楊道德

（南寧市第四人民醫(yī)院兒科，廣西 南寧 530012）

傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種急性單核-巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、周圍血液?jiǎn)魏思?xì)胞顯著增多、異常淋巴細(xì)胞比例高于10%、嗜異性凝集試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性、血清抗EB 病毒抗體陽(yáng)性等。此病患者的病程多呈自限性，多數(shù)患者的預(yù)后良好，少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜血細(xì)胞綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前臨床上對(duì)此病患者主要是進(jìn)行抗病毒等對(duì)癥治療。對(duì)于重癥患者（例如存在咽喉嚴(yán)重病變或水腫、有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜等并發(fā)癥的患者），可短療程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)減輕其癥狀，必要時(shí)可為其使用免疫球蛋白來(lái)改善癥狀。本文對(duì)我院收治的1 例傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒的診治過(guò)程進(jìn)行回顧，旨在為臨床醫(yī)生診治傳染性單核細(xì)胞增多癥提供參考依據(jù)。

1 病例資料

患兒陳某某，男性，8 歲零10 個(gè)月，因“雙側(cè)耳后區(qū)腫痛，伴發(fā)熱3 天”于2019 年4 月5 日到我院就診。主述：3 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)耳后區(qū)腫痛，腫痛區(qū)進(jìn)行性增大，拒按，伴發(fā)熱，以高熱為主，體溫可達(dá)39.7℃，無(wú)畏寒、頭痛，無(wú)咳嗽、氣促、喘息，無(wú)嘔吐、抽搐、譫妄，無(wú)腹痛、腹瀉，耳后區(qū)及頸部腫痛逐漸加重，存在呼吸加快的情況，且伴有喉鳴音。病后先到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，予退熱對(duì)癥處理，后于2019 年4 月4 日到省級(jí)兒童醫(yī)院門診求治，檢查發(fā)現(xiàn)尿淀粉酶偏高，當(dāng)時(shí)考慮其病情為“急性腮腺炎、淋巴結(jié)炎、扁桃體炎”，門診予阿莫西林克拉維酸鉀、氫化可的松等靜脈輸液治療，予布地奈德霧化吸入治療?；純喊l(fā)熱暫緩解，耳后區(qū)腫痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，伴有喉鳴、喘息。后到我院急診科就診，予頭孢他啶、地塞米松、炎琥寧等靜脈輸液治療。2019 年4 月5 日擬診“腮腺炎、扁桃體炎、淋巴結(jié)炎”收入兒科。病后患兒神清，精神可，飲食欠佳。既往史：有“鼻腔狹窄”病史，平素有張口呼吸的習(xí)慣，院外就診曾建議手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)未予處理。按時(shí)預(yù)防接種。查體：T 37.3℃，P 85 次/min，R 28 次/min，BP 105/65 mmHg，體重21 kg。發(fā)育正常，神清，問(wèn)答切題，查體合作。咽峽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅲ°腫大，表面未見(jiàn)膿點(diǎn)。雙側(cè)頜下、耳后、頸部及雙側(cè)腹股溝可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約5 cm×5 cm，表面無(wú)紅腫，質(zhì)硬，活動(dòng)欠佳。兩肺呼吸音粗，未聞及啰音。心律齊，未聞及雜音。輔助檢查：1）某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（2019-04-03）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.23×109/L、血紅蛋白135 g/L、中性粒細(xì)胞百分比48.8%、淋巴細(xì)胞百分比36.8%。2）某省級(jí)兒童醫(yī)院（2019-04-04）。尿淀粉酶381 U/L，血淀粉酶42 U/L。彩色B 超：（1）雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；（2）雙側(cè)腮腺內(nèi)實(shí)質(zhì)低回聲團(tuán)（考慮為增大的淋巴結(jié)）。3）我院入院檢查（2019-04-05）。血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.68×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.86×1012/L、血紅蛋白134 g/L、血小板計(jì)數(shù)218×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.85×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)12.71×109/L、中性粒細(xì)胞百分比36.2%、淋巴細(xì)胞百分比58.6%、超敏C 反應(yīng)蛋白＞5 mg/L、C 反應(yīng)蛋白23.80 mg/L。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶91 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶191 U/L。胸片：兩肺紋理增粗，右下肺野有少許磨玻璃樣影，考慮存在右下肺感染。初步診斷：1）流行性腮腺炎；2）急性扁桃體炎；3）急性淋巴結(jié)炎；4）支氣管肺炎；5）肝功能異常。予抗感染、霧化抗炎、護(hù)肝等治療，癥狀無(wú)緩解。4 月6 日患兒出現(xiàn)呼吸困難、喉鳴，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下SPO296%，考慮有梗阻性呼吸困難，予布地奈德霧化吸入減輕呼吸道局部組織炎癥。4 月8 日復(fù)查：1）血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.71×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.53×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)11.52×109/L、中性粒細(xì)胞百分比34.9%、淋巴細(xì)胞百分比61.6%、超敏C 反應(yīng)蛋白＞5 mg/L、C 反應(yīng)蛋白23.70 mg/L。2）白細(xì)胞手工分類：異型淋巴細(xì)胞25%。3）修正診斷：（1）傳染性單核細(xì)胞增多癥；（2）氣道梗阻？；（3）支氣管肺炎；（4）肝功能異常。立即將患兒轉(zhuǎn)ICU 密切監(jiān)護(hù)，予更昔洛韋靜脈輸注、干擾素a2b、布地奈德霧化吸入、地塞米松靜脈輸注等治療?；純喊Y狀無(wú)緩解，存在呼吸困難進(jìn)行性加重、血氧飽和度下降的情況，考慮氣道梗阻加重，緊急行氣管切開(kāi)手術(shù)。期間患兒出現(xiàn)心跳驟停，立即予心肺復(fù)蘇術(shù)、腎上腺素強(qiáng)心處理?；純夯謴?fù)自主心跳后，予呼吸機(jī)輔助呼吸，予糾正酸中毒、抗心律失常、血管活性藥維持血壓等治療。經(jīng)治療后患兒生命體征較前改善，但呈睜眼昏迷狀態(tài)，仍有反復(fù)發(fā)熱，并出現(xiàn)氣促、呼吸困難、口唇紫紺，繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助呼吸，予甲強(qiáng)龍緩解氣道炎癥、地西泮鎮(zhèn)靜及阿曲庫(kù)銨松馳呼吸肌。4 月11 日再次出現(xiàn)心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死亡診斷：1）傳染性單核細(xì)胞增多癥；2）氣道梗阻；3）呼吸衰竭；4）支氣管肺炎；5）肝功能異常。

2 討論

傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種急性單核- 巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病。此病主要是由EB 病毒感染所致。此病患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其病情易被漏診、誤診。有報(bào)道稱[1],傳染性單核細(xì)胞增多癥患者可于發(fā)熱數(shù)天后出現(xiàn)皮疹，其癥狀易與麻疹的癥狀相混淆。麻疹患者一般在出疹后3 ～5天開(kāi)始退熱，麻疹黏膜斑為其特征性表現(xiàn)，可通過(guò)此表現(xiàn)將麻疹與傳染性單核細(xì)胞增多癥相鑒別。本例患兒出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，尤以耳后淋巴結(jié)為甚，其病情易誤診為急性淋巴結(jié)炎和流行性腮腺炎。急性淋巴結(jié)炎患者具有局部紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點(diǎn)，血常規(guī)一般表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高[2]。流行性腮腺炎主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腮腺區(qū)腫大，以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，下頜骨邊緣不清，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，血尿淀粉酶明顯增高。傳染性單核細(xì)胞增多癥患者常合并有明顯的肝臟損害，其病情易被誤診為病毒性肝炎，可通過(guò)進(jìn)行肝炎病毒學(xué)檢查加以鑒別。此病可引起白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，易誤診為急性淋巴細(xì)胞白血病，行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可加以鑒別。

本病例臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大等，頸部淋巴結(jié)腫大和扁桃體腫大尤為明顯，進(jìn)展迅速。該患兒既往有“鼻腔狹窄”病史，可能存在腺樣體肥大、鼻竇炎或畸形等基礎(chǔ)疾病，易造成氣道梗阻，引發(fā)呼吸衰竭。綜上所述，傳染性單核細(xì)胞增多癥患者的臨床表現(xiàn)（包括發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、肝脾大、氣道梗阻等）缺乏特異性，其病情易被誤診、漏診。近年來(lái)，此病的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。作為臨床醫(yī)生，要提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取盡早對(duì)此病患者的病情進(jìn)行規(guī)范的診治，以防止其發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，改善其預(yù)后。