孫興華，宋歡歡

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心功能科，河南 鄭州 450000)

高血壓以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)，是導致心腦血管疾病的重要危險因素，常與其他心血管危險因素共存，可損傷重要臟器如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官功能的衰竭[1]。高血壓屬中醫(yī)學“眩暈”“頭痛”“中風”等范疇[2]，系心、肝、腎功能失調，氣、火、痰、瘀、虛相互為病。其中痰瘀阻絡為主要病理基礎，貫穿于高血壓的始終。雖然西醫(yī)對高血壓的治療已有長足進展，但依然存在諸多不足，如：降壓效果雖顯著但停藥后血壓回升快，血壓得到控制但臨床癥狀不能完全緩解，降壓藥均有一定的不良反應和禁忌證等。中醫(yī)藥治療高血壓雖然不能消除原發(fā)病因，但長期合理使用能緩降血壓，消除癥狀，糾正西藥降壓藥的毒副作用，提高生命質量，同時能明顯減少腦卒中、心力衰竭、腎功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率?，F(xiàn)將高血壓的中醫(yī)藥診療思路陳述如下。

1 治療之本，辨證要精

中醫(yī)學的精髓在于辨證論治，故精于辨證論治是治療高血壓的前提和基礎[3]。高血壓可分為以下6種證型。①肝火上炎型：頭目脹痛，眩暈，面紅目赤，急躁易怒，耳鳴，耳聾，口苦咽干，尿赤便結，舌紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。當予龍膽瀉肝湯加苦丁茶、夏枯草治之。②陰虛陽亢型：頭痛眩暈，雙目干澀，耳鳴，心煩，頭重足輕，腰膝酸軟，心悸少寐，咽干舌燥或五心煩熱，舌紅苔少，脈細數(shù)。偏于陽亢者，天麻鉤藤飲為宜；重于陰虛者，杞菊地黃丸、耳聾左慈丸為佳。③痰熱內擾型：頭重而脹痛，眩暈或昏蒙，耳鳴，胸悶泛惡，多痰，納呆腹脹，心煩不寐，口黏口苦，小便短赤，便秘或不暢，舌紅，苔膩而黃或黃白相間，脈弦滑或數(shù)。方以黃連溫膽湯加味。④陰陽兩虛型：頭目眩暈，健忘，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，精神疲倦，夜尿頻數(shù)，舌淡，苔凈，脈細弱或沉細弦。酌情選用右歸丸、地黃飲子。⑤沖任失調型：頭面烘熱，汗出，頭痛頭暈，煩躁不寧，咽干口燥，足冷膝軟，或有水腫，或女性月經(jīng)紊亂，脈弦細或細數(shù)?？蛇x二仙湯加白芍、玄參、龍骨、牡蠣等。⑥肝風內動型：眩暈甚、如坐車船，泛泛欲吐，步態(tài)不穩(wěn)，肢體麻木或震顫或偏側肢體無力，脈弦而數(shù)或浮滑、重按無力，舌紅或嫩紅，苔薄黃。或肢麻肉，視物模糊，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。實證者給以羚羊鉤藤湯，虛證者可選鎮(zhèn)肝熄風湯、大定風珠湯治療[4]。此型屬高血壓之急癥和亞急癥，在血壓急劇升高的同時易并發(fā)高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、子癇、急性腎小球腎炎、膠原血管病所致腎危象、嗜鉻細胞瘤危象及圍手術期嚴重高血壓等。中醫(yī)學認為：若肝用過強，升動無制，化火生風，形成陽亢之候，是為實風；若水不涵木，肝腎陰虛，陰不制陽，變生虛風。內風，無論虛實，極易夾引氣血痰濁上逆，擾亂神明，或橫竄脈絡，發(fā)為中風。此時，無論虛風、實風，必須盡快平息以防形成卒中危象。必要時中西醫(yī)并舉，優(yōu)劣互補。以上僅為本病證型之“綱”，臨床上還有繁雜兼證之“目”，治療上當抓“綱”為主，同時兼顧“目”，方能收效顯著。

2 臨床論治，注意分期

高血壓在不同的發(fā)病階段常以某種證型多見，故注重臨床分期可有益于規(guī)律用藥。一般而言，早期病變主要在肝，多見肝郁化火、肝火上炎或肝陽上亢之證，調理臟腑主要責于肝。屬實證者以清降之方多用，如龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲等。中期病涉肝腎，常以陰虧為多。此期治當肝腎兼顧，滋潛并施，常用鎮(zhèn)肝熄風湯、滋水清肝飲。后期陰損及陽，終致陰陽兩虛[5]，治以補益為要，用以六味地黃丸、金匱腎氣丸、濟生腎氣丸。然治無常法，證變藥易，循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之則，做到審證求因，有的放矢。

3 病證互參，標本兼治

辨病是疾病整個過程變化規(guī)律的認識和概括，辨證是對疾病某一階段的病因、病位、病性、病勢等方面的辨析和歸納。運用病證結合的思維模式可以更好地發(fā)揮中西醫(yī)診療優(yōu)勢。高血壓雖以血壓增高為其共性，但病理病機有多種。容量依賴性高血壓，在辨證論治基礎上，側重于利水滲濕，酌加具有降壓利水作用的羅布麻葉、夏枯草、防己等。對此尚需進一步剖析：若是高鈉飲食所致，在控制鈉的攝入量的同時，合用胃苓湯；若是自身代謝低下而致水、鈉滯于體內，可取逍遙散合參苓白術散治之；若是血流動力學異常，因高黏血癥影響腎小球濾過功能而致水潴留體內，以血府逐瘀湯加澤蘭、地龍、水蛭為宜；若是交感神經(jīng)興奮性高血壓，治療宜側重心肝，以平肝潛陽、寧心安神之天麻鉤藤飲、朱砂安神丸并用，并輔以心理疏導；若是代謝綜合征患者，以痰瘀互結證型常見，治宜越鞠丸和血府逐瘀湯；對于口服避孕藥、麻黃堿、腎上腺糖皮質激素、非甾體抗炎藥、中藥甘草等所致高血壓，當停用上述藥物，病即不藥而愈。

中醫(yī)學認為：高血壓屬本虛標實之證，肝腎陰虛為本，痰瘀互結為標，風、火、痰、瘀作為病程發(fā)展的病理產物，貫穿于始終，可出現(xiàn)于疾病的各個階段。若因情志刺激而肝失疏泄，氣郁化火，為標實之證，宜以清肝瀉火為法，予龍膽瀉肝湯加減?；鹱苽?，肝陰耗傷，累及于腎，以致肝腎陰虛，虛風內動，則陰虛為本，內風為標，當以滋陰息風為主；偏于內風者，以鎮(zhèn)肝熄風湯加減；陰虛較重者，擇大定風珠湯出入。若飲食不節(jié)，脾失健運，聚濕生痰者，痰濁為標，宜選平胃二陳湯治療，并清淡飲食；若平素脾胃虛弱，健運不及，不能化水谷精微為氣血，反釀為痰濁，治宜健脾益氣為主，方選香砂六君子湯以杜絕生痰之源。血瘀為患，可由多種原因而致。若氣滯血瘀者，宜予血府逐瘀湯；氣虛血瘀者，宜予補陽還五湯；寒凝血瘀者，宜予當歸四逆湯；痰瘀互結者，宜予半夏白術天麻湯合丹參飲加減。辨證無誤，思路清晰，藥中肯綮，方可收效滿意。

4 精準用藥，取利棄弊

中藥藥理學的研究給臨床醫(yī)生精準選藥提供了極大的便利。例如：天麻所含的降壓成分為天麻素和天麻多糖。天麻素能增強中央動脈順應性，使主動脈、大動脈等血管彈性增加，增強血管對血壓的緩沖能力，從而發(fā)揮一定的降壓作用[6]；天麻多糖對高血壓模型大鼠有良好的降壓作用，作用機制與促進內源性舒血管物質的生成和抑制內源性縮血管物質釋放，恢復兩者的拮抗效應的平衡有關[7]?；谔炻榈乃幚韺W研究成果，對以眩暈為主要癥狀的高血壓患者，選用天麻既可降壓又可止暈。再如：高血壓患者往往頭痛多見，常有微循環(huán)障礙。川芎所含的川芎嗪能抑制血栓形成，延長凝血時間；能分解血漿纖維蛋白原，降低全血黏度，改善血流動力學；對血管平滑肌有舒張、解痙的作用，且擴張血管作用有部位特異性，不具備典型鈣拮抗劑的特點(其機制可能與對受體介導的鈣釋放有一定的選擇抑制作用有關)[8]，從而起到降壓作用?；诖?，對血瘀明顯且以頭痛為主要癥狀的高血壓患者給予川芎可一舉三得。又如：鉤藤的降壓成分主要為鉤藤堿和異鉤藤堿，其中以異鉤藤堿的降壓作用最強，可降低外周阻力，阻滯交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)，抑制神經(jīng)遞質的釋放等[9]。因此，高血壓患者見內風竄動者用之頗佳。地龍的多種制劑均具有確切的降壓作用，給麻醉犬靜脈注射地龍熱浸液、乙醇浸出液，給正常大鼠或腎性高血壓大鼠灌服地龍?zhí)崛∫海^察到其緩慢而持久的降壓作用。給自發(fā)性高血壓大鼠喂食含地龍的飼料，可降低血壓，還可排鈉利尿，降低甘油三酯水平。降壓機制與降低血管緊張素Ⅱ、減少血管緊張素1型受體表達有關。此外，地龍具有明顯的抑制血小板聚集、抗凝、降低血液黏度、抑制血栓形成、溶解血栓作用，可激活纖溶酶原，使纖維蛋白溶解，延長凝血時間[10]249-251?；诖?，對高血壓合并高黏滯綜合征的疾病如糖尿病、冠心病、腦梗死等選用地龍尤佳。

此外，枳實、枳殼、青皮、西紅花、白鮮皮、麻黃、甘草等藥有升壓效應，即使高血壓患者有上述中藥的適應證也應棄而不用，另擇他藥；青木香、廣防己雖有較好的降壓作用，但由于含有馬兜鈴酸，有腎毒性，當禁用。

5 一藥多用，兼顧他病

高血壓常與糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征等并存。在臨床選藥時，盡可能擇取一藥多用可兼顧他病者。如葛根所含的葛根素具有一定的降壓作用，降壓機制可能是阻斷β受體效應；可抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，影響血漿兒茶酚胺類代謝，改善血管反應性。葛根素灌胃給藥可對四氧嘧啶誘發(fā)的小鼠高血糖有抑制作用，并改善糖耐量；注射給藥可明顯降低血清膽固醇；葛根口服液可顯著對抗大鼠飲酒所致的血清載脂蛋白A1的降低、甘油三酯的升高[10]51-52。杜仲提取物及煎劑對動物有持久的降壓作用。杜仲能抑制羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶和膽固醇?；D移酶活性，阻止肝中脂肪酸和膽固醇的合成，提高載脂蛋白A1水平，通過過氧化物酶體增殖物激活受體信號通路調節(jié)脂肪酸的氧化，尤其是β氧化，促進載脂蛋白B分泌，增強溶酶體活性，從而達到降脂目的；還可抑制α-葡萄糖苷酶和淀粉酶的活性，抑制碳水化合物的分解，提高血漿中胰島素水平，增強胰島B細胞活性，改善胰島素抵抗等，多靶點發(fā)揮降糖水平[11]。給犬和貓靜脈注射羅布麻葉煎劑，其血壓明顯下降；給腎性高血壓大鼠口服或腹腔注射羅布麻浸膏，呈現(xiàn)明顯而持久的降壓作用；羅布麻茶呈劑量依賴性抑制高脂血癥實驗動物中總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的降低，有調節(jié)血脂代謝、防止動脈粥樣硬化形成的作用[12]。蒲黃具有擴張血管、改善微循環(huán)的作用。給麻醉犬股動脈注射蒲黃醇提取物可使其外周血管阻力下降，股動脈血流量增加；蒲黃煎劑、醇提取物等靜脈注射可使麻醉兔、貓、犬血壓下降，心率減慢；具有良好的降低TC、升高HDL-C、降低血小板黏附和聚集的作用；此外，對血管內皮細胞有保護作用[13]。

綜上可知，對高血壓合并糖尿病、高脂血癥者，在不悖辨證的基礎上可酌選葛根、杜仲等；對高血壓合并高脂血癥者，可適入羅布麻葉、蒲黃等。如此，以多病兼顧，節(jié)省藥源。

6 中西結合，相得益彰

西藥控制血壓的即時效應優(yōu)于中藥，但服藥期間會出現(xiàn)一定的副作用，如血管緊張素轉換酶抑制劑的干咳，鈣離子拮抗劑的頭痛、踝部水腫、齒齦增生，利尿劑的電解質紊亂，β受體阻滯劑的氣道張力增加等。若并用中藥可減輕或消除上述不良反應的發(fā)生，如：干咳時，加用止嗽散等；水腫時，并入五苓散加益母草、川牛膝；氣道張力增加時，合用地龍、蟬蛻等。中西藥合用，可補偏救弊，相得益彰[14]。

7 未病先防，防患未然

高血壓有可控和不可控兩種致病因素。不可控因素主要有遺傳因素和年齡變化等；可控因素有飲食、煙酒攝入、精神狀態(tài)、體質量、藥物等。日常生活中，飲食宜以清淡、低鹽為主，注意多食芹菜、洋蔥、香蕉、山楂等含鉀降脂之品；做到恬淡虛無、精神內守，使情和志達、營衛(wèi)通利，高血壓的發(fā)病率將會大幅度降低[15]。