 基礎方方解

基礎方：半夏10 g，黃芩10 g，黃連10 g，干姜10 g，黨參25 g，甘草5 g，大棗4枚。該方出自《傷寒論》，具有和中降逆、消痞散結之效。研究[3-4]表明：半夏瀉心湯加減方臨床療效和病理療效顯著。方中半夏化痰和胃，降逆消痞，能抑制胃液分泌和胃蛋白酶活性，降低胃液總酸度和游離酸度，對黏膜損傷有保護和促進修復作用[5]。干姜辛溫，溫中散寒，消痞散結，具有保護胃黏膜、抗?jié)?、促進胃排空以及保肝利膽的作用[6]。黃芩、黃連苦寒降瀉，有清熱和胃，除滿之效，黃芩及黃連的主要成分小檗堿具有很好的抗Hp感染的作用[7]。黨參、甘草、大棗甘溫調補，可補脾胃之虛，復脾胃氣機之升降。研究[8]表明：黨參中的免疫活性成分可能通過調控腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)-10、IL-6等靶點，T細胞受體信號通路，核苷酸寡聚化結構域(NOD)樣受體信號通路等多個途徑發(fā)揮增強機體免疫功能的作用。甘草次酸對胃癌細胞具有一定的抑制、清除作用[9]。大棗對細胞免疫、體液免疫和自然殺傷細胞活性有較強的促進作用，并有增強免疫力功能的作用[10]。諸藥合用，切合本病的中西醫(yī)病機。

1.2.2 加減用藥特點

劉師認為：本病虛實夾雜、寒熱錯雜，治療需顧及其兼證，合理加減用藥，方能取得事半功倍之效。

伴有胃冷痛者，為感受外寒及肝氣犯胃所致，故合用良附丸以溫胃行氣疏肝，祛寒止痛。良附丸方中高良姜味辛性熱，歸脾、胃經，長于溫胃散寒止痛；香附味辛微苦微甘， 性平，歸肝、脾、三焦經，長于疏肝解郁，理氣調中。若寒凝較重，則高良姜9 g，香附6 g；若氣滯較重，則高良姜6 g，香附9 g。孫希良等[11]研究發(fā)現(xiàn)：寒冷刺激造成胃黏膜損傷，導致?lián)p傷性指標內皮素(ET)-1明顯升高，而良附丸可以使這一指標降低，對胃黏膜具有一定的保護作用。

伴有胃脘及腹部脹滿較重者，為各種致病因素脾胃運化失司，清陽不升，濁陰不降，故加木香、砂仁以行氣調中，醒脾和胃。木香，味辛、苦，性溫，歸脾、胃、大腸、三焦經，辛散、苦降、溫通、苦香而燥，可升可降，通理三焦，行脾胃之氣滯，且健脾消食；砂仁性味同木香，但不苦，歸脾、胃經，為醒脾和胃之良藥。兩味藥合用，醒脾健脾，調暢三焦氣機，使脾氣健運，恢復升清降濁之功用?，F(xiàn)代研究認為：木香對胃排空及腸推進均有促進作用， 在促胃動力作用方面呈劑量依賴關系[12]；而砂仁可通過促進體內P物質(substance P,SP)及胃動素(motilin,MTL)的分泌釋放，促進胃腸動力，加速胃術后患者胃腸功能恢復。

伴有反酸者，多為肝氣不疏，郁而化熱，肝氣上逆犯胃， 胃失和降所致，故合用左金丸以清肝瀉火、降逆止嘔。山萸肉味辛、苦，性熱，歸肝、脾、胃、腎經，有散寒止痛、降逆止嘔之效；黃連味苦，性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，有直瀉胃火之效。兩者相伍，既能疏肝經之氣郁，又能瀉火而不留涼遏之弊端。若患者體質偏寒，黃連酌情減量，加烏賊骨30 g，制酸效果亦佳。研究[14]表明：左金丸的主要成分總生物堿有抑制胃液、胃酸、胃泌素分泌和抗?jié)冏饔?，且總生物堿較單味藥生物堿作用更強。亦有研究[15]表明：用海螵蛸中提取的多糖鹽洗組分 (CBP-s)預處理小鼠，用無水乙醇灌胃處理，胃內容物pH值顯著升高， 提示海螵蛸多糖具有提高胃酸的pH值的作用。

伴有脅肋脹滿疼痛者，為肝氣郁滯，乘脾犯胃，脾胃升降運動失常，脾胃納運失職所致，故合用四逆散以疏肝理脾、緩急止痛。方中柴胡為君藥，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出；白芍為臣藥，斂陰養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊；枳實為佐藥，理氣解郁，與白芍相伍，則氣血和；甘草為使，調和諸藥，益脾和中。韓新等[16]基于最優(yōu)尺度分析四逆散發(fā)現(xiàn)，其現(xiàn)代臨床運用上多圍繞病機為肝失疏泄、肝氣郁結而引發(fā)一系列癥狀的治療。若大便不干，方中枳實可換為枳殼，枳殼具有破氣寬中、除脹消痞之效。

伴舌質紫暗和(或)有瘀點瘀斑，舌下靜脈曲張者，為肝氣郁滯不暢，血液運行障礙所致，故合用丹參飲以行氣活血祛瘀。方中丹參活血祛瘀；檀香、砂仁溫中行氣，氣行則血行；可伍三七散瘀止血。研究[17]表明：丹參飲能提高氣滯血瘀模型紅細胞變形能力、降低纖維蛋白原(FIB)含量、延長活化部分凝血活酶時間(APTT)、降低血漿膽固醇(CHO)含量，以及降低血液黏度，且其作用優(yōu)于補陽還五湯、少腹逐瘀湯；三七活血的有效成分為三七皂苷(PNS)，能顯著改善急性血瘀模型動物血流動力學及微循環(huán)，延長凝血酶原時間和凝血酶凝結時間以達活血之效[18-19]。

伴脘腹痛而喜溫喜按者，為過食生冷，脾胃陽氣虛衰，陰寒內盛所致，故合用小建中湯或理中湯以溫中祛寒；偏于陰虛出現(xiàn)熱象者，重用小建中湯；偏于寒象重者，重用溫陽藥之理中湯。研究[20]表明：對脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎患者在進行常規(guī)治療的基礎上使用小建中湯進行治療可獲得良好的療效，能明顯減輕其炎癥反應。而理中湯加減治療慢性胃炎脾胃虛寒證，有效地改善了患者的臨床癥狀，效果優(yōu)于西醫(yī)治療，且不良反應少[21]。

2 病案舉例

例1 患者，女，58歲，2019年6月24日初診。主訴：上腹部脹滿不適間斷發(fā)作半年余?，F(xiàn)癥見：上腹部脹滿不適，偶有胃痛，惡心，打嗝，口干，口苦，平素怕食涼，怕風，怕冷，腰痛，疲倦，納呆，睡眠可，小便調，大便 1～2次/d，不成形；舌質淡胖，有齒痕，舌苔后部黃膩，脈緩無力。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿，證屬寒熱錯雜，脾胃虛寒。治宜平調寒熱、溫中健脾。給予中藥湯劑，處方：半夏10 g，黃連5 g，黃芩5 g，干姜15 g，陳皮10 g，黨參30 g，炒白術15 g，茯苓20 g，木香10 g，砂仁10 g，焦神曲15 g，麥芽30 g，甘草片5 g。7劑，1 d 1劑，水煎分2次溫服。2診：仍胃痛，肩背脹，腹脹，怕冷，治宜疏肝健脾、溫胃散寒。守方去黃芩，黃連減量為2.5 g，炒白術加量為20 g，加香附15 g、高良姜15 g、柴胡10 g、白芍15 g、枳殼20 g、山萸肉10 g。繼服7劑后，諸癥緩解。守方繼服 7 劑善后，病情無復發(fā)。

按 本案患者乃寒熱錯雜，故見上腹部脹滿不適，偶胃痛，口干，口苦；脾胃虛寒故平素怕食涼，怕風，怕冷，腰痛，疲倦，納呆；舌質淡胖，有齒痕，苔厚黃膩，脈緩無力屬寒熱錯雜、脾胃虛寒。因此，治宜平調寒熱、溫中健脾。初診后患者上腹部脹滿改善，復診治宜疏肝健脾、溫胃散寒，諸癥緩解，守方以防復發(fā)。患者脾胃虛寒，故將基礎方中苦寒降瀉之黃芩、黃連量減半；白術、茯苓健脾滲濕；木香、砂仁行氣調中，醒脾和胃；焦神曲、麥芽行氣消食，健脾開胃。

例 2 患者，女，54 歲，2019年 8月19日初診。主訴：反復胃脹、反酸1個月余?，F(xiàn)病史：胃脘部脹滿、灼熱，反酸，噯氣，脅肋脹滿，不思飲食，平素易怒，可食涼，怕熱，汗多，小便調，大便 1 ～ 2 次/d，不成形；舌質淡、體胖有齒痕，舌苔后部薄黃，脈弦細滑。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿，證屬寒熱錯雜、肝胃不和。治宜平調寒熱、疏肝和胃。給予中藥湯劑，處方：半夏10 g，黃連10 g，黃芩10 g，干姜5 g，黨參25 g，山萸肉5 g，烏賊骨30 g，瓦楞子30 g，柴胡10 g，白芍20 g，枳殼20 g，木香10 g，砂仁10 g，雞內金15 g，甘草片5 g。7劑，1 d 1 劑，水煎，分2次溫服。2診：仍胃脹，夜間尤甚，脈弦滑，治以平調寒熱為主，兼以燥濕。守方去烏賊骨，黃芩減量為5 g，加陳皮10 g、茯苓15 g、白術15 g、柏子仁15 g、炒棗仁15 g。繼服7劑后，諸癥緩解。守方繼服 7 劑，諸癥悉除。

按 本案患者乃寒熱錯雜，故見胃脘部脹滿、灼熱，反酸；肝胃不和故噯氣，脅肋脹滿，不思飲食；舌質淡、體胖有齒痕，苔后薄黃，脈弦細滑屬寒熱錯雜、肝胃不和。因此，治宜平調寒熱、疏肝和胃。初診后患者反酸改善，復診仍以平調寒熱為主，兼以燥濕，諸癥緩解，守方以鞏固療效?；颊吒挝覆缓?，故在半夏瀉心湯的基礎上加柴胡、白芍疏肝，柔肝；加木香、砂仁行氣調中，醒脾和胃；加烏賊骨、瓦楞子以制酸；加枳殼、雞內金行滯消脹，健胃消食；加少許山萸肉以平補陰陽。

例 3 患者，女，21歲，2019 年 9 月 4日初診。主訴：反復脘腹部脹滿半個月余?，F(xiàn)病史：餐后胃脘及腹部脹滿，偶胃痛，不思飲食，疲乏，多夢，平素怕食涼，經期小腹脹痛不適，經血量少，色暗有塊，小便調，大便干，3～5 d 1次；舌質淡暗，有齒痕，苔薄黃，脈弦細稍滑。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿，證屬寒熱錯雜、氣滯血瘀。治宜平調寒熱、活血化瘀。給予中藥湯劑，處方：半夏10 g，黃連5 g，黃芩5 g，黨參25 g，柴胡10 g，白芍20 g，當歸15 g，枳實20 g，香附15 g，高良姜15 g，延胡索15 g，炒麥芽20 g，雞內金15 g，焦神曲15 g，炒棗仁25 g，三七粉5 g，甘草片5 g。1 d 1 劑，水煎，分2次溫服。服藥7劑后，諸癥緩解。守方繼服 7 劑，諸癥悉除。

按 本案患者乃寒熱錯雜，故見脘腹部脹滿，偶胃痛；氣滯血瘀故經期小腹脹痛不適，經血量少，色暗有塊，不思飲食，疲乏，多夢；舌質淡暗，有齒痕，苔薄黃，脈弦細稍滑屬寒熱錯雜、氣滯血瘀。因此，治宜平調寒熱、活血化瘀，臨床效果顯著。患者氣滯血瘀，且平素怕食涼，故將基礎方中苦寒降瀉之黃芩、黃連用量減半；柴胡疏肝解郁，加長于疏肝行氣止痛之香附，同時與當歸、白芍同用使肝郁得以條達，血充而肝柔；加辛熱之高良姜以溫胃止痛；延胡索、三七粉活血行氣，化瘀止痛；炒麥芽、雞內金、焦神曲健脾消食；炒棗仁養(yǎng)心陰、益肝血而寧心安神；半夏降逆止嘔，消痞散結；黨參健脾益氣。

3 小 結

對慢性萎縮性胃炎的治療，劉師強調精準辨證，把握其病機以寒熱錯雜為主，兼顧脾胃虛寒、肝胃不和、氣滯血瘀等因素，治以平調寒熱為主，輔以溫中健脾、疏肝和胃、活血化瘀為法，在靈活運用經方半夏瀉心湯的基礎上，妙用時方，患者癥狀緩解快，病情復發(fā)率低，臨床療效滿意。